張利強(qiáng) 鄭 杰 馬 潔 陳振萍 吳潤暉

(兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室 兒科學(xué)國家重點學(xué)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心，北京 100045)

原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocytosis，ET)是一種以老年人多見的獲得性慢性骨髓增生性腫瘤，以血小板持續(xù)增高為特征，臨床上主要表現(xiàn)為出血和血栓癥狀[1]，相關(guān)基因檢測JAK2V617F、CALR以及MPL515突變是目前發(fā)現(xiàn)的3種ET特異性基因，涵蓋了臨床>90%的成人ET患者，與臨床及實驗室檢查結(jié)合，可以得出準(zhǔn)確診斷。

血小板增多在兒童并不少見，但是超過90%為反應(yīng)性血小板增多或少許遺傳性血小板增多，典型的ET在兒童期罕見，如結(jié)合臨床和獲得基因檢測JAK2V617F、CALR以及MPL515突變結(jié)果，則可確診，且發(fā)現(xiàn)具有JAK2V617F突變的患者病情更重，臨床預(yù)后差。目前已經(jīng)研發(fā)JAK2位點的抑制劑應(yīng)用于相關(guān)病例。但相關(guān)報道很少，且診斷后的治療主要參照成人ET的治療經(jīng)驗，國內(nèi)外均缺乏兒童ET的數(shù)據(jù)使得無法針對兒童患者開展針對性的識別與治療。為了更好提高對兒童ET疾病的認(rèn)識，現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2013年1月至2017年12月5年內(nèi)臨床和基因檢測確診并在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院接受診療和隨訪的9例ET患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步臨床診治兒童ET提供數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例收集

回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心2013年1月至2017年12月5年內(nèi)臨床符合及基因確診的9例ET患兒病例資料。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

所有均符合2016年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合4條主要標(biāo)準(zhǔn)或前3條主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷ET。主要標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計數(shù)(platelet count，PLT)≥450×109/L；②骨髓活檢示巨核細(xì)胞高度增生，胞體大、核分葉的成熟巨核細(xì)胞數(shù)量增多，粒系、紅系無顯著增生或左移，且網(wǎng)狀纖維極少輕度(1級)增多；③不能滿足BCR/ABL-慢性髓性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera,PV)、原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis, PMF)、骨髓增生異常綜合征和其他髓系腫瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；④有JAK2、CALR或MPL基因突變。次要標(biāo)準(zhǔn)：有克隆性標(biāo)志或無反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)。

1.3 治療及疾病轉(zhuǎn)歸

治療方法包括羥基脲或聯(lián)合干擾素、阿司匹林、對癥觀察治療。療效判斷主要包括臨床癥狀及血液學(xué)兩方面：(1)完全緩解(complete response，CR) 以下2條必須全部符合：①無疾病進(jìn)展，無任何出血和血栓事件，包括可觸及的肝脾腫大等疾病相關(guān)體征持續(xù)(≥12周)消失，癥狀顯著改善，②外周血細(xì)胞計數(shù)持續(xù)(≥12周)緩解：PLT≤600×109/L，白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)<10×109/L；(2)部分緩解(partial response，PR)： ①無疾病進(jìn)展，無任何出血和血栓事件，包括可觸及的肝脾腫大等疾病相關(guān)體征持續(xù)(≥12周)消失，癥狀較前改善，②外周血細(xì)胞計數(shù)持續(xù)(≥12周)部分緩解：PLT維持在600～1 000×109/L或較發(fā)病前下降50%，WBC<10×109/L；(3)無效(no response，NR) ：①疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)化，②外周血細(xì)胞較前無改善。

1.4 研究方法

(1)一般資料：①臨床資料：發(fā)病年齡、性別、發(fā)病癥狀、體征、入院時病程；②實驗室資料：入院時血常規(guī)：PLT、WBC、中性粒細(xì)胞(acute neutrophil cell，ANC)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、凝血功能包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、部分活化凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)；骨髓活檢結(jié)果。

(2)基因檢測：檢測JAK2V617F、CALR以及MPL515突變率，根據(jù)突變異常分為JAK2V617F突變陽性組與JAK2V617F突變陰性組(包括CALR及MPL515突變)進(jìn)行臨床資料及實驗室檢查對比分析。

(3)隨訪：在血液專業(yè)門診進(jìn)行定期隨訪，記錄癥狀體征相關(guān)化驗檢查結(jié)果，每半年進(jìn)行入院評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13．0軟件，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用行×列χ2檢驗，因n≤40，故應(yīng)用Fisher確切概率法，計量資料用中位數(shù)及范圍表示，組間比較采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

