楊勤軍，李澤庚,2,3△，胡 健,張至強(qiáng),汪丹陽,曾時(shí)杰

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230012； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230001； 3. 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所,合肥 230000)

咳嗽是肺系疾病的主癥之一，其發(fā)生與外邪干肺及臟腑功能失調(diào)有關(guān)[1]?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩疲骸拔鍤馑?，肺為咳?！薄端貑枴た日摗诽岢觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽是因延髓咳嗽中樞受刺激而引起，常見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病，如上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、左心衰前期等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療咳嗽往往首先針對(duì)病因治療，但效果不是十分理想。新安醫(yī)家尤重脾胃，深諳張仲景之“顧胃氣”理念，故對(duì)于咳嗽多從脾肺論治，培補(bǔ)脾土則金氣充盈，肺氣宣肅功能恢復(fù)則咳嗽自愈。現(xiàn)從新安醫(yī)家治療咳嗽醫(yī)案入手，運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)相結(jié)合的方法對(duì)新安醫(yī)家咳嗽醫(yī)案進(jìn)行剖析，從頻數(shù)和聚類及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析角度探討新安醫(yī)家治療咳嗽用藥規(guī)律特色。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取醫(yī)案分別來自《石山醫(yī)案》[2]《孫文垣醫(yī)案》[3]《王仲奇醫(yī)案》[4]《馮塘醫(yī)案》[5]《東山別墅醫(yī)案》[6]《臨證指南醫(yī)案》[7]《醫(yī)驗(yàn)錄》[8]《素圃醫(yī)案》[9]《程敬通醫(yī)案》[10]《丹臺(tái)玉案》[11]等，并符合以下條件：歷代新安醫(yī)家以咳嗽為主癥的醫(yī)案，符合咳嗽病證及其診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照國家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》)；中藥湯劑方藥有完整的藥物組成；首診和二診處方；醫(yī)案重復(fù)者只取其一。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析前對(duì)醫(yī)案中的數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，將原始醫(yī)案中的半自然語言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以識(shí)別的規(guī)范化語言。由于中藥藥名描述的多樣性，首先需要對(duì)中藥藥名進(jìn)行規(guī)范。根據(jù)《中藥大辭典》[12]和全國高等中醫(yī)藥院?！笆晃濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[13]確定中藥正名，保證中藥名稱的統(tǒng)一，防止異名同藥。如出現(xiàn)“炙甘草”“潞黨參”之類，將其規(guī)范為“甘草”“黨參”余皆仿此。藥性涉及大寒、寒、微寒、涼、大熱、熱、溫、微溫、平共9類。

藥味涉及苦、微苦、辛、甘、酸、澀、咸、淡共8類，歸經(jīng)涉及肺、大腸、肝、膽、脾、胃、心、小腸、腎、膀胱、心包、三焦共12經(jīng)。應(yīng)用IBM SPSS Modeler 14.2和SPSS 22.0軟件對(duì)治療咳嗽的藥物及其性味歸經(jīng)進(jìn)行頻數(shù)分析和系統(tǒng)聚類及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 office 2016 建立數(shù)據(jù)庫。

1.3.1 頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 在上述基礎(chǔ)上，利用 office 2016 進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)所有用藥記錄算出每味藥的用藥次數(shù)即頻次；每一味藥的用藥次數(shù)除以上述條件下的病例總數(shù)即為該藥的用藥頻率(用藥頻率=頻次/病例數(shù)×100%)。

1.3.2 聚類分析 采用SPSS 22.0 對(duì)使用頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行聚類分析，變量之間的相似性測度選用Pearsoncorrelation相關(guān)系數(shù)。通過系統(tǒng)聚類方法，把相似程度較高的數(shù)據(jù)歸為一類，把相互疏遠(yuǎn)的歸為不同的類，從而尋找出新安醫(yī)家治療咳嗽的臨床組方用藥規(guī)律。

1.3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則 使用IBM SPSS Modeler 18.01對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，關(guān)聯(lián)分析的目的就是要尋找事物之間的聯(lián)系和規(guī)律，發(fā)現(xiàn)它們之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。提取置信度≥0.60的藥物組合，得到新安醫(yī)家治療咳嗽的常用藥對(duì)和藥組，為臨床治療咳嗽的藥物加減和藥對(duì)的使用提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻數(shù)分析

表1顯示，本研究共收集新安醫(yī)家治咳醫(yī)案390例，對(duì)用藥情況進(jìn)行頻數(shù)分析，得出用藥總頻數(shù)為3569次涉及中藥237味。其中使用頻率較高的藥物分別為茯苓、苦杏仁、陳皮、川貝母、薏苡仁、麥冬、北沙參、甘草等，使用頻率高于46次的常用藥物20味共應(yīng)用1759次，占用藥總頻數(shù)的49.3%，其中以止咳平喘藥、健脾利濕藥、滋陰潤燥藥頻率較高。

表1 處方核心藥物構(gòu)成(頻次≥46 次)

