陳韻羽，葉嘉穎，曾鳳儀，胡啟依，關(guān)玉寶，潘小環(huán)*

1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東廣州 510180；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東廣州 510120； *通訊作者 潘小環(huán)411941637@qq.com

近年來隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用以及人們對健康體檢的逐漸重視，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）的檢出率持續(xù)升高，其中大多數(shù)為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinomain situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。CT多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）或部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodule，pSN）。AAH表現(xiàn)為pGGN，直徑多＜5 mm，較易診斷[1]；一部分MIA表現(xiàn)為pSN，一部分MIA表現(xiàn)為pGGN，IAC表現(xiàn)pGGN較少，而表現(xiàn)為pGGN的AIS與MIA較常見，因此兩者的鑒別診斷較為困難。

隨著時間的變化，一部分磨玻璃病灶會逐漸增大和（或）密度增高。自從2011年8月國際肺癌研究會、美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會提出了肺腺癌國際多學(xué)科新分類方法[1]以來，表現(xiàn)為pGGN的MIA與AIS病灶的CT鑒別診斷報道較少。國內(nèi)外報道主要圍繞IAC與MIA、AIS兩者的鑒別[2-4]；而僅針對表現(xiàn)為pGGN的AIS及MIA的CT鑒別診斷鮮有報道[5-6]。本研究回顧性分析我院經(jīng)病理證實，且薄層CT表現(xiàn)為pGGN的56例AIS及121例MIA病灶，以期提高臨床及放射診斷醫(yī)師對兩者的診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療及處理方案的選擇提供信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年8月－2016年8月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)薄層CT檢查、手術(shù)病理證實的116例患者共121例MIA病灶（pGGN），其中男37例，女79例；年齡26～74歲，平均（51.60±10.50）歲；78例于常規(guī)體檢或因患其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，7例于肺癌術(shù)后復(fù)查新發(fā)現(xiàn)，31例就診時出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀。同時納入53例患者共56例AIS病灶（pGGN），其中男18例，女35例；年齡19～77歲，平均（53.70±12.00）歲，41例于常規(guī)體檢或因患其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，3例于肺癌術(shù)后復(fù)查新發(fā)現(xiàn)，9例就診時出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促等呼吸道癥狀。所有患者術(shù)前均接受至少1次螺旋CT檢查。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Siemens Somatom Definitions AS+128排及64排多層螺旋CT，檢查前訓(xùn)練患者深吸氣和屏氣動作，在患者深吸氣末屏氣狀態(tài)下進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從肺尖至雙側(cè)肋膈角消失。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為自動毫安秒，矩陣512×512，采集層厚1.0 mm，螺距1.0，常規(guī)采用2.0 mm層厚和標(biāo)準(zhǔn)算法重建，部分病變區(qū)域加做1 mm重建，部分病例采用矢狀位、冠狀位重建顯示病灶的形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.3 CT圖像分析 由2位有5年以上胸部CT診斷經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師對圖像進(jìn)行獨立分析，審閱意見一致后得出結(jié)論。pGGN指在肺窗上為局灶性密度增高影，且整個病灶均不掩蓋支氣管和血管影。病灶的影像描述包括肺內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)量、結(jié)節(jié)的最大直徑（病灶最大層面最大直徑）、邊緣特征（形態(tài)是否規(guī)則、是否有分葉征、毛刺征胸膜牽拉）、瘤肺界面（邊界是否清晰）、鄰近結(jié)構(gòu)改變（是否有胸膜牽拉征）及內(nèi)部特征（結(jié)節(jié)平均CT值、是否有空泡征、空氣支氣管征）。結(jié)節(jié)最大直徑的測量取病灶最大橫截面的最大直徑，由2位醫(yī)師分別測量取平均值；CT值的測量通過選取有代表性的1～3個層面，在避開血管、支氣管、空泡的前提下，感興趣區(qū)（ROI）的面積盡量包括結(jié)節(jié)的全部面積（至少包括結(jié)節(jié)的2/3），且取2位醫(yī)師分別測量3次的平均值。空泡征指病灶內(nèi)＜5 mm的透亮影，單個或多個，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)張扭曲未閉細(xì)支氣管等，部分為腫瘤壞死腔。毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍放射狀、無分支、直而有力的細(xì)線條影，近結(jié)節(jié)端略粗。空氣支氣管征是在病灶內(nèi)含有空氣的支氣管影像。

