馬麗婭， 胡道予， 李佳麗， 沈亞琪， 李震， 羅彥

腎嗜酸細胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是起源于腎遠曲小管和集合管的良性腫瘤，占原發(fā)腎腫瘤的3%～9%[1]。由于其發(fā)病率不高，缺乏特異的影像學(xué)特征，特別是<4cm的腫瘤，診斷和鑒別較為困難，常誤診為透明細胞腎細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)。本文回顧性分析經(jīng)病理證實的小RO病例，通過定性及定量分析探討其CT影像特點及與小CCRCC的鑒別要點。

材料與方法

1.一般資料

回顧性搜集本院2012年5月-2017年9月經(jīng)手術(shù)及病理證實、術(shù)前行CT三期增強掃描的RO及CCRCC病例，病灶最大徑均≤4 cm。共搜集RO 10例，其中男5例，女5例，年齡33～66歲，平均51歲。9例患者無癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例因患側(cè)間斷腰痛1年體檢發(fā)現(xiàn)。CCRCC 20例，其中男13例，女7例，年齡26～78歲，平均53歲。14例患者無明顯癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，4例因急性或慢性腰痛，2例因血尿就診。

2.檢查設(shè)備與方法

CT掃描采用多排螺旋CT(GE discovery 750、Lightspeed VCT，Philips Briliance 256)。掃描范圍自膈肌平面至腰4椎體水平。增強掃描采用雙筒高壓注射器自肘靜脈注入非離子型碘對比劑，碘普羅胺(370 mg I/mL)1.0～1.5 mL/kg(50～80 mL)，流率2.0～4.0 mL/s。采用團注追蹤技術(shù)，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期掃描延遲時間分別為20～30 s、40～60 s、180～240 s。

兩名放射科醫(yī)師分別閱片，記錄腫瘤部位、邊緣、密度、有無鈣化、囊變、壞死、與正常腎實質(zhì)夾角、中心星狀瘢痕、節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征及假包膜，意見不一致時，共同協(xié)商。

CT圖像處理和定量分析：皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期測量病灶時ROI取明顯強化區(qū)，同側(cè)腎皮質(zhì)測量取強化均勻處，腎盂期測量避開明顯強化的腎盂，各測量三次，取平均值。分別計算皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期病灶/皮質(zhì)CT值比值。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0，對于連續(xù)型變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，先檢驗是否服從正態(tài)分布，如符合則使用t檢驗，不符合則使用秩和檢驗。對于二分類變量使用Fisher精確檢驗。使用MedCalc 12.7將兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異的CT征象以及各種模型組合繪制ROC曲線，并得到相應(yīng)的敏感度和特異度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料

RO及CCRCC患者臨床資料及CT征象見表1。本組病例中RO及CCRCC均為單發(fā)。RO共10例，其中位于右腎上極2例、中部1例、下極2例，左腎中部3例、上極2例。腫瘤軸位最大徑1.5～4.0 cm，平均3.0 cm。CCRCC共20例，其中位于右腎上極4例、中部4例、下極2例，左腎上極4例、中部5例、下極1例。腫瘤軸位最大徑1.5～4.0 cm，平均3.0 cm。

RO及CCRCC的患者年齡、性別及病灶大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 RO及CCRCC患者臨床特征及CT征象

2.CT表現(xiàn)

CT顯示RO病灶邊界清晰，所有病灶均突出于腎輪廓外，1例與正常腎實質(zhì)交界為銳角，其余為鈍角。3例可見中心星狀瘢痕(腫瘤最大徑3.0～3.9 cm)(圖1)，5例可見假包膜，無囊變壞死。5例腫瘤可見節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征(圖2)，該5例腫瘤軸位最大徑2.1～3.1 cm，占本組病例的50%。1例腫瘤皮質(zhì)期呈明顯輪輻狀強化，3例邊緣環(huán)狀強化，1例強化均勻，5例強化不均勻。CCRCC病灶部分邊緣清晰，部分模糊。1例病灶位于腎輪廓內(nèi)(圖3)，其余19例均突出于腎輪廓外，其中12例與正常腎實質(zhì)交界為銳角，7例為鈍角。18例可見囊變/壞死，1例有小點狀鈣化(圖4)。增強掃描2例呈環(huán)狀強化，1例呈局部結(jié)節(jié)狀強化，17例呈不均勻強化，5例腫瘤周圍可見明顯增粗血管影。有1例病灶可見節(jié)段強化，但沒有明確強化反轉(zhuǎn)。

其中兩組間病灶與正常腎實質(zhì)夾角(P=0.008)、病灶的中心星狀瘢痕(P=0.030)及節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征(P=0.002)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，前者敏感度較高(90%)，后兩者特異度較高(均為100%)，三者ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.778、0.650、0.750(表2、圖5)，但三者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。最大徑、是否突出腎輪廓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

