朱璐瓏，肖澤彬，鄭賢應(yīng)，丁玉芹，姚秀忠*

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建福州 350005；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032； *通訊作者 姚秀忠fjqzyaoxz02@163.com

胰腺腺泡細(xì)胞癌（acinar cell carcinoma of the pancreas，ACCP）是一種臨床少見的惡性胰腺外分泌腫瘤，其發(fā)病率較低，約占所有胰腺腫瘤的1%～2%[1-3]。與常見的胰腺導(dǎo)管腺癌相比，ACCP預(yù)后相對(duì)較好，同時(shí)ACCP對(duì)化療藥物更敏感，對(duì)于部分不能手術(shù)的患者，可先行化療再行手術(shù)治療[4]。因此，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估有重要意義。本研究回顧性分析經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)的17例ACCP患者的資料，分析其影像表現(xiàn)及病理特征，以提高對(duì)本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2006年4月－2017年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)、臨床資料完整的ACCP患者17例，其中2例為混合性腺泡-導(dǎo)管細(xì)胞癌，男13例，女4例；年齡8～76歲，平均（52.6±18.8）歲。臨床癥狀：上腹部痛9例，腹脹2例，體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊3例，消瘦乏力、納差、體重下降3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CA19-9升高6例，CA50升高3例，CEA升高2例，CA242、CA125升高各1例，完全正常6例。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）均正常。所有患者在接受影像學(xué)檢查前未行任何治療。

1.2 儀器與方法 10例行CT平掃加增強(qiáng)掃描，5例行MRI平掃加增強(qiáng)掃描，2例同時(shí)行CT和MRI平掃加增強(qiáng)掃描。①CT掃描：采用Siemens Somaton Sensation 16排、GE Lightspeed VCT 64排CT掃描儀。掃描范圍自膈頂至腎下極。層厚、層間距均為5 mm，螺距1.0。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描注射碘海醇（300 mgI/ml），速度3 ml/s，用量1.5 ml/kg，注射對(duì)比劑后，分別在35 s和85 s行動(dòng)脈期和門靜脈期增強(qiáng)掃描。②MRI檢查：采用Siemens Avanto 1.5T或GE Signa HDX 3.0T MRI儀。掃描范圍自膈頂至腎下極。平掃行二維快速小角度激發(fā)梯度回波T1WI和抑脂T1WI橫斷面成像：TR 112～230 ms，TE 2.35～5.00 ms；抑脂呼吸導(dǎo)航快速自旋回波T2WI橫斷面成像：TR 2000～2500 ms，TE 104.00 ms。掃描層厚5.0～7.0 mm，層間距2.0 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用抑脂二維快速小角度激發(fā)梯度回波T1WI序列，參數(shù)與平掃相同，注射釓噴替酸葡甲胺0.1 mmol/kg后25 s、60 s、90 s和180～240 s行動(dòng)脈早期、門靜脈期、平衡期和延遲期掃描。

1.3 病理學(xué)檢查 病理標(biāo)本經(jīng)常規(guī)固定包埋，石蠟切片，行HE染色及免疫組化檢查，由同一名高年資病理診斷醫(yī)師閱片，觀察病理表現(xiàn)。

1.4 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師共同閱片，分析病灶部位、大小及形態(tài)、邊界、密度/信號(hào)、強(qiáng)化方式、腫瘤供血血管、病灶內(nèi)成分（出血、囊變、壞死）、腫瘤包膜、瘤周和腹膜后淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)血管累及情況、胰管及膽管改變、胰腺改變及轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤部位、形態(tài)、大小、邊界 本組17例ACCP均為單發(fā)病灶，位于胰頭部5例，位于胰體部1例，位于胰尾部3例，位于胰體尾部8例；其中4例呈橢圓形或類圓形，13例呈分葉狀；14例病灶多呈實(shí)性腫塊，僅3例呈囊實(shí)性，最大徑為1.4～11.0 cm，平均約6.7 cm。14例病灶與胰腺實(shí)質(zhì)分界不清，并伴有胰周脂肪間隙模糊。

