董燁，吳湖炳，王全師，周文蘭，王麗娟，傅麗蘭

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院PET中心，廣東廣州 510515； *通訊作者 王全師 wqslph@vip.tom.com

2015年WHO將肺硬化性血管瘤更名為硬化性肺細(xì)胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）[1]，本病臨床上多無任何癥狀，肺內(nèi)病灶常于胸片檢查行PET/CT檢查鑒別良惡性，或患者因咳嗽、咳痰等癥狀行PET/CT檢查排除肺癌，或因其他癥狀行PET/CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)。本研究對行18F-FDG PET/CT檢查的14例PSP和18例早期孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌的PET和薄層CT征象進(jìn)行回顧性分析，以探討兩種疾病的影像表現(xiàn)的差異，提高診斷準(zhǔn)確率，以避免PSP患者不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006年7月－2017年6月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院PET中心接受檢查的14例PSP患者，均為女性，年齡24～73歲，平均（50.4±12.2）歲。隨機(jī)選取2011年7月—2017年7月接受全身18FFDG PET/CT檢查的18例孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌患者，均為肺內(nèi)單發(fā)的孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)，排除亞實(shí)性結(jié)節(jié)和磨砂玻璃結(jié)節(jié)影，納入直徑＜5 cm的結(jié)節(jié)，其中男14例，女4例；年齡50～77歲，平均（64.3±8.8）歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，分期為T-T2N0M0。

1.2 儀器與顯像劑 采用GE Discovery LS PET/CT和Siemens Biograph mCTx掃描儀，回旋加速器為PETtrace（GE公司），18F-FDG通過化學(xué)合成模塊Tracerlab. FXF-N系統(tǒng)（GE公司）合成。18F-FDG放化純度＞95%。

1.3 顯像方法及條件 受檢者空腹6 h以上，平靜狀態(tài)下通過三通管經(jīng)手背或肘靜脈注射18F-FDG（5.5 MBq/kg），注射18F-FDG前測定外周血，確保血糖＜7 mmol/L。注射18F-FDG平靜休息約60 min后行全身PET/CT顯像。18F-FDG顯像掃描范圍從股骨中段至顱頂（6～8個(gè)床位）。掃描方式包括CT平掃及PET發(fā)射掃描。GE Discovery LS PET/CT中CT掃描條件為電壓140 kV，電流80 mA，螺距0.875，球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.8 s，層厚為5 mm，PET發(fā)射掃描采用二維采集，3 min/床位。Siemens Biograph mCTx中CT掃描條件為電壓120 kV，電流為自動(dòng)毫安，螺距0.55，球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間為1.0 s，層厚為3 mm，PET發(fā)射掃描采用三維采集，2 min/床位。薄層掃描層厚為1 mm，結(jié)節(jié)窗位為-600 HU，窗寬為1700 HU；縱隔窗位為30 HU，窗寬為400 HU。

1.4 圖像重建及融合圖像重建 采用標(biāo)準(zhǔn)OSEM技術(shù)，GE Discovery LS PET和CT重建圖像層厚均為5 mm，Siemens Biograph mCTx PET和CT重建圖像層厚均為3 mm，利用CT透射掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正，PET和CT圖像傳送到工作站進(jìn)行自動(dòng)圖像融合。

1.5 圖像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的高年資PET/CT中心醫(yī)師獨(dú)立閱片，并記錄病灶的部位、數(shù)量、大??；對密度均勻、邊緣硬化、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征、血管貼邊征、鈣化及空洞等薄層CT掃描征象進(jìn)行分析；同時(shí)由同一位操作者沿病灶周邊勾畫感興趣區(qū)（ROI），由計(jì)算機(jī)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV），取最大值（SUVmax）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，病灶的最大直徑及SUVmax以±s表示；兩組患者年齡、病灶最大直徑及SUVmax比較采用t檢驗(yàn)；兩組SUVmax臨界點(diǎn)的確定采用受試者工作特性（ROC）曲線分析；兩組性別、年齡及薄層掃描CT形態(tài)學(xué)分析采用Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSP術(shù)前18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果 本組14例PSP患者共15枚病灶，具體部位及分型見表1。其中8枚18F-FDG PET表現(xiàn)為病灶中央代謝高于邊緣，7枚呈斑片狀代謝不均勻性增高，病灶最大直徑1.1～4.3 cm，平均（2.61±1.01）cm；SUVmax為1.2～6.4，平均3.52±1.65。薄層CT顯示15枚結(jié)節(jié)邊緣光滑，邊界清晰，其中6枚呈圓形，9枚呈類圓形；薄層CT掃描顯示7枚結(jié)節(jié)密度均勻；3枚呈淺分葉，11枚邊緣有血管貼邊征（圖1），5枚病灶內(nèi)有偏心鈣化。所有結(jié)節(jié)均無毛刺、胸膜牽拉、血管集束及空洞等征象。