將病灶與正常腎實質(zhì)夾角(角度)、中心星狀瘢痕(瘢痕)、節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征(反轉(zhuǎn))進行組合，分別進行模型1(角度+瘢痕+反轉(zhuǎn))、模型2(角度+瘢痕)、模型3(角度+反轉(zhuǎn))、模型4(瘢痕+反轉(zhuǎn))預(yù)測分析，其中模型1和3的敏感度較高(100%)，而模型4特異度較高(100%)，AUC值從高到低依次為模型1(0.930)、3(0.912)、2(0.830)、4(0.800)，四者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2、圖6)。

圖1 女，33歲，RO。a) CT增強掃描皮質(zhì)期示病灶中心無明顯強化星狀瘢痕(箭)； b) CT增強掃描髓質(zhì)期示病灶中心星狀瘢痕仍無明顯強化(箭)； c) CT增強掃描腎盂期示星狀瘢痕與周圍病灶實質(zhì)強化相仿。 圖2 男，42歲，RO。a) CT增強掃描皮質(zhì)期示增強相對強化區(qū)(長箭)及增強相對減弱區(qū)(短箭)，CT值分別為128HU、114HU； b) CT增強掃描髓質(zhì)期示上述節(jié)段強化反轉(zhuǎn)為增強相對減弱區(qū)(長箭)及增強相對強化區(qū)(短箭)，CT值分別為102HU、179HU； c) CT增強掃描腎盂期示上述強化區(qū)強化均減弱，CT值分別為66HU、74HU。

表2 兩組不同CT征象及各種模型的AUC及95%置信區(qū)間

3.CT圖像測量及處理

RO與CCRCC增強掃描各期病灶強化區(qū)及鄰近正常腎皮質(zhì)CT值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。兩組各期病灶/皮質(zhì)CT值比及CT值差值差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表3 兩組病灶不同期相病灶及腎皮質(zhì)的CT值

注：*為秩和檢驗。

表4 兩組間病灶/皮質(zhì)CT值比較

注：*為秩和檢驗。

討 論

圖3 男，47歲，CCRCC。a) CT增強掃描皮質(zhì)期示病灶完全位于右腎中份后部腎實質(zhì)內(nèi)，邊界欠清晰，不均勻強化(箭)； b) CT增強掃描髓質(zhì)期，病灶強化減弱(箭)； c) CT增強掃描腎盂期病灶密度低于周圍腎實質(zhì)，累及腎盂(箭)。 圖4 女，52歲，CCRCC。a) CT增強掃描皮質(zhì)期示病灶位于右腎中份前緣(箭)，突出腎實質(zhì)，邊緣明顯強化，中心可見小點狀致密影； b) CT增強掃髓質(zhì)期，病灶邊緣明顯強化，中心小點狀致密影未見明顯變化(箭)； c) CT增強掃描腎盂期示病灶邊緣強化明顯減低，中心仍可見小點狀致密影(箭)。中心致密影三期測值均>170HU，為小點狀鈣化灶。

RO與CCRCC均好發(fā)于中老年，男性較女性多見[2-3]。RO通常無臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腰部不適，腫物或血尿[2]。近年來，無癥狀CCRCC檢出率逐年升高，占33%～50%[3]。本組病例RO及CCRCC在發(fā)病年齡、性別及臨床癥狀方面均無顯著差異。

RO多起源于腎皮質(zhì)，突出于腎臟輪廓外，單側(cè)多見，多發(fā)率為2%～12%，雙側(cè)發(fā)生率為4%～12%[4]。腫瘤邊界清晰，CT平掃腫瘤呈等/低密度，可見完整假包膜。鈣化、出血及壞死相對少見。鈣化多發(fā)生在星狀瘢痕內(nèi)。增強掃描<4 cm的RO最常見的強化方式為皮髓質(zhì)期不均勻強化，延遲期均勻強化，密度低于正常腎皮質(zhì)[5]。本組10例RO均位于腎皮質(zhì)，突出于腎輪廓外，強化方式與文獻相符。5例可見假包膜。假包膜是由于腫瘤膨脹性生長，推擠鄰近正常腎實質(zhì)所致，包膜多完整。

本研究顯示，中心星狀瘢痕、節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)征以及與正常腎實質(zhì)夾角為鈍角有助于RO與CCRCC的鑒別。

文獻報道，星狀瘢痕是RO的較特征性表現(xiàn)，尤其是較大的腫瘤。瘢痕多為中心性，也可呈偏心性。CT上表現(xiàn)為低密度，增強掃描皮髓質(zhì)期強化不明顯，部分瘢痕可見延遲強化。Eiss等[6]報道，對于>3 cm的RO，55%顯示星狀瘢痕。本組病灶中3例RO顯示星狀瘢痕，最大徑均>3 cm，占本組30%。本組病例中星狀瘢痕增強各期均未見明顯強化。而在CCRCC病灶中并未見到明確星狀瘢痕，因此病灶內(nèi)出現(xiàn)星狀瘢痕則可提示更傾向于診斷為RO。

