趙進(jìn)方

(濮陽(yáng)市婦幼保健院兒科，濮陽(yáng) 457000)

新生兒呼吸窘迫綜合征誘發(fā)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是指主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的通道在新生兒出生后未能及時(shí)關(guān)閉，其主要原因是氧誘導(dǎo)的動(dòng)脈導(dǎo)管收縮機(jī)制發(fā)育不成熟，動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)敏感性增高[1-3]。PDA是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟病，在合并呼吸窘迫綜合征的出生極低體質(zhì)量嬰兒中占40%[4]。通過(guò)口服布洛芬懸液關(guān)閉PDA是目前臨床上最常見和有效的治療手段[5]。血清肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)和血清肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)在診斷心肌損傷時(shí)是最敏感、最特異的血清標(biāo)志物，本研究通過(guò)對(duì)呼吸窘迫綜合征合并PDA的新生兒血清cTnT和CK-MB的測(cè)定，探討此類患兒是否存在心肌損傷，以及通過(guò)口服布洛芬懸液關(guān)閉PDA后其心肌損傷的情況是否有改善，進(jìn)而為呼吸窘迫綜合征合并PDA患兒的臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年1月1日～2016年12月31日住院治療的呼吸窘迫綜合征新生兒90例，胎齡為28～36周，平均32.01±2.14周，入院年齡0～48 h，平均24.12±3.19 h。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因呼吸窘迫綜合征入院治療；②無(wú)其他臨床合并癥及并發(fā)癥，如其他先天性心臟疾病、染色體異常和新生兒心肌炎等；③無(wú)精神神經(jīng)發(fā)育障礙；④患兒家屬知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非呼吸窘迫綜合征患者；②合并有其他先天性心臟疾病、染色體異常、新生兒心肌炎患者；③精神神經(jīng)發(fā)育遲滯者；④患兒家屬不同意本研究者。

1.3分組方法 根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，將研究對(duì)象分為PDA組和對(duì)照組。其中PDA組患兒出生后3 d，動(dòng)脈超聲心動(dòng)圖顯示其動(dòng)脈導(dǎo)管直徑>1.5 mm，存在舒張期左向右的分流[1]，而對(duì)照組無(wú)此表現(xiàn)。2組患者一般臨床資料包括性別、胎齡、分娩方法、出生體質(zhì)量、搶救藥物、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)比例和氣血分析等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.4標(biāo)本收集與測(cè)定 2組病人分別在出生后72 h和治療1個(gè)療程(7 d)后采集股靜脈血0.5～1 mL，離心,取上清液，樣品置于-80 ℃保存，成批檢測(cè)。cTnT和CK-MB均采用羅氏診斷E170免疫模塊儀(上海前塵生物科技有限公司，試劑盒系該公司產(chǎn)品)進(jìn)行測(cè)定。

1.5診斷與治療 診斷方法：彩色超聲(PHILIPS診斷儀，美國(guó))檢測(cè)，指標(biāo)包括動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、分流方向、左室射血分?jǐn)?shù)和左室舒張末期容積等。治療方法：PDA組口服布洛芬懸液，第1劑給藥10 mg·kg-1，第2和第3劑給藥5 mg·kg-1，隔日1劑，每療程3劑，對(duì)照組給予生理鹽水，2組均是7 d 1個(gè)療程。2組均根據(jù)病情給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，包括吸氧和保暖等。

1.6臨床指標(biāo) 胎齡、體質(zhì)量、分娩方法、是否入住NICU、出生后24 h的平均心率、是否吸氧、初次血?dú)夥治龅膒H值和堿剩余(BE)值等。

2 結(jié)果

2.12組患者的一般情況 2組性別、分娩方法、胎齡、出生體質(zhì)量、搶救用藥和氣血分析等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。動(dòng)脈超聲心動(dòng)圖顯示PDA組患兒均有心臟雜音(41例)，6例心率過(guò)快，2例胸片可見肺血增多，且經(jīng)口服布洛芬懸液治療1個(gè)療程后，成功關(guān)閉導(dǎo)管者共32例。見表1。