9例病例中男性5例，女性4例，中位發(fā)病年齡10(4～13)歲，就診時病程30(7～90)d。

2.2 癥狀與體征

出血癥狀1例(11.1%)，微血管癥狀4例(44.4%)，無明顯癥狀4例(44.4%)，臨床查體提示脾腫大3例(33.3%)。

2.3 實驗檢查

1)血常規(guī)：入院時血常規(guī)：中位血小板數(shù)1 117(861～1 614)×109/L，中位白細(xì)胞數(shù)目11.62(9.9～18.61)×109/L，中位血紅蛋白數(shù)目133(115～150) g/L。

2)凝血功能：PT為13(10.8～15.2)s、FIB為2.3(1.9～2.75)g/L、APTT為44(39～51)s。

3)骨髓常規(guī)：增生活躍，粒系紅系增生活躍，粒紅比例大致正常，巨核細(xì)胞代償增生，胞體偏大、以核分葉的成熟巨核細(xì)胞數(shù)量為主。

4)骨髓活檢：骨髓增生活躍，增生程度-50%～70%，粒紅系統(tǒng)無顯著增生，巨核細(xì)胞增多，散在分布，網(wǎng)狀纖維增生0～1級。

5)基因檢測結(jié)果：9例ET患者中存在JAK2V617F基因陽性6例(25%)，CALR基因陽性2例(8.3%)，MPL基因陽性1例(4.2%)。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

9例ET患者根據(jù)患兒臨床癥狀及血小板水平采取個性化治療，應(yīng)用羥基脲聯(lián)合干擾素治療3例，羥基脲聯(lián)合阿司匹林治療2例，單用阿司匹林治療3例，單用羥基脲治療1例。結(jié)果顯示所有患者都獲得了不同程度緩解，JAK2V617F基因陽性及JAK2V617F陰性患者在疾病控制上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，全部患兒均無嚴(yán)重血栓及出血事件發(fā)生，隨訪中位時間8(4～52)個月尚無轉(zhuǎn)化成其他骨髓增生性疾病或血液系統(tǒng)惡性病(表1)。

2.5 基因突變檢測

JAK2V617F基因陽性組與JAK2V617F陰性組患者比較，年齡、性別、微血管病變、是否脾大、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板水平及凝血狀態(tài)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

ET: essential thrombocytosis;WBC: white blood cell；ANC: acute neutrophil cell；HB：hemoglobin；PLT: platelet；MF: myelofibrosis；HU: hydroxyurea；ASP: aspirin；IFN: interferon；CR: complete response；PR: partial response

表2 JAK2V617F陽性與JAK2V617F陰性患者臨床資料比較分析Tab.2 Comparative analysis of JAK2V617F(+) and JAK2V617F(-) patients M(P25，P75)

PLT: platelet；WBC: white blood cell；ANC: acute neutrophil cell；HB：hemoglobin；PT: prothrombin time;FIB: fibrinogen;APTT: activated partial thromboplastin time.

3 討論

ET是一種克隆性慢性骨髓增生性疾病。目前國外報道發(fā)病率為0.59～2.53/10萬[2]。本病以中老年發(fā)病為主，患者常常無任何自覺明顯臨床癥狀，往往僅有頭昏、乏力等非特異癥狀，僅在并發(fā)血栓、出血、脾大或血細(xì)胞計數(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，目前對原發(fā)性血小板增多癥發(fā)病機(jī)制研究[3-4]表明，JAK2V617F、CALR以及MPL515突變是目前ET明確致病基因突變。目前國內(nèi)專家共識成人ET診斷基于2016年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，具備ET臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及JAK2V617F、CALR以及MPL515突變或有克隆標(biāo)記或無反應(yīng)性增生依據(jù)即可診斷。血栓與預(yù)后風(fēng)險與性別、病初血小板數(shù)、脾大、骨髓表現(xiàn)無明確相關(guān)性，而與年齡、白細(xì)胞數(shù)、既往是否存在血栓、心血管危險因素有明確相關(guān)性，從而制定出低、中、高危組[5-6]，從而依照不同的危險組分別采用觀察、小劑量阿司匹林或降細(xì)胞藥物治療，ET的治療目標(biāo)是預(yù)防和治療血栓合并癥[7]。