Kim等[7]報道節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)有助于鑒別<4 cm的RO和CCRCC。節(jié)段性反轉(zhuǎn)強化指CT增強掃描皮、髓質(zhì)期腫瘤內(nèi)呈現(xiàn)兩種強化程度不同的部分，在排泄早期，這兩部分強化程度發(fā)生反轉(zhuǎn)，即皮髓質(zhì)期強化明顯的部分在排泄早期強化減弱，而皮髓質(zhì)期強化不明顯的部分在排泄早期強化明顯。組織病理學(xué)證實皮髓質(zhì)期明顯強化的部分為緊密排列的腫瘤實性結(jié)構(gòu)，強化不明顯的為腫瘤玻璃樣變的間質(zhì)成分。2014年的一篇系統(tǒng)評價總結(jié)認為節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)是RO較特異的影像學(xué)征象，但不同文獻報道的敏感度差別很大，可能與掃描延遲時間差異有關(guān)[8]。本組中5例RO可見節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)，發(fā)生率達50%，而CCRCC中未見明確節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征。

圖5 兩組間不同CT征象的ROC曲線。 圖6 兩組間各種模型的ROC曲線。

本組病例中10例RO病灶邊緣均與腎實質(zhì)呈鈍角，即大部分位于腎實質(zhì)內(nèi)，而CCRCC中有19例病灶邊緣均突出腎輪廓(12例呈銳角)，僅1例完全位于腎實質(zhì)內(nèi)，兩組間病灶與腎實質(zhì)夾角差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在RO和CCRCC鑒別中具有一定價值。

在ROC曲線分析中，各單獨征象(與正常腎實質(zhì)角度成鈍角、具有中心瘢痕及節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征)單獨的AUC值均<0.8，檢驗準(zhǔn)確性并不突出。而進行模型組合后，各模型的AUC值均>0.8，即說明如出現(xiàn)任何2種或3種上述征象，則診斷為RO的準(zhǔn)確性明顯增加，以模型1和模型3檢驗效能最高，可進一步指導(dǎo)臨床工作。其中瘢痕征及反轉(zhuǎn)征在本組研究中特異度均達到了100%，兩者組合的模型4特異度也達到100%，其敏感度(60%)較兩種征象單獨的敏感度(分別為30%、50%)有所提高。RO患者中有2例同時具有三種征象，3例患者同時有鈍角角度及節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征，1例患者僅具有中心瘢痕征，即RO患者中有6/10例(60%)在術(shù)前更傾向于被診斷為RO。而在CCRCC患者中無病例具有中心瘢痕或節(jié)段強化反轉(zhuǎn)征，與正常腎實質(zhì)的夾角12例為銳角，7例為鈍角。

然而需要注意的是，有文獻報道星狀瘢痕、輪輻狀強化或節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)均可見于腎癌，且中心星狀瘢痕有時與腎癌腫瘤中心壞死不易鑒別。部分學(xué)者認為，星狀瘢痕、輪輻狀強化及節(jié)段性強化反轉(zhuǎn)等征象的發(fā)生率在RO與腎癌中并無差異，術(shù)前CT不能準(zhǔn)確鑒別兩者[9-10]。

有文獻顯示，定量測定病灶增強掃描CT值可能有助于RO與CCRCC的鑒別，然而不同學(xué)者得出的結(jié)論并不一致。尚燕寧等[11]顯示RO與CCRCC皮質(zhì)期病灶/皮質(zhì)比值有統(tǒng)計學(xué)差異。張光錕等[12]發(fā)現(xiàn)RO呈快進慢出的強化方式，CCRCC則為快進快出，病灶皮質(zhì)期與髓質(zhì)期CT值差值，CCRCC高于RO。而Young等[13]研究則認為CCRCC皮髓質(zhì)期和排泄期的CT值都高于RO。本研究中RO與CCRCC在術(shù)前CT增強檢查中各CT值及處理差值、比值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。各研究中結(jié)論的差異，可能與腫瘤大小(本文僅選取最大徑≤4 cm的病灶)，各研究增強掃描時相差異有關(guān)。另一方面也提示RO影像學(xué)表現(xiàn)并不特異，術(shù)前CT增強的影像學(xué)表現(xiàn)可能并不能有效區(qū)分RO與CCRCC，此結(jié)論與之前文獻相似[14]。

綜上所述，RO為相對少見的腎臟良性腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點。對于無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的小腎皮質(zhì)腫塊，突出于腎輪廓外、與腎實質(zhì)夾角為鈍角、伴中心瘢痕及節(jié)段強化反轉(zhuǎn)，可提示傾向于RO的診斷。但術(shù)前CT增強檢查并不能完全區(qū)分RO與CCRCC。對于鑒別困難者，可行穿刺活檢或術(shù)中冰凍切片，避免不必要根治性腎切除。