2.1.2 腫瘤平掃影像學(xué)特點(diǎn) 12例病灶CT平掃呈混雜密度，7例MRI平掃信號(hào)混雜（圖1A、B），病灶實(shí)性部分T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈等-稍高信號(hào)。全部病灶內(nèi)均可見不同程度的壞死，其中4例病灶內(nèi)可見囊變，2例可見出血（圖1A、B）；4例壞死區(qū)位于病灶中央，呈大面積壞死（圖2），其余壞死區(qū)均呈散在分布；15例壞死形態(tài)呈不規(guī)則形（圖1A、B），旋渦狀及裂隙狀壞死各1例（圖3）。

2.1.3 腫瘤增強(qiáng)掃描特點(diǎn) 16例動(dòng)脈期病灶實(shí)性部分強(qiáng)化均低于正常強(qiáng)化的胰腺組織，呈乏血供特征（圖1C、圖4B），1例病灶動(dòng)脈期實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，與正常胰腺相當(dāng)，呈富血供特征（圖3）；所有病例均表現(xiàn)為不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，其中實(shí)性部分各期強(qiáng)化與正常胰腺?gòu)?qiáng)化相比，10例各期低于正常胰腺（圖1C、D及圖4B、C），3例延遲期等于正常胰腺，3例延遲期高于正常胰腺，1例各期均高于正常胰腺。15例病灶于動(dòng)脈期可見供血?jiǎng)用}（圖3、圖4D），其中8例為脾動(dòng)脈供血，5例為肝固有動(dòng)脈供血，2例為腸系膜動(dòng)脈供血。12例于門靜脈期或延遲期見明顯強(qiáng)化的線狀、環(huán)狀包膜，其中3例完整，9例不完整（圖4C、D）。

2.1.4 鄰近器官、血管情況及轉(zhuǎn)移 8例病灶可見上游和（或）局部胰管擴(kuò)張（圖2），8例伴有胰腺實(shí)質(zhì)萎縮（圖2），膽總管侵犯2例。9例出現(xiàn)鄰近器官和（或）血管侵犯，其中侵犯脾靜脈6例、脾動(dòng)脈3例、腸系膜上靜脈3例、腸系膜上動(dòng)脈1例、左腎動(dòng)脈1例、左腎靜脈1例、胃體大彎部1例、左腎上腺1例、脾臟1例；脾靜脈瘤栓形成2例。6例可見血管包繞，脾動(dòng)靜脈4例（圖4B），腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈1例，胃左動(dòng)脈1例。17例ACCP患者中，6例可見肝轉(zhuǎn)移，1例合并脾及腎上腺轉(zhuǎn)移。3例可見瘤周腫大淋巴結(jié)、2例腹膜后淋巴結(jié)腫大；10例可見瘤周、腹膜后小淋巴結(jié)，瘤周小淋巴結(jié)3例，腹膜后見小淋巴結(jié)6例，肝門區(qū)小淋巴結(jié)1例。

2.2 病理表現(xiàn) 手術(shù)病理肉眼觀有包膜的腫塊，與影像符合率為100%。腫塊質(zhì)軟，切面呈實(shí)性或囊實(shí)性，灰白色或灰紅色（圖4E），17例病灶內(nèi)均可見不同程度壞死，呈暗紅色。鏡下見豐富的腫瘤細(xì)胞，呈立方形或柱狀，胞質(zhì)豐富且含有強(qiáng)嗜酸性顆粒（圖4F），核分裂象常見；細(xì)胞被細(xì)薄的纖維血管間質(zhì)分隔排列呈腺泡狀或小梁狀，間質(zhì)可見出血、壞死等改變。病理診斷：15例為ACCP，2例為混合性腺泡-導(dǎo)管細(xì)胞癌。

圖1 男，50歲，ACCP。T2WI（A）、T1WI（B）示腫塊呈混雜信號(hào)，病灶內(nèi)部見出血、壞死；動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于正常胰腺，呈乏血供表現(xiàn)（C）；平衡期可見線狀包膜強(qiáng)化（箭，D）

圖2 男，53歲，ACCP。病灶中央見大面積壞死，伴胰管擴(kuò)張及胰腺萎縮

圖3 女，48歲，ACCP。CT掃描動(dòng)脈期腫塊強(qiáng)化程度高于正常胰腺，呈富血供表現(xiàn)，病灶內(nèi)見血管穿行（箭）及裂隙樣壞死