表1 14例PSP的部位及分型（例）

圖1 女，52歲，PSP。A、B分別為肺窗CT、PET/CT融合圖像；B.右肺中葉見一大小約2.3 cm×2.6 cm×2.5 cm的放射性異常濃聚影（箭），病灶SUVmax為3.4，SUVave為2.7；C、D為薄層CT掃描橫斷位，顯示病灶周圍血管貼邊征（箭）；E、F分別為組織學(xué)類型包含乳頭型（HE，×100）和血管瘤樣型（HE，×100）

2.2 孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌術(shù)前18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果所有患者原發(fā)灶均為單發(fā)病灶，其中周圍型10例，中央型8例；腺癌13例，鱗癌5例；位于右肺13例，左肺5例。18F-FDG PET顯像顯示的18個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)病灶最大直徑為1.2～4.9 cm，平均（2.41±0.82）cm；SUVmax為3.2～17.2，平均9.02±4.60。18例患者中，中央代謝高于邊緣3例，15例代謝明顯均勻性增高。薄層CT掃描顯示密度均勻的結(jié)節(jié)共15枚，密度不均3枚；14例呈分葉狀改變，6例邊緣見毛刺征（圖2），胸膜牽拉征11例，血管集束征12例，1例病灶內(nèi)見小鈣化灶，6例有偏心空洞。所有患者病灶均無血管貼邊征。

圖2 女，61歲，右上肺浸潤性腺癌。A、B分別為肺窗CT、PET/CT融合圖像；B.右肺上葉見一大小約1.6 cm×1.5 cm×2.0 cm的放射性異常濃聚影（箭），病灶SUVmax為16.2，SUVave為6.7；C、D分別為薄層CT掃描矢狀位和橫斷位圖像，顯示病灶呈淺分葉，周圍伴長毛刺、胸膜牽拉，病灶內(nèi)部見空洞（箭）；E、F組織學(xué)類型分別包含乳頭型（HE，×40）和實(shí)體型（HE，×200）

2.3 PSP和孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌的18F-FDG PET/CT影像學(xué)比較 PSP和孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌患者性別、年齡及病灶SUVmax比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組PSP僅見于女性，而14例（77.8%）孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌見于男性。PSP患者發(fā)病年齡總體上較孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌低，其病灶的18F-FDG攝取也明顯低于孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌。兩組患者在貼邊血管征、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征及空洞征等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 PSP與孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌在18F-FDG PET/CT顯像中的比較

采用ROC曲線對兩組患者的SUVmax進(jìn)行分析，結(jié)果顯示SUVmax 5.5為最佳截止值，其約登指數(shù)為0.655。以SUVmax＜5.5診斷PSP，則敏感度為0.722，特異度為0.933，曲線下面積為0.874，所有的結(jié)節(jié)中僅1枚（6.7%）＞5.5，其余14枚（93.3%）均＜5.5。以傳統(tǒng)的SUV＜2.5診斷為良性病變時(shí)，結(jié)節(jié)中5枚（33.3%）＜2.5，10枚（66.7%）≥2.5。本研究診斷PSP的敏感度為100%，而特異度僅為33.3%。因此，以SUVmax 5.5為最佳截?cái)嘀祵φ_診斷PSP明顯優(yōu)于SUVmax 2.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。見圖3。

圖3 PSP與孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌SUVmax的ROC曲線

3 討論

硬化性血管瘤是一種少見的肺良性腫瘤，由Liebow等[2]于1956年首次報(bào)道，其起源有多種假說，如上皮起源、神經(jīng)內(nèi)分泌起源、間葉組織起源、內(nèi)皮細(xì)胞分化及血管起源。近年來，超微結(jié)構(gòu)及免疫組化研究認(rèn)為本病起源于肺泡上皮增生，特別是II型肺泡細(xì)胞，故新版腫瘤分類將硬化性血管瘤命名為硬化性肺細(xì)胞瘤，更符合其病變的本質(zhì)[3]。組織學(xué)形態(tài)上PSP分為4種類型，即實(shí)體型、乳頭型、硬化型和血管瘤型。PSP常以混合形式存在，且所占比例不同。既往研究報(bào)道其具有淋巴結(jié)、葉間胸膜轉(zhuǎn)移或侵犯破壞細(xì)支氣管以及術(shù)后復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，需與肺癌相鑒別[4-5]。因此，本研究對14例PSP患者和18例孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌患者進(jìn)行分析，探討兩者對PET/CT表現(xiàn)的差異，分析兩種疾病的代謝特點(diǎn)和薄層CT掃描中病灶的征象，以提高對兩者的認(rèn)識水平。

