趙 晴 李 珍 侯建玲 盧憲梅 周桂芝 張福仁

作者單位：1山東大學附屬省皮膚病醫(yī)院，山東濟南，250022 2山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022

臨床資料患者，女，26歲。因外陰部增生物10余年，陰道口增生物1個月于2015年6月24日來我院門診就診。10余年前始，患者外陰部出現(xiàn)多發(fā)性米粒大皮疹，皮疹逐漸增多增大，彌漫至兩側大陰唇及肛周，無不適感，未曾就診。近1個月來，陰道口出現(xiàn)疣狀增生物。既往體健，無系統(tǒng)疾病史，無家族史。系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：兩側大陰唇及肛周見多發(fā)紅色或棕褐色米粒至綠豆大增生物，部分融合，質(zhì)硬，無壓痛(圖1)。陰道口、尿道口旁及后聯(lián)合見多發(fā)疣狀增生物(圖2)。實驗室檢查：HIV抗體、TPPA、TRUST均陰性。組織病理(大陰唇)示：真皮上部可見多數(shù)嗜堿性上皮細胞聚集成的小團塊，多數(shù)中央有一管腔，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗管，診斷為汗管瘤(圖3)；陰道口皮損示：黏膜上皮增厚，見嗜中性粒細胞移入，部分上皮細胞胞漿空泡化；真皮淺層見淋巴細胞及少許嗜中性粒細胞浸潤(圖4)。陰道口標本原位雜交：HPV6/11、HPV16/18、HPV31/33均陰性。結合皮損特點和病理結果陰道口和尿道口處疣狀增生物考慮尖銳濕疣，HPV聚合酶鏈反應：HPV6/11陽性。診斷為：1.大陰唇汗管瘤。2.陰道口尖銳濕疣。治療：電離子治療；匹多莫德分散片0.8 mg，日2次；夫西地酸軟膏外用；重組人干擾素α2b軟膏外用；定期復查。2個月后復診，陰道口未見增生物。兩側大陰唇及肛周少許米粒樣增生物，繼續(xù)電離子治療，定期復查。1個月后再次復診，陰道口未見增生物，兩側大陰唇及肛周皮疹基本消退，目前隨訪3個月未復發(fā)(圖5)。

圖1 兩側大陰唇及肛周多發(fā)棕褐色米粒大增生物 圖2 陰道口及尿道口疣狀增生物

圖3 真皮上部見堿性細胞聚集成的小團塊，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗管(HE，×40) 圖4 黏膜上皮增厚，見中性粒細胞移入，部分上皮細胞胞漿空泡化(HE，×200) 圖5 3個月后隨訪，兩側大陰唇及肛周皮疹基本消退，陰道口未見增生物

討論汗管瘤[1]是向末端汗管分化的一種汗腺瘤，很少自行消退，未見惡變者。由Kaposi 等于1872年首次報道[2]。 因本病好發(fā)于女性，且青春期加重，妊娠期、月經(jīng)前期或使用女性激素時皮疹增大腫脹，故考慮與內(nèi)分泌有關。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的小丘疹，通常直徑約數(shù)毫米，巨大型可大至直徑約1 cm，正常膚色、紅色或棕褐色，表面有蠟樣光澤，有些表現(xiàn)為粟丘疹樣?？煞譃?型：(1)眼瞼型，最為常見，多發(fā)生于婦女，在發(fā)育期或其后出現(xiàn)，尤多見于下眼瞼。(2)發(fā)疹型，男性青少年多見，成批發(fā)生于軀干前面及上臂屈側。(3)局限型，位于外陰及陰蒂，稱生殖器汗管瘤。通常無自覺癥狀，發(fā)生于外陰者常有瘙癢。國外有學者報道1例患者因外陰劇烈瘙癢和燒灼感來就診[2]。本例患者無自覺癥狀。本病組織病理顯示在真皮上部可見多數(shù)嗜堿性上皮細胞聚集成小團塊，細胞團可成圓形、卵圓形，團塊最大直徑不超過10個細胞的長度。部分細胞團可呈實體條索狀，但多數(shù)中央有一管腔，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗管，管壁周圍有2層立方形細胞，大都扁平，內(nèi)層細胞偶可空泡化。導管內(nèi)充滿耐淀粉酶PAS陽性的嗜伊紅無定形物質(zhì)，或淡藍灰色變性物質(zhì)。最具有特征性的表現(xiàn)是一端呈導管狀，而另一端為實體條索，因此形如逗號或蝌蚪狀。本病臨床上有一定特點，結合病理，可以診斷。本病屬良性腫瘤，可不予治療，如伴瘙癢影響患者正常生活或美觀考慮可以治療。對于伴有瘙癢的外陰部汗管瘤的患者，口服抗組胺藥物及局部應用糖皮質(zhì)激素藥膏的效果不理想；電離子治療、手術切除、激光治療或冷凍療法的效果較好[3,4]。近年來，國內(nèi)有學者報道美容手術聯(lián)合電離子治療女性外陰部汗管瘤的療效好，不良反應少[5]。本病例采用電離子治療，效果較好。

本患者并發(fā)尖銳濕疣，尖銳濕疣的病原體是人乳頭瘤病毒(HPV)[1]。已發(fā)現(xiàn)與尖銳濕疣有關的型別達34個，其中15個型主要與尖銳濕疣有關，最常見的HPV有6、11、16和18型。對HPV感染的診斷是通過分析病史、臨床表現(xiàn)和必要的實驗室檢查而得出的?，F(xiàn)有的實驗室檢查包括醋酸白試驗、細胞學檢查、組織學病理檢查、免疫學實驗、核酸雜交試驗及聚合酶鏈反應(PCR)。其中組織原位雜交的敏感性和特異性均很高，一般沒有假陽性，并可進行組織定位觀察，是診斷HPV感染的敏感而可靠的方法，國外有文獻報道HPV原位雜交的陽性率為96.5%[6]，本例HPV原位雜交：HPV6/11、HPV16/18、HPV31/33均陰性，考慮與細胞中病毒拷貝數(shù)較少有關。PCR(聚合酶鏈反應)是目前檢出HPV感染最敏感的方法，可以做型特異性分析，具有敏感性高、方法簡便快速的特點，是組織學病理檢查和組織原位雜交的一種補充[7]。已在臨床上廣泛應用。近年來，導流雜交技術也用于HPV基因分型并適用于臨床檢測[8]。本病例原位雜交陰性，但聚合酶鏈反應HPV6/11陽性。結合臨床、病理及實驗室檢查，診斷為尖銳濕疣。因此，我們可采用PCR作為該病的一種輔助診斷方法，避免漏診。