2.3 隨訪 9例行腫物完全切除術(shù)，其中1例于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移；6例術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；2例未復(fù)查，無隨訪結(jié)果。8例未手術(shù)，穿刺取病理，其中2例行放、化療，1例化療后3個(gè)月復(fù)查病灶縮小，1例腫塊增大進(jìn)展伴有鄰近器官累及，6例未復(fù)查，無隨訪結(jié)果。

3 討論

3.1 ACCP的臨床特征 ACCP是一種臨床罕見的具有高侵襲性的胰腺腫瘤，其發(fā)生機(jī)制尚無定論。既往研究報(bào)道，ACCP的發(fā)生與胰腺腺泡細(xì)胞在致癌因素刺激下發(fā)生基因突變有關(guān)[5]。ACCP好發(fā)于中老年男性，部分也可散發(fā)于兒童，平均發(fā)病年齡約56歲[6-7]。本組17例ACCP，男女比例約為3∶1，平均年齡52.6歲，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。本病臨床表現(xiàn)多無特異性，盡管國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約8%～16%的患者因血脂肪酶增加，可出現(xiàn)多發(fā)性皮下脂肪壞死、多動(dòng)脈炎及血嗜酸細(xì)胞增多等脂肪酶升高綜合征[4]，但本組無一例出現(xiàn)上述表現(xiàn)。

圖4 男，45歲，ACCP。CT平掃呈不均勻低密度，增強(qiáng)掃描呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化（A）；動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于正常胰腺，呈乏血供表現(xiàn)，腫瘤包繞脾動(dòng)脈（箭，B）；門靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，但仍低于正常胰腺，可見線狀包膜強(qiáng)化（箭，C）；冠狀位見腫塊內(nèi)血管穿行（箭，D）；大體觀腫塊切面呈灰白色，質(zhì)軟（E）；鏡下觀腫瘤細(xì)胞排列成腺泡樣，見強(qiáng)嗜酸性細(xì)顆粒（HE，×200，F(xiàn)）

既往研究顯示，ACCP常伴有AFP升高，提示其可能是診斷ACCP有價(jià)值的腫瘤指標(biāo)[2,8-9]。然而，本組病例中所有患者的AFP水平均正常，提示AFP并非診斷ACCP特異性的腫瘤指標(biāo)。盡管有學(xué)者認(rèn)為CA19-9對(duì)于診斷ACCP無明確價(jià)值，但是國(guó)內(nèi)外亦有文獻(xiàn)指出，CA19-9可能是ACCP晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移的指標(biāo)[8]。本組6例CA19-9升高，2例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，1例伴有脾及腎上腺轉(zhuǎn)移，6例均可見鄰近器官和（或）血管受累，但本組病例中亦有CA19-9正常者發(fā)生肝多發(fā)轉(zhuǎn)移并伴有鄰近器官受累，因此CA19-9的具體臨床意義仍有待于多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步探討。

