王葉，王鑫坤，葉慧義*

1.解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院放射科，北京 100048； *通訊作者 葉慧義13701100368@163.com

假性淋巴瘤又稱為反應(yīng)性淋巴組織樣增生或結(jié)節(jié)樣淋巴組織樣增生，主要發(fā)生于胃、肺、小腸、眼眶、皮膚、胰腺和胸。肝臟假性淋巴瘤是臨床上比較罕見的一種良性腫瘤。Snover等[1]于1981年首次報道1例原發(fā)于肝臟的假性淋巴瘤。當(dāng)假性淋巴瘤發(fā)生于肝臟時，影像學(xué)難與其他肝臟惡性腫瘤相區(qū)別，而肝臟假性淋巴瘤的影像表現(xiàn)目前國內(nèi)外報道均較少，故本文報道1例肝臟假性淋巴瘤的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻探討其影像表現(xiàn)特點。

1 資料與方法

1.1 肝臟假性淋巴瘤1例臨床資料 患者女，58歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉低回聲結(jié)節(jié)，無腹痛、腹脹。體格檢查：皮膚鞏膜黃染，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐、發(fā)熱。實驗室檢查：血紅蛋白150 g/L，甲胎蛋白測定、癌胚抗原測定、CA125、CA19-9、CA15-3、CA724均無異常，血清4項篩查試驗均為陰性。腹部超聲提示：肝臟右前葉被膜下見一低回聲結(jié)節(jié)，大小1.2 cm×0.9 cm×1.2 cm，邊界清晰，彩色多普勒超聲檢查可見結(jié)節(jié)內(nèi)有血流信號。手術(shù)探查：腹腔無腹水，大網(wǎng)膜、腸系膜根部及盆腔未發(fā)現(xiàn)有明顯轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)，膽囊不大，肝臟無明顯硬化表現(xiàn)，腫瘤位于肝右前葉，大小1 cm×1 cm×1 cm，其余肝臟未觸及明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。探查完畢，行右肝腫瘤切除術(shù)。術(shù)前對患者進行肝臟MRI平掃及增強掃描，術(shù)后對肝臟病變在光學(xué)顯微鏡下進行組織學(xué)形態(tài)觀察，并進行免疫組化染色進一步對其形態(tài)進行分析。

1.2 肝臟假性淋巴瘤的文獻檢索 在Pubmed數(shù)據(jù)庫中以“pseudolymphoma”“reactive lymphoid hyperplasia”為關(guān)鍵詞，在MeSH主題詞“l(fā)iver neoplasm”下檢索到33篇文獻（檢索文獻時間為建庫至2017年6月），在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以“肝反應(yīng)性淋巴增生”和“肝假性淋巴瘤”為關(guān)鍵詞下檢索文獻3篇（檢索文獻時間為建庫至2017年6月），同時查找文獻相關(guān)病例，剔除重復(fù)病例，最后共總結(jié)37例，其中12例有MRI影像報道。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 本例患者術(shù)前MRI診斷：肝右葉占位性病變，小肝細胞癌可能性大（圖1）。文獻共報道肝臟假性淋巴瘤37例，其中男3例，女34例；年齡15～85歲，平均55歲。病變部位均靠近肝表面。文獻中12例具有MRI影像報道，結(jié)合本病例，13例病變均表現(xiàn)為稍長T1、稍長T2信號，8例動態(tài)增強掃描環(huán)形強化為主，5例動脈期輕中度強化、門靜脈期及延遲期廓清。本例擴散加權(quán)成像（DWI）呈明顯高信號，反相位圖像病灶信號未減低。

圖1 肝臟假性淋巴瘤MRI平掃及增強掃描表現(xiàn)。T1WI肝右葉近肝表面處（箭）可見類圓形長T1信號，邊界清楚（A）；T2WI可見病變（箭）呈稍長T2信號影，無明顯肝硬化背景（B）；正相位圖像示病灶呈低信號（箭，C）；反相位圖像病變無明顯信號減低（箭，D）；DWI示病變呈明顯高信號（箭，E）；增強掃描動脈期，病灶（箭）輕度不均勻強化，以環(huán)形強化為主（F）；門靜脈期及延遲期，病變（箭）門靜脈期持續(xù)輕度不均勻強化，延遲期病變內(nèi)部強化幅度減低，周圍持續(xù)環(huán)形強化（G、H）

2.2 病理檢查結(jié)果 肝組織1塊，大小5 cm×3 cm×1.8 cm。切面見灰白色結(jié)節(jié)，大小0.8 cm×0.8 cm×0.8 cm。結(jié)節(jié)切面質(zhì)中，與周圍分界清，周圍肝組織呈灰紅色、質(zhì)軟。病理鏡下檢查見圖2，鏡下可見淋巴濾泡形成，病灶內(nèi)夾雜正常肝組織，多灶性分布。免疫組化檢查：CD3、CD20、CD30均為（+）；D15（-）；Ki-67（+35%）。結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，診斷為肝臟假性淋巴瘤）。

2.3 有MRI影像資料的肝臟假性淋巴瘤MRI影像特點 肝臟假性淋巴瘤在MRI圖像上多表現(xiàn)為稍長T1、稍長T2信號，DWI常呈高信號影，增強掃描動脈期呈輕度至明顯強化，門靜脈期及延遲期強化減低，多表現(xiàn)為環(huán)形強化。見表1。