對于兒童血小板增多，往往繼發(fā)性因素最為常見，多見于感染、缺鐵、腫瘤、脾切除術(shù)后等因素，血小板升高程度與感染、缺鐵的程度呈負(fù)相關(guān)性[8]。對于兒童原發(fā)性血小板增多癥基因檢測尤為重要。兒童ET發(fā)病率低，其發(fā)病情況及風(fēng)險尚不明確，尚沒有大宗兒童ET相關(guān)臨床表道，國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)僅報道了總計48例ET患兒，其臨床特點為：年齡6～18歲(中位年齡11歲)，血小板水平通常>1 000×109/L，約30%的患兒在診斷時或在患病期間出現(xiàn)血栓形成或出血合并癥[9]。國內(nèi)兒童相關(guān)數(shù)據(jù)尚未大綜報道，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院確診ET患者資料顯示患者性別上發(fā)病無差異性，中位發(fā)病年齡10(4～13)歲，與國外報道發(fā)病年齡基本持平。發(fā)病時存在明確出血表現(xiàn)11.1%，將近半數(shù)的患者存著微血管癥狀，包括頭疼、腹痛及肢體疼痛，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明確血栓患者，考慮可能因為兒童與成人相比，無不良生活習(xí)慣及慢性血管病變，兒童血管彈性及通透性較成人好，早期微血栓較成人不典型，且相關(guān)影像學(xué)難以早期發(fā)現(xiàn)，且首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院基因確診ET無癥狀性血小板增多亦接近50%，大部分由于常規(guī)體檢或繼發(fā)感染發(fā)現(xiàn)，感染控制后血小板無明顯下降，完善相關(guān)檢查及基因檢測后明確，對于此類患者，需切觀察患兒臨床癥狀，定期復(fù)查影像學(xué)改變，提高血栓栓塞的檢查率，減少合并癥發(fā)生。

目前對原發(fā)性血小板增多癥發(fā)病機(jī)制研究提示存在明確致病的基因突，JAK2基因突變約占全部ET患者60%～65%[10]，其第12號外顯子1849位核苷酸突變，導(dǎo)致JAK2氨基酸密碼子617位纈氨酸被苯丙氨酸替代，突變激活JAK-STAT、涉及促紅細(xì)胞生成素受體信號傳導(dǎo)的其他通路及調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的磷脂酰肌醇-3激酶通路不依賴細(xì)胞因子而激活，從而使血小板增多。對于兒童ET基因突變，Yuko 等[11]報道17例兒童ET患者分析中，JAK2V617F基因突變占全部患者29%，未檢測出CALR以及MPL515突變患者，大部分為三陰性患者，而首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院患兒資料顯示JAK2V617F陽性率占全部基因突變陽性ET患者絕大多數(shù)，為ET高發(fā)基因突變，但單純檢測JAK2V617F突變不能完全覆蓋所有ET患者，還需要結(jié)合MPL基因及CALR基因突變發(fā)現(xiàn)更多的兒童ET患者，結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院目前臨床資料顯示JAK2V617F基因陽性與JAK2V617F基因陰性的其他基因突變患者比較，從發(fā)病年齡、性別、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板水平及凝血功能狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但因目前國內(nèi)外尚無大宗兒童病例總結(jié)歸納，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院病例資料少，需要大宗病例總結(jié)以證實。

兒童ET尚沒有根治藥物，遠(yuǎn)期有白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[12]。目前治療策略主要依據(jù)成人經(jīng)驗，治療目標(biāo)是延長生存期，減少血栓風(fēng)險及疾病轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)針對JAK2V617F基因突變已經(jīng)研制出JAK2抑制劑藥物蘆可替尼(Ruxolitinib)[13-14]，目前應(yīng)用于骨髓纖維化和羥基脲不耐受的脾大的PV患者，可以大大緩解患者臨床癥狀及脾大情況，明顯降低JAK2突變負(fù)荷，延長患者總生存率，因其有嚴(yán)重骨髓抑制，尚未應(yīng)用在ET常規(guī)治療，隨著藥物不斷改進(jìn)，期待JAK2抑制劑靶向精準(zhǔn)治療對ET患者有更好的療效，現(xiàn)主要藥物有羥基脲干擾素、干擾素、阿司匹林、阿那格雷等藥物單藥或多藥聯(lián)合應(yīng)用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院目前應(yīng)用羥基脲或聯(lián)合干擾素、阿司匹林等治療，所有患者都獲得了不同程度控制，全部患兒均無嚴(yán)重血栓及出血事件發(fā)生。隨訪最長52個月尚無轉(zhuǎn)化成其他骨髓增生性疾病或血液系統(tǒng)惡性病。

對于兒童患者而言，由于其生長發(fā)育特點及無基礎(chǔ)性疾病，成人的分層治療策略并不適合兒童ET治療，目前兒童由于病例數(shù)少，尚無大規(guī)模臨床資料總結(jié)，在兒童ET治療過程中需仔細(xì)平衡治療減少血栓出血的益處與其帶來的風(fēng)險之間的關(guān)系，建立兒童自身風(fēng)險評估體系，尤其要考慮降低血小板藥物導(dǎo)致向白血病及其他骨髓生殖性疾病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。

綜上所述，兒童原發(fā)性血小板增多癥發(fā)病較少，臨床癥狀多不明顯，部分有特異性基因突變檢出，以JAK2V617突變陽性多見，短期內(nèi)基本無嚴(yán)重合并癥及其他疾病轉(zhuǎn)化。有待大宗和長期隨訪資料。