表12組患者一般臨床資料比較

指標(biāo)PDA組(n=41)對(duì)照組(n=49)t或χ2P性別(男/女)27/1433/160.880.86陰道分娩(是/否)12/2916/33胎齡/周31.43±1.9131.76±1.920.910.34體質(zhì)量/g1 646.23±391.481 730.14±292.021.460.30多巴胺使用(是/否)32/931/182.530.17入住NICU(是/否)32/930/193.230.11吸氧(是/否)26/1522/273.460.06624 h心率/次·min-1154±11148±81.860.85pH值7.35±0.077.37±0.071.640.15EB值/mmol·L-1-2.91±2.26-2.35±2.581.310.17

2.22組患者的血清指標(biāo)對(duì)比 出生后72 h，PDA組血清cTnT和CK-MB水平均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。治療后，PDA組32例導(dǎo)管關(guān)閉患者，血清cTnT和CK-MB的水平較治療前有顯著降低(P<0.05)；且與對(duì)照組第2次檢測(cè)血清cTnT和CK-MB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；9例治療失敗者，血清cTnT和CK-MB水平較治療前稍有降低(P>0.05)，但與對(duì)照組第2次檢測(cè)結(jié)果相比，血清cTnT和CK-MB水平仍明顯偏高(P<0.05)，見表3和表4。

表2出生后72h2組患者血清cTnT和CK-MB比較

組別例數(shù)cTnT水平/μg·L-1CK-MB水平/μg·L-1PDA組410.262±0.1427.38±2.52對(duì)照組490.082±0.0525.68±1.92t9.7532.604P<0.01<0.05

表3治療后7d2組患者血清cTnT和CK-MB比較

組別例數(shù)cTnT水平/μg·L-1CK-MB水平/μg·L-1PDA組(治療成功)320.059±0.0315.30±1.48PDA組(治療失敗)90.197±0.0476.89±1.61PDA組(治療前)410.262±0.1427.38±2.52對(duì)照組300.076±0.0425.12±1.29

注：PDA組(治療成功)與PDA組(治療前)比較，cTnT：t=9.232，P<0.05；CK-MB：t=5.462，P<0.05；與對(duì)照組比較，cTnT：t=1.792，P>0.05；CK-MB：t=1.814，P>0.05。PDA組(治療失敗)與PDA組(治療前)比較，cTnT：t=1.527，P>0.05；CK-MB：t=0.823，P>0.05；與對(duì)照組比較，cTnT：t=9.135，P<0.05；CK-MB：t=4.743，P<0.05。

表4PDA關(guān)閉組與關(guān)閉失敗組患者的臨床資料比較

指標(biāo)關(guān)閉組(n=32)關(guān)閉失敗組(n=9)t或χ2P性別(男/女)24/86/32.581.04胎齡/周31.2±1.531.6±2.16.151.01體質(zhì)量/g1 612.23±421.591 680.49±341.914.210.91動(dòng)脈導(dǎo)管直徑/mm2.42±0.692.12±0.563.160.30多巴胺使用(是/否)9/235/43.230.21

2.3血清指標(biāo)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，cTnT水平與動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)直徑呈正相關(guān)；而CK-MB與性別、胎齡和出生體質(zhì)量均呈顯著相關(guān)，見表5。

表5PDA患者血清指標(biāo)與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

Tab.5 Correlation analysis of serum parameters and clinical indicators in patients with PDA

指標(biāo)cTnTP偏相關(guān)系數(shù)CK-MBP偏相關(guān)系數(shù)性別0.17-0.060.04-0.12胎齡0.83-0.03<0.01-0.23出生體質(zhì)量0.75-0.040.010.15是否陰道分娩0.72-0.410.34-0.16是否入住NICU0.180.170.69-0.16吸氧0.790.160.190.14多巴胺使用0.72-0.110.220.12平均心率0.680.040.51-0.15pH值0.16-0.120.320.06BE值0.310.160.41-0.06動(dòng)脈導(dǎo)管直徑0.020.100.150.16左室射血分?jǐn)?shù)0.530.380.08-0.03左室舒張末期容積0.690.060.350.15