1.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照肺腺癌新分類的要求，所有標(biāo)本均為手術(shù)切除[1]。AIS是一類局限性?。ā? cm）腺癌。腫瘤細(xì)胞僅沿原有的肺泡結(jié)構(gòu)生長（伏壁樣生長），無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤，可表現(xiàn)為乳頭狀或微小乳頭狀生長模式，而肺泡內(nèi)腫瘤細(xì)胞缺如。MIA是局灶性病變（直徑≤3 cm）。腺癌細(xì)胞以伏壁樣生長為主，且浸潤灶≤0.5 cm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件。MIA與AIS的最大直徑為非正態(tài)分布的連續(xù)變量，經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換后與平均CT值、年齡的差異比較采用成組資料t檢驗。以上如差異有統(tǒng)計學(xué)意義則用受試者工作特性（ROC）曲線進(jìn)一步確定兩者的最佳截斷值；同時計算曲線下面積（AUC）。病灶形態(tài)學(xué)征象用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 表現(xiàn)為pGGN的AIS及MIA患者一般資料比較MIA與AIS患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MIA及AIS均好發(fā)于中老年人，女性較多見，男女比例接近1︰2。見表1。

2.2 表現(xiàn)為pGGN的AIS與MIA最大直徑及平均CT值比較 56例AIS病灶最大直徑3.50～19.00 mm，平均（8.87±3.00）mm；121例MIA病灶最大直徑4.00～30.00 mm，平均（10.19±4.10）mm，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。AIS平均CT值（-612.00±98.50）HU，MIA平均CT值（-567.80±111.70）HU，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 AIS及MIA患者一般資料比較

2.3 表現(xiàn)為pGGN的AIS及MIA的形態(tài)學(xué)特點比較56例AIS病灶與121例MIA病灶在邊界、形態(tài)、空泡征、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征及空氣支氣管征方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 表現(xiàn)為pGGN的AIS及MIA形態(tài)學(xué)特點分析

2.4 最大直徑、平均CT值及兩者聯(lián)合ROC曲線分析 表現(xiàn)為pGGN的AIS與MIA病灶最大直徑上的最佳截斷值為9.25 mm，AUC=0.61，敏感度為47.60%，特異度為72.80%；兩者平均CT值的最佳截斷值為-565.50 HU，AUC=0.62，敏感度為51.80%，特異度為71.60%；兩者聯(lián)合ROC曲線AUC=0.67，敏感度為51.80%，特異度為84.00%。見圖1。

3 討論

圖1 表現(xiàn)為pGGN的AIS與MIA最大直徑、CT值、兩者聯(lián)合ROC曲線分析

本研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為pGGN的AIS與MIA患者發(fā)病年齡及性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均多發(fā)生于中老年女性，女性發(fā)病率約為男性的2倍，與Mao等[7]的研究結(jié)果一致。表現(xiàn)為pGGN的AIS及MIA最大直徑ROC曲線的最佳截斷值為9.25 mm。當(dāng)最大直徑＜9.25 mm時，病灶為AIS的可能性大；當(dāng)最大徑＞9.25 mm時，病灶為MIA的可能性大。AUC值為0.61，敏感度為47.60%，特異度為72.80%，可見診斷效能稍偏低。本研究中兩者最大直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與范艷芬等[8]、何慧等[9]的研究結(jié)果一致。MIA為微浸潤病變，其中表現(xiàn)為pGGN的MIA生長速度相對較慢，處于MIA的早期階段，因此在與AIS大小鑒別方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但鑒別效能較低。一旦病變在CT上出現(xiàn)實性成分，則基本可以診斷為MIA，病灶生長速度會加快，此時MIA可能與AIS的最大直徑存在顯著差異。