2.2 藥性、藥味及歸經(jīng)頻數(shù)分析

表2～4顯示，研究所錄入237味中藥，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)涉及9種藥性8種藥味歸屬12經(jīng)。在藥性方面，其治咳藥物主要集中于寒、溫、平三類，以寒性藥物使用頻數(shù)居多，而大寒性、熱性、大熱性藥物使用頻數(shù)最少；在藥味方面，以甘、苦、辛為主，取辛開苦降之意，以酸、咸、微苦、淡為輔；在歸經(jīng)方面，主要?dú)w于肺、肝、脾、胃經(jīng)。

表2 處方藥物藥性構(gòu)成

表3 處方藥物藥味構(gòu)成

表4 處方藥物歸經(jīng)構(gòu)成

2.3 中醫(yī)證型分布規(guī)律

圖1顯示，結(jié)合全國高等中醫(yī)藥院校“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[14]“咳嗽”篇的研究，咳嗽大致分為痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、風(fēng)寒襲肺證、肺陰耗傷證、肝火犯肺證、風(fēng)燥傷肺證、風(fēng)熱犯肺證，通過390例治咳醫(yī)案中出現(xiàn)的證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出常見證型的頻次。

圖1 新安醫(yī)家治療咳嗽證型頻率分析

圖2 新安醫(yī)家咳嗽醫(yī)案常用藥物聚類分析

2.4 基于藥物性味歸經(jīng)的聚類分析

圖2表4顯示，將使用頻數(shù)在46次及以上的藥物共20味進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，分析共得出藥對(duì)組合5對(duì)，3味藥組合2組，藥物組合體1組，歸納其相應(yīng)功效。聚類樹形圖可以清楚地展示聚類過程中合并及被合并兩項(xiàng)之間的距離以及觀測量或變量加入到一類的聚類水平，可以通過聚類過程仔細(xì)查看哪些觀測量更接近[15]。從圖2可以看出，功效相同或相近的藥物聚為同一類，根據(jù)專業(yè)知識(shí)，當(dāng)聚為8類時(shí)達(dá)到較好的聚類效果，可直觀地看出新安醫(yī)家治療咳嗽的常用配伍組合。

表5 聚類分析結(jié)果

2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以新安醫(yī)家治療咳嗽醫(yī)案中用藥次數(shù)不少于46次的前20 種藥物為分析對(duì)象，將前項(xiàng)最小支持度設(shè)置為10%，規(guī)則的最小置信度設(shè)置為60%，分別進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)及三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析。

2.5.1 藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 表6顯示，二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出新安醫(yī)家治療咳嗽最常用的15個(gè)藥對(duì)，分別為茯苓→白術(shù)、甘草→人參、苦杏仁→紫蘇子、苦杏仁→桑葉、陳皮→白術(shù)、川貝母→黑豆、茯苓→人參、茯苓→黑豆、茯苓→薏苡仁、甘草→白術(shù)、茯苓→陳皮、苦杏仁→紫菀、甘草→當(dāng)歸、茯苓→當(dāng)歸、茯苓→紫菀。

2.5.2 藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 表7顯示，新安醫(yī)家治療咳嗽醫(yī)案中最常用的三項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥物組合是四君子湯加減或滲水利濕藥配伍止咳化痰藥，這樣的組合體現(xiàn)了新安醫(yī)家治療咳嗽時(shí)健脾運(yùn)胃、調(diào)暢肺氣、培土生金的思想。

表6 新安醫(yī)家治療咳嗽藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析

表7 新安醫(yī)家治療咳嗽藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析

3 討論

新安醫(yī)家治療咳嗽對(duì)藥物種類的選擇相對(duì)集中于止咳平喘藥、健脾利濕藥、滋陰潤燥藥，重點(diǎn)突出。根據(jù)上述核心藥物頻數(shù)可知，除調(diào)和藥物甘草以外，茯苓、苦杏仁、陳皮、川貝母、薏苡仁、麥冬、北沙參、紫菀、白芍是新安醫(yī)家治療咳嗽使用頻率最高的前10味藥。從中可得出，新安醫(yī)家治療咳嗽主要治法的用藥思路是健脾養(yǎng)陰、化痰止咳，這與前期證候調(diào)查研究得出的咳嗽390例醫(yī)案中咳嗽核心證型為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱蘊(yùn)肺的結(jié)論相一致。中醫(yī)證候調(diào)查與新安醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)相符的規(guī)律，提示培土生金、止咳化痰在治療咳嗽中的重要地位。