3 討論

圖2 肝臟假性淋巴瘤組織病理檢查結(jié)果。肝周邊淋巴結(jié)淋巴組織增生，病灶周圍無包膜，呈多灶性分布，其余肝組織無假小葉結(jié)構(gòu)，匯管區(qū)無炎癥細胞浸潤（HE，×40，A）；細胞大小較一致，核呈圓形，細胞無異型，未見明顯核分裂，其中見嗜酸性白細胞浸潤及少數(shù)異型細胞（HE，×200，B）

肝臟假性淋巴瘤目前國內(nèi)僅報道3例[1]，國外報道33例[2]，其發(fā)病機制尚不明確，早期部分研究認為假性淋巴瘤的發(fā)生可能與全身或局部免疫異常有關(guān)[6,12]，也有學(xué)者認為有原發(fā)性膽汁性肝硬化[13]和（或）非酒精性脂肪性肝炎[14]等慢性肝病背景的患者會發(fā)生肝臟假性淋巴瘤。Okada等[15]報道肝臟假性淋巴瘤的男女發(fā)病比為1∶9.7，平均發(fā)病年齡為55歲，高峰年齡為40～75歲，患者一般無特殊臨床表現(xiàn)，常為偶然發(fā)現(xiàn)。

表1 12例既往研究報道的肝臟假性淋巴瘤的MRI特點

既往研究顯示，肝臟假性淋巴瘤病變在T1WI上均表現(xiàn)為低信號，在T2WI上均表現(xiàn)為高或稍高信號，多數(shù)病變增強掃描后有輕度強化，以周邊強化明顯，延遲后周邊持續(xù)強化。病變大小約為2 cm，發(fā)病部位大多接近肝臟表面，病變信號均勻，無出血及壞死、囊變。本例患者與既往報道的病例MRI表現(xiàn)相似，病變位于肝右葉近肝表面處，直徑約1 cm，病變邊界清晰，信號均勻，T2WI上呈稍高信號，T1WI上呈低信號，DWI呈明顯高信號，無出血、壞死，不含脂質(zhì)脂肪成分，增強掃描動脈期不均勻輕度強化，以周圍強化為主，延遲期強化幅度減低，周圍持續(xù)強化，這種強化特點可能與其淋巴組織增生及炎癥細胞浸潤有關(guān)，提示肝臟假性淋巴瘤的血供并不豐富。通過以上對肝假性淋巴瘤的MRI表現(xiàn)分析，其影像表現(xiàn)有一定的特點，但由于其發(fā)病率較低，臨床對其認識不足，術(shù)前很容易誤診，故病理診斷對于肝臟假性淋巴瘤尤為重要，假性淋巴瘤在病理表現(xiàn)上由多克隆的淋巴細胞組成，細胞彌漫分布，大小較一致，核無異型性，有淋巴濾泡形成，中央為生發(fā)中心，另有數(shù)量不等的淋巴細胞、漿細胞和組織細胞。組織中還可見殘留的肝細胞索和小膽管，病變邊界清晰，對周圍肝組織無侵犯。

肝內(nèi)病變的影像鑒別診斷有時困難，尤其是區(qū)分肝臟良惡性病變時，圖像特征經(jīng)常重疊。由于對肝臟假性淋巴瘤的認識不足，術(shù)前大多數(shù)患者被診斷為肝癌或肝臟轉(zhuǎn)移瘤。但通過本例及既往病例分析發(fā)現(xiàn)，肝臟假性淋巴瘤動態(tài)增強有一定的特點，病變動脈期的強化一般無肝細胞癌強化明顯，而且延遲強化程度降低也沒有肝細胞癌降低得明顯，病變主要呈輕度動脈期強化，門靜脈期和延遲期強化輕度降低，邊緣環(huán)形強化明顯。當(dāng)與單發(fā)小的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別時，可以結(jié)合患者臨床情況、有無惡性腫瘤病史，肝內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤一般DWI呈暈環(huán)樣高信號，中心可見壞死，一般以環(huán)形強化為主；而肝內(nèi)假性淋巴瘤是實性結(jié)節(jié)，無出血、壞死，增強早期輕度強化，延遲期環(huán)形強化。對于女性患者，在無乙肝病史、且實驗室相關(guān)檢查（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199）呈陰性，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有類似的結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肝臟假性淋巴瘤的可能。目前外科手術(shù)是肝臟假性淋巴瘤的主要治療手段，由于其術(shù)前診斷困難，故肝臟假性淋巴瘤一般采用手術(shù)切除治療。本例患者手術(shù)切除后效果理想，術(shù)后隨訪至2018年2月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

總之，肝臟假性淋巴瘤以女性多發(fā)，當(dāng)無明顯肝硬化的中年女性肝臟內(nèi)發(fā)現(xiàn)類似的病變時，尤其合并免疫系統(tǒng)疾病時，應(yīng)該考慮肝臟假性淋巴瘤的可能。但由于術(shù)前診斷困難，與肝臟惡性腫瘤難以區(qū)分，因此對于肝臟假性淋巴瘤的最終診斷仍需依靠術(shù)后組織病理學(xué)檢查。