組織病理學(xué)顯示AIS和MIA病灶均由II型肺泡上皮細(xì)胞或Clara細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來，多沿肺泡壁及呼吸性細(xì)支氣管伏壁樣生長，逐漸向周圍組織浸潤；若無周圍浸潤和肺泡塌陷，或僅有肺泡壁增厚、肺泡腔內(nèi)少量黏液和脫落的腫瘤細(xì)胞時，則CT圖像上表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)。但隨著其病理分級的進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞局部多層堆積或伴有浸潤、肺泡壁萎陷及刺激纖維成分增生時，其病變大小逐漸增大，密度逐漸增高，其CT表現(xiàn)從局限性的純磨玻璃密度影逐漸發(fā)展為部分實性，表現(xiàn)為部分實性結(jié)節(jié)（pSN）[10-11]。本研究中表現(xiàn)為pGGN的MIA病灶密度高于AIS，兩者平均密度（CT值）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明隨著病理分級的進(jìn)展，其病變密度逐漸增高，CT表現(xiàn)從局限性的純磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸發(fā)展為部分實性結(jié)節(jié)這一過程的可靠性。楊海等[12]的研究結(jié)果也證實了這一結(jié)論。本研究CT值的ROC曲線示兩者最佳截斷值為-565.50 HU。即當(dāng)CT值＜-565.50 HU時，病灶為AIS的可能性大；當(dāng)CT值＞-565.50 HU時，病灶為MIA的可能性大。因此，通過觀察肺GGN密度的變化有利于判斷病理類型及其惡性程度。AIS與MIA的最大直徑及CT值的聯(lián)合ROC曲線的AUC值為0.67，敏感度為51.80%，特異度為84.00%，進(jìn)一步證明兩者的鑒別存在一定困難，但仍可鑒別。本研究獲得2個診斷截斷值可用于兩者的鑒別診斷。

表現(xiàn)為pGGN的AIS病灶較小，邊界多清晰，形態(tài)均規(guī)則，以類圓形或圓形多見，與文獻(xiàn)[6]報道的結(jié)果相似。表現(xiàn)為pGGN的AIS及MIA病灶的邊緣分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征及病灶內(nèi)空泡征的出現(xiàn)率較低，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？諝庵夤苷髟诒憩F(xiàn)為pGGN的AIS及MIA中出現(xiàn)的幾率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，但在表現(xiàn)為pGGN的MIA出現(xiàn)幾率有稍高的趨勢。

目前對于pGGN的處理，臨床多根據(jù)Fleischner學(xué)會指南進(jìn)行隨訪或處理[13]。磨玻璃密度病灶增大或?qū)嵭猿煞值某霈F(xiàn)、增加是病變可能進(jìn)展為侵襲性疾病的征象，臨床可作為手術(shù)指征。AIS為浸潤前病變，MIA為微浸潤病變，兩者所處的病理及影像表現(xiàn)階段不同，充分了解其所處的不同階段，有助于為臨床提供更為準(zhǔn)確的信息及處理依據(jù)。

本文為回顧性研究，納入病例會存在選擇偏倚。在結(jié)節(jié)的最大直徑及CT值的測量上，盡管取2位醫(yī)師各測量3次的平均值，人工手動測量依然存在一定的測量誤差。本研究病例均為純磨玻璃結(jié)節(jié)，對表現(xiàn)為部分實性結(jié)節(jié)的AIS及MIA未進(jìn)行分析比較，今后可在擴(kuò)充樣本量的前提下，對所有AIS及MIA進(jìn)行鑒別診斷。

總之，最大直徑和平均CT值對表現(xiàn)為pGGN的AIS與MIA病灶鑒別具有一定價值。MIA的平均最大直徑及密度均高于AIS。病灶形態(tài)、邊界、分葉征、空泡征、毛刺征、胸膜牽拉征及空氣支氣管征等方面對兩者的鑒別無顯著意義。

志謝：感謝廣州醫(yī)科大學(xué)彭土康、張曉瑤、陳曉丹、丁志廣、李嘉敏等對本研究提供的支持與幫助。