李曉菲，姚苓，韓吉晶，劉爽，高鳳云，吳青青

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026； *通訊作者 吳青青 wuqq2007@163.com

胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指無法達到其應有生長潛力的小于胎齡兒，出生體重低于同胎齡應有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個標準差的新生兒[1]。雙胎人群FGR發(fā)病率高于單胎，雙胎妊娠并發(fā)FGR的診斷有助于改善妊娠期護理，降低圍生期病死率。雙胎妊娠孕婦患子癇前期的風險高，并且易合并早產(chǎn)、胎盤早剝及FGR。既往研究表明，孕婦血壓、子宮動脈血流參數(shù)結(jié)合其他指標可用于預測單胎妊娠孕婦子癇前期、FGR的發(fā)生[2-3]。目前，對雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦的研究多始于妊娠中晚期，或單一孕期、單一項目雙胎并發(fā)癥孕婦與正常雙胎孕婦的比較[4-5]。本研究擬對子癇前期及FGR孕婦血管阻力及子宮動脈血流參數(shù)進行縱向研究，并與正常雙胎孕婦進行比較，探討雙胎并發(fā)癥孕婦血管阻力及子宮動脈血流參數(shù)的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月－2015年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔的雙胎妊娠孕婦100例，于妊娠早中期（孕11～14周）、妊娠中期（孕21～26周）及妊娠晚期（孕28～34周）行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，同時行孕婦超聲心動圖檢查，并測量子宮動脈血流及血壓。根據(jù)是否存在并發(fā)癥分為研究組（雙胎并發(fā)癥組）及對照組（正常雙胎組）。排除34周前早產(chǎn)10例、流產(chǎn)7例、雙胎輸血綜合征3例（其中合并胎死宮內(nèi)1例、合并早產(chǎn)2例）、妊娠期高血壓4例、小于胎齡兒6例，最后納入研究組20例，包括子癇前期15例，一胎或兩胎胎兒生長受限5例，納入標準：①子癇前期：妊娠20周后收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴尿蛋白≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥（+）；②FGR：無法達到其應有生長潛力的小于胎齡兒。孕期常伴有胎兒生長不對稱HC/AC＞95th、羊水過少及血流異常如胎兒腦血流分配異常，即UA PI/MCA PI＞95th。納入同時期正常雙胎妊娠50例。兩組孕婦年齡、檢查孕周、產(chǎn)次、各孕期體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組兩胎兒平均出生孕周及體重較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi HI VISION Ascendus、Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率1～5 MHz，經(jīng)腹部探頭頻率4～8 MHz。采用袖帶式血壓計測量血壓。由參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的超聲醫(yī)師參照美國超聲心動圖學會標準進行檢查，機器自動計算心輸出量（cardiac output，CO）。受檢者休息后測量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），根據(jù)公式（1）、（2）計算平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及總血管阻力（total vascular resistance，TVR），均測量3次，取平均值。參照國際婦產(chǎn)科超聲學會多普勒超聲產(chǎn)科應用指南[6]中孕婦子宮動脈血流評估方法進行檢查，記錄雙側(cè)子宮動脈頻譜是否存在切跡，并測量雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)（pulse index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）及收縮期峰值流速/舒張末期流速（ratio of peaksystolic to end-diastolic blood flow velocities，S/D）。

表1 兩組孕婦一般資料比較（ ±s）

表1 兩組孕婦一般資料比較（ ±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

年齡（歲） 32±4（25～41） 32±4（24～40）產(chǎn)次（次） 1 1.04±1.00（1～2）胎兒出生體重（g） 2423.25±224.17* 2743.95±281.03

1.3 隨訪 待胎兒出生后隨訪孕期及圍生期結(jié)局，包括胎兒出生孕周、出生體重、Apgar評分及妊娠期是否發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期、胎兒生長受限等并發(fā)癥，隨訪由1位未參與研究設計及檢查過程的醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，若方差不齊采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各孕期血壓及TVR比較 兩組各孕期血壓及TVR見表2。對照組TVR隨孕期增長而降低，且均以妊娠早中期變化為著，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.943，P＜0.01）；研究組各孕期TVR差異無統(tǒng)計學意義（F=1.658，P＞0.05），見圖1。兩組間各孕期TVR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組28～34周SBP及21～26周DBP高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組各孕期孕婦血壓、TVR及子宮動脈血流參數(shù)值、舒張早期切跡比較（ ±s）

表2 兩組各孕期孕婦血壓、TVR及子宮動脈血流參數(shù)值、舒張早期切跡比較（ ±s）

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）平均動脈壓（mmHg）TVR（達因×s/cm5）雙側(cè)子宮動脈平均PI雙側(cè)子宮動脈平均RI雙側(cè)子宮動脈平均S/D雙側(cè)子宮動脈舒張早期切跡個數(shù)子宮動脈舒張早期切跡存在率（%）雙側(cè)子宮動脈舒張早期切跡存在率（%）