3.2 ACCP的影像學(xué)表現(xiàn) ①部位、大小、形態(tài)：ACCP多發(fā)生于胰體、尾部，多呈分葉狀，且體積較大。本組病例中，12例患者發(fā)生于胰體、尾部，腫塊平均最大徑約6.7 cm，與既往文獻(xiàn)相符[7,9-15]，這可能是由于胰體尾部脂肪間隙較大且ACCP缺乏嗜神經(jīng)現(xiàn)象導(dǎo)致早期癥狀不明顯，因此發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊體積通常已較大；同時(shí)，本組13例呈分葉狀，這可能是由于腫瘤各個(gè)方向生長(zhǎng)速度的不均衡所致。②性質(zhì)及內(nèi)部成分：ACCP多呈實(shí)性，部分可呈囊實(shí)性；腫塊內(nèi)壞死常見，部分可見囊變、出血。本組所有病例均可見不同程度的壞死，且壞死區(qū)形態(tài)多不規(guī)則，提示壞死可能是本病的特征性表現(xiàn)，對(duì)于本病的早期診斷尤為重要，MRI對(duì)這一征象的顯示和檢出優(yōu)于CT。本研究結(jié)果顯示，ACCP內(nèi)壞死的形成可能與腫瘤通常體積較大且多為乏血供有關(guān)，但仍有待病理學(xué)檢查進(jìn)一步研究。③邊界與包膜：ACCP邊界多不清晰，包膜多見，且包膜多不完整。本組病例中，僅3例ACCP與正常胰腺組織分界清楚，且均存在完整的包膜，因此認(rèn)為腫瘤的包膜可能是造成腫瘤與周圍組織分界清晰的主要原因。目前大量病理研究證實(shí)，包膜的形成可能與腫瘤壓迫鄰近組織造成瘤周反應(yīng)性增生有關(guān)[9,16]。同時(shí)，本組中14例腫瘤與正常胰腺組織分界不清，其中9例病灶存在不完整包膜，表明ACCP具有潛在的侵襲性，因此無包膜或包膜不完整可能對(duì)于提示腫瘤的侵襲性及預(yù)測(cè)患者預(yù)后有重要價(jià)值。④強(qiáng)化方式及供血?jiǎng)用}：ACCP多呈乏血供表現(xiàn)，動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)可見穿行的供血?jiǎng)用}。本研究中，16例表現(xiàn)為乏血供，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，僅1例呈富血供，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度高于正常胰腺實(shí)質(zhì)，與既往文獻(xiàn)相符[7-15]；所有腫瘤均表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化特征，其病理基礎(chǔ)可能是腫瘤間質(zhì)內(nèi)血竇樣結(jié)構(gòu)[9]。同時(shí)，15例病灶內(nèi)動(dòng)脈期均可見穿行的腫瘤血管影，多為脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小分支，然而該征象的具體病理學(xué)基礎(chǔ)及鑒別診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。⑤胰管與血管侵犯：ACCP常侵入胰管造成上游或局部胰管擴(kuò)增，同時(shí)可侵入血管內(nèi)生成，形成與腫塊相連的血管內(nèi)癌栓[10,17]。本組病例中，8例可見胰管擴(kuò)張，9例侵犯血管，其中2例病變侵入脾靜脈，并形成靜脈內(nèi)癌栓。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示該征象可能有助于ACCP與其他胰腺腫瘤相鑒別。⑥侵犯鄰近器官：本組中3例侵犯鄰近器官，6例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（其中1例合并脾及腎上腺轉(zhuǎn)移），5例出現(xiàn)瘤周、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明ACCP具有高侵襲性，其預(yù)后優(yōu)于胰腺導(dǎo)管腺癌，但其5年生存率僅約為42.0%。

3.3 鑒別診斷 由于ACCP發(fā)生率低，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，臨床上需要應(yīng)用排除法進(jìn)行鑒別，提出可能性的提示診斷。在影像學(xué)上ACCP需與以下胰腺腫瘤鑒別：①胰腺導(dǎo)管腺癌：中晚期患者多有上腹痛、黃疸等癥狀，腫瘤體積較小，無包膜，邊界模糊，圍管性生長(zhǎng)，侵犯胰、膽管引起擴(kuò)張，形成“雙管征”，常有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乏血供，但無ACCP漸進(jìn)性強(qiáng)化特征。②胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤：好發(fā)于年輕女性，形態(tài)多呈類圓形，體積多較大，腫塊多表現(xiàn)為漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，有強(qiáng)化包膜，囊變、出血多見，囊變區(qū)與實(shí)性區(qū)分界較清晰，而ACCP多壞死，壞死界面多不規(guī)則毛糙，有惡性腫瘤壞死的特征，且胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤一般不出現(xiàn)胰、膽管擴(kuò)張，發(fā)病年齡及性別有一定的鑒別意義。③胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：分為功能性和無功能性，腫瘤血供豐富，兩者實(shí)性成分動(dòng)脈期大多明顯強(qiáng)化并高于正常胰腺組織。前者體積較小，囊變少見；后者體積較大，囊變、壞死區(qū)一般較大且通常位于病灶中央。④胰腺囊腺瘤：分為漿液性和黏液性，多發(fā)生于50歲以上女性，以胰尾部多見，邊界較清，多呈類圓形囊性腫塊，體積較大，可見分隔及壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描后分隔及壁結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化。

總之，ACCP好發(fā)于中老年男性，臨床表現(xiàn)多無特異性。影像表現(xiàn)方面，ACCP多位于胰腺體、尾部，常表現(xiàn)為邊界不清、包膜不完整的分葉狀乏血供的較大胰腺腫物，病灶內(nèi)壞死多見，增強(qiáng)掃描多呈輕度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，易侵犯鄰近器官、血管，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。