既往研究證實(shí)，絕大多數(shù)肺癌病灶代謝明顯增高，而大多數(shù)良性病變無代謝增高或僅有輕度增高[6]。因此，18F-FDG PET/CT在肺癌的診斷及鑒別診斷方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。但日常臨床工作和國外文獻(xiàn)也報(bào)道PSP存在較高的18F-FDG攝取增高[7-9]。本研究結(jié)果顯示，14例PSP病灶均存在一定程度的18F-FDG攝取，如以常用肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別閾值SUVmax＜2.5診斷PSP，則本研究診斷PSP的敏感度為100%，而特異度僅為33.3%，無法有效地鑒別兩種疾病，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。本研究顯示，盡管PSP病變也可出現(xiàn)一定程度的18F-FDG攝取增高，但總體上顯著低于孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌。以SUVmax=5.5為臨界值時(shí)可達(dá)最佳鑒別；當(dāng)SUVmax＜5.5時(shí)診斷PSP，其診斷敏感度為0.722，特異度為0.933；且SUVmax以5.5為最佳截?cái)嘀禃r(shí)對正確診斷PSP明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的SUVmax=2.5，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

以上兩種疾病的18F-FDG代謝存在差別與不同生物學(xué)行為相一致。PSP為偏良性腫瘤，生長緩慢，能量需求較低。既往研究報(bào)道PSP在18F-FDG攝取多為輕中度，與本研究結(jié)果一致[11-12]。相反，肺癌是惡性腫瘤，細(xì)胞增殖快，病灶增長迅速，代謝旺盛，對葡萄糖的需求高。因此，絕大多數(shù)病灶呈現(xiàn)18F-FDG明顯高攝取。與病灶代謝不同，本研究顯示PSP病灶的大小與孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對鑒別診斷無作用。

盡管18F-FDG代謝在一定程度上有助于鑒別PSP和孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌；但僅根據(jù)SUVmax 5.5進(jìn)行鑒別，雖然特異度較高，但敏感度僅為72.2%。由于這兩種疾病的生物學(xué)行為存在明顯的差異，兩者在形態(tài)學(xué)方面可能存在不同。本研究結(jié)果顯示，兩者在薄層CT上部分征象存在顯著差異，進(jìn)而有助于鑒別。結(jié)合CT（特別是薄層CT）征象有助于更好地進(jìn)行鑒別。兩種病變在血管貼邊征、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征及空洞征等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管貼邊征僅見于PSP（陽性率為73.3%）。董有文等[7]統(tǒng)計(jì)增強(qiáng)CT顯示82.6%有血管貼邊征，與本研究相差不大；而毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征及空洞征僅見于孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌，陽性率分別為33.3%、61.1%、66.7%、33.3%，3例PSP病灶存在分葉征，但其發(fā)生率明顯低于孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌（77.8%）。既往研究表明，毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征及血管集束征是診斷肺癌的有力依據(jù)[13]。

本研究中PSP僅見于女性患者，而14例孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌見于男性患者。既往研究顯示，PSP好發(fā)于女性，約占83.6%[14-15]。本研究中，PSP患者的平均發(fā)病年齡為（50.4±12.2）歲，而孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌患者的平均發(fā)病年齡為（64.3±8.8）歲，因此從發(fā)病年齡來看，PSP患者較孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌低。PSP 15枚病灶中，7枚位于右肺，8枚位于左肺；孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌18枚病灶中，13例位于右肺，5例位于左肺。分布方面，PSP左、右肺發(fā)生比例相當(dāng)，而肺癌更易發(fā)生于右肺，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究中1例PSP患者為2枚病灶。既往研究報(bào)道PSP可為多發(fā)，但極其罕見，在PSP中僅占4%左右[16-17]。由于本研究中兩組的例數(shù)偏少，故兩者在臨床方面的差異尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，PSP與孤立實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌在代謝和形態(tài)學(xué)征象上有顯著差異。SUVmax 5.5是區(qū)分兩種疾病的最佳臨界值，薄層CT顯示的血管貼邊征、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征及空洞征有利于鑒別兩種疾病，另外結(jié)合性別和發(fā)病年齡有助于進(jìn)一步正確診斷。