圖1 研究組及對照組各孕期TVR變化比較

2.2 雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)、舒張早期切跡比較 對照組和研究組各孕期雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)及舒張早期切跡變化見表2。兩組雙側(cè)子宮動脈平均PI、RI、S/D均隨孕期增加而降低，差異有統(tǒng)計學意義（研究組H=33.842、34.455、33.097，對照組H=82.433、83.941、83.727，P＜0.01），見圖2、3；兩組子宮動脈舒張早期切跡個數(shù)（研究組H=16.025，對照組H=11.311）、切跡存在率（研究組χ2=12.514，對照組χ2=9.761）在11～14周至21～26周間顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。研究組11～14周舒張早期切跡存在率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖2 兩組各孕期雙側(cè)子宮動脈平均PI（A）及RI（B）變化。PI：搏動指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

圖3 兩組各孕期雙側(cè)子宮動脈平均S/D變化。S/D：收縮期峰值流速/舒張末期流速

3 討論

孕婦TVR是血流在全身阻力血管中流動受到的總阻力。由于正常單胎妊娠時CO隨孕周增長而MAP變化不明顯，TVR表現(xiàn)為隨孕周不斷降低[7]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，與單胎妊娠相似，正常雙胎妊娠CO亦隨孕周增加，TVR隨孕周降低[8]。雙胎妊娠較單胎妊娠更易患子癇前期、FGR等并發(fā)癥，因此對雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦的血流動力學監(jiān)測更為重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，當單胎妊娠合并子癇前期、FGR時，孕婦心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，表現(xiàn)為CO降低而TVR升高[9-10]。本研究對雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦TVR及血壓進行整個孕期的時間序列研究，并與正常雙胎孕婦進行比較，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦妊娠中晚期血壓較正常雙胎孕婦增高，TVR未隨孕周增加而降低，與邵克美等[11]應用無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦所得結(jié)果相同，提示子癇前期、FGR發(fā)生時，孕婦血管順應性差，呈相對高阻力狀態(tài)，繼而影響胎盤功能，導致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

妊娠期間不僅循環(huán)總血量增加，且分配至子宮-胎盤循環(huán)血量比例增加，子宮動脈阻力隨孕周增加降低[12]。雙胎妊娠時為滿足胎兒需要，胎盤植入面積大，孕婦血流動力學變化更加顯著。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，單胎及雙胎孕婦子宮動脈血流阻力均隨孕周增加而降低，且雙胎妊娠較單胎孕婦各孕期子宮動脈阻力更低[8]，與Rizzo等[5]的研究結(jié)果相同；當單胎孕婦合并子癇前期時，全身小血管痙攣，阻力增加，子宮動脈血流參數(shù)值增高，舒張早期切跡存在率高[13]。本研究對雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦子宮動脈血流進行孕期時間序列研究，并與正常雙胎孕婦進行比較，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)及舒張早期切跡個數(shù)、存在率亦隨孕期增加而降低，但妊娠早中期子宮動脈舒張早期切跡存在率較正常雙胎孕婦高，提示雙胎妊娠并發(fā)癥妊娠早期即可出現(xiàn)子宮動脈阻力增高表現(xiàn)，影響胎兒-胎盤循環(huán)灌注，可作為預測雙胎妊娠并發(fā)癥的候選指標。子宮動脈血流參數(shù)值與孕婦病史、平均動脈壓及血清胎盤生長因子相結(jié)合可在妊娠早期有效預測單胎妊娠孕婦子癇前期的發(fā)生[2-3]，未來可通過大樣本前瞻性應用研究，從候選指標中篩選預測雙胎妊娠并發(fā)癥的有效指標。

本研究對雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦進行血管阻力及子宮動脈血流早、中、晚整個孕期縱向研究，并與正常雙胎孕婦進行橫向比較，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦TVR隨孕周增加未出現(xiàn)適應性降低，妊娠中晚期血壓較正常雙胎孕婦增高，妊娠早中期子宮動脈舒張早期切跡存在率高。盡管本研究已記錄患者絨毛膜性羊膜囊性及子癇前期發(fā)生時間，但由于研究組樣本例數(shù)有限，未比較不同絨毛膜性羊膜囊性、區(qū)分早發(fā)及晚發(fā)型子癇前期時孕婦血管阻力、子宮動脈血流參數(shù)是否不同。未來可通過擴大研究組樣本量，詳細區(qū)分絨毛膜性羊膜囊性及子癇前期類型，對雙胎妊娠并發(fā)癥孕婦血管阻力、子宮動脈血流參數(shù)的變化規(guī)律進一步研究。