3 討論

新生兒出生后肺部開始膨脹，肺血管阻力下降，此時(shí)若出現(xiàn)PDA，可引起嚴(yán)重的左向右分流，加重左心室負(fù)荷，出現(xiàn)充血性心力衰竭、腦室內(nèi)出血、肺出血、壞死性小腸結(jié)腸炎和喂養(yǎng)不耐受等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。新生兒PDA和呼吸窘迫綜合征兩者互為因果，伴有PDA的呼吸窘迫綜合征可增加慢性肺部疾病的發(fā)展，因此需要對(duì)這類患者及早使用藥物進(jìn)行導(dǎo)管關(guān)閉。本研究對(duì)PDA組患者采用口服布洛芬懸液治療1個(gè)療程后，成功關(guān)閉導(dǎo)管者32例，有效率達(dá)78.05%，表明布洛芬對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征誘發(fā)的PDA新生兒療效較好。

CK-MB升高是公認(rèn)的心肌壞死的指標(biāo)，血清cTnT是心肌損傷最特異的指標(biāo)。這是因?yàn)閏TnT是心肌特異性抗原，對(duì)于診斷心肌損傷具有高度特異性，其在輕微心肌損傷時(shí)即可釋放，因而具有高度敏感性[7-9]。本研究通過(guò)測(cè)定PDA新生兒出生后3 d血清中cTnT和CK-MB的水平，發(fā)現(xiàn)PDA患兒血清中cTnT和CK-MB的水平均顯著高于非PDA患兒，由此表明PDA對(duì)新生兒心肌存在潛在的損傷。

血液中CK-MB主要來(lái)源于心肌細(xì)胞，在心肌損傷發(fā)生2～13 h內(nèi)其水平急劇上升，其上升程度與心肌壞死面積呈正比[10-12]。研究顯示，在PDA患者血清中CK-MB水平顯著增高，經(jīng)藥物治療關(guān)閉后，CK-MB水平又恢復(fù)正常。說(shuō)明因PDA引起的新生兒心肌損傷，可經(jīng)藥物治療有效改善心肌損傷的程度。

相關(guān)分析表明，PDA新生兒血清cTnT水平與動(dòng)脈導(dǎo)管直徑呈正相關(guān)，即動(dòng)脈導(dǎo)管直徑越大，心肌損傷越嚴(yán)重[13-15]。McNamara P J等[16]認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致的左向右分流可影響冠狀動(dòng)脈，引發(fā)心肌缺血，出現(xiàn)血清cTnT水平的升高，這也支持了本研究結(jié)果。另外，對(duì)臨床指標(biāo)和CK-MB水平的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CK-MB的水平與性別、胎齡、體質(zhì)量和分娩方法相關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]。

輕微的心肌損傷是可逆的，其表現(xiàn)為血清cTnT水平的暫時(shí)性升高[18]。本研究中，藥物治療后動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉的患者其血清cTnT和CK-MB的水平明顯低于治療前，與對(duì)照組第2次測(cè)定值相當(dāng)，證實(shí)了PDA引起的新生兒心肌損傷是可逆的。PDA患兒經(jīng)治療成功后，左向右的分流消失，心肌損傷可獲得修復(fù)。若窒息患者血清cTnT濃度持續(xù)升高，則預(yù)示著嚴(yán)重的心血管問(wèn)題和較差的預(yù)后[19-20]。當(dāng)新生兒發(fā)現(xiàn)PDA有臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)。

本研究中，PDA治療失敗組血清cTnT和CK-MB表現(xiàn)為持續(xù)性的高水平，提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉對(duì)心肌造成持續(xù)性的損傷。因此，越早關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)患者的心肌損傷影響越小，其治療預(yù)后也越好。

綜上所述，有臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征合并PDA的患兒，測(cè)定血清cTnT和CK-MB的水平有助于對(duì)其心肌損傷程度的檢測(cè)?？诜悸宸覒乙褐委煂?dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉后，其心肌損傷也得以修復(fù)。