根據(jù)系統(tǒng)聚類結(jié)果，聚一類為人參、白術(shù)配伍，人參補(bǔ)脾益肺，與健脾益氣之白術(shù)配伍補(bǔ)而不滯，白術(shù)既助人參補(bǔ)益脾胃之氣，更以其苦溫之性健運(yùn)脾氣，運(yùn)化水濕，化痰降濁，達(dá)到健脾化痰、益氣清肺止咳之效[16]。正所謂“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣得養(yǎng)，則土自生金”[17]。聚二類為當(dāng)歸、白芍，其效養(yǎng)血斂陰、補(bǔ)血調(diào)血；聚三類為紫菀、款冬花，紫菀偏入血分，宣肺化痰而治久病熱咳勞咳；款冬花偏入氣分，溫肺化痰而治久病寒咳氣喘，前者偏于化痰，后者偏于止咳，二藥合用止咳化痰；聚四類為石斛、黑豆配伍，其健運(yùn)脾胃又補(bǔ)陰養(yǎng)肺；聚五類為桑白皮、紫蘇子、半夏，桑白皮、紫蘇子合用瀉肺潤燥，半夏燥濕化痰，入脾、胃、肺經(jīng)；聚六類為北沙參、桑葉，兩者均入肺經(jīng)，能祛痰止咳、養(yǎng)陰清熱，養(yǎng)陰則肺燥解，祛痰則脾運(yùn)復(fù)；聚七類為麥冬、川貝母、薏苡仁，其為二冬二母湯配伍，清養(yǎng)肺胃、潤燥化痰，佐薏苡仁健脾滲濕；聚八類為陳皮、苦杏仁、茯苓、甘草，取華蓋散之意宣肺解表、祛痰止咳。《神農(nóng)本草經(jīng)》[18]云：“杏核仁，味甘，溫，有毒，治咳逆上氣、雷鳴”，其為治咳嗽之要藥?？嘈尤手惤敌狗螝?，肺氣一降疏泄開通而平喘止咳，喘咳自解，茯苓、甘草取四君子之意。

根據(jù)二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，最常用的藥對(duì)為白術(shù)、茯苓，人參、甘草，苦杏仁、紫蘇子，主要為健脾益氣藥與潤肺止咳藥。新安地區(qū)處于江南，痰濕水氣易滯留脾胃，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，脾之運(yùn)化水液、通調(diào)水道功能下降，不能上濡肺以致肺脾同病。脾胃內(nèi)傷，水液聚而成痰，肺失肅降，氣上逆而咳[19]。故新安醫(yī)家常用治咳之藥屬健脾化痰，以恢復(fù)脾土健運(yùn)升清之職，使中焦升降調(diào)暢有序，又佐以潤肺止咳藥滋養(yǎng)肺陰，止咳化痰，正合汪機(jī)所提倡補(bǔ)脾、清熱、潤肺并行之法。根據(jù)三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，主要藥對(duì)為四君子湯中配伍，參佐茯苓、苦杏仁、紫菀，其苦溫相佐，既去苦味之峻烈又消溫性之陽盛，陰陽相配，再以紫菀潤肺下氣，肺氣一降疏泄開通而平喘止咳，喘咳自解，此為苦溫降氣平喘咳。其用藥配伍大法為健脾益氣、養(yǎng)陰潤燥，顯示培土生金、止咳化痰是新安醫(yī)家治療咳嗽的一種重要治法。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中系統(tǒng)闡釋了咳嗽的治療原則：“若因于風(fēng)者，辛平解之。因于寒者，辛溫散之……若因于濕者，或兼風(fēng)、兼寒、兼熱之不同，大抵以理肺治胃為主。[7]”葉天士之言亦是大部分新安醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn)。新安地區(qū)處于江南，痰濕水氣易滯留脾胃，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，故新安醫(yī)家治療咳嗽多從痰濕論治、從脾論治，以彰“培土生金”之法。脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾升胃降，方能調(diào)暢肺之氣機(jī)，使肺宣發(fā)有常，肅降有序[20]?？人匀站茫饸馓摀p，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道功能失常，影響脾的運(yùn)化水液之功能，子盜母氣出現(xiàn)肺脾氣虛，使久咳難愈[21]。土病不能生金，即是肺病而脾虛無以資肺，肺臟不能復(fù)元時(shí)則用補(bǔ)脾土的藥物治療，其主要思想根源在于汪機(jī)“調(diào)補(bǔ)氣血，固本培元”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。脾胃為后天之本，主氣血運(yùn)行，脾旺則水谷精微得運(yùn)，化水下降，澤及臟腑百脈，周而復(fù)始則正氣充沛，脾氣強(qiáng)健則充養(yǎng)肺金，預(yù)后良好[22]。脾失健運(yùn)，氣血難以化生以濡養(yǎng)肺臟，而肺失其濡養(yǎng)則咳嗽更傷肺陰，久之甚至導(dǎo)致肺痿。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故法從健脾化濕、痰去則肺自寧[23]。

在治療咳嗽時(shí)，健脾行氣的中藥配伍在新安醫(yī)家醫(yī)案中是必不可少的，聚類和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析反映出新安醫(yī)家治療咳嗽時(shí)的各種治法傾向。結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)可以看出，新安醫(yī)家論治咳嗽以脾肺為本，擅長從脾論治，多以甘溫、甘涼、甘潤之味培土生金治其本，止咳平喘、養(yǎng)陰益氣治其標(biāo)，標(biāo)本兼施，陰陽并調(diào)，則咳嗽自愈。