吳澤華

(解放軍第105醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031)

多發(fā)性外傷是臨床最常見(jiàn)的外科疾病，病情重且變化快，若不能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，往往會(huì)威脅患者的生命安全。在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治中，休克一直是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的課題，以往臨床上主要采取早期大量液體復(fù)蘇治療組織器官灌流不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的失血性休克患者，但也可能引起凝血功能障礙、失血加速、血液過(guò)度稀釋和酸中毒等不良后果[1-2]。有研究報(bào)道，限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克患者能取得較好的臨床效果[3]。本研究對(duì)限制性液體復(fù)蘇與充分液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床選擇創(chuàng)傷性休克的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年1月解放軍第105醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)失血性休克患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重多發(fā)傷；(2)術(shù)前患者體內(nèi)有未能控制的出血，且符合失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法(injury severity score，ISS)[5]評(píng)分>16分；(4)患者在入院前輸液量<500 mL；(5)患者從受傷至入院時(shí)間<60 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有重要器官功能不全、重大手術(shù)史、高血壓史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史；(2)并發(fā)嚴(yán)重顱腦損傷。該研究共納入嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)失血性休克患者116例，根據(jù)液體復(fù)蘇方法分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。對(duì)照組：男41例，女17例；年齡28～46(37.71±7.98)歲；致傷原因：交通傷27例，墜落傷12例，擠壓傷9例，銳器傷6例，其他4例；受傷至入院時(shí)間17～56(41.2±14.2)min；受傷至手術(shù)時(shí)間47～88(67.5±19.9)min；入院前輸液量194～465(329.2±133.9)mL；休克程度：輕度20例，中度26例，重度12例；ISS評(píng)分15～26 (20.6±4.9)分。觀察組：男43例，女15例；年齡30～42(36.90±4.39)歲；致傷原因：交通傷25例，墜落傷15例，擠壓傷8例，銳器傷7例，其他3例；受傷至入院時(shí)間33～58(45.19±11.85)min；受傷至手術(shù)時(shí)間49～86(67.1±18.5)min；入院前輸液量203～469(336.4±132.3)mL；休克程度：輕度19例，中度18例，重度11例；ISS評(píng)分17～27(21.9±5.1)分。所有患者家屬簽署知情同意書，并表示對(duì)研究?jī)?nèi)容理解，本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者的性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、入院前輸液量、休克程度及ISS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2液體復(fù)蘇治療方法患者均經(jīng)過(guò)一般處理，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，且在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)可能致命的危險(xiǎn)因素進(jìn)行明確及消除，早期建立有效循環(huán)和保持呼吸通暢，明顯出血部位給予止血、包扎，如病情允許，早期施行手術(shù)[4]。2組患者均予以抗炎、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、止血及血管活性藥物等治療，血細(xì)胞比容<0.30的患者根據(jù)情況予以輸血治療。

對(duì)照組患者給予充分液體復(fù)蘇治療，快速靜脈輸注羥乙基淀粉(天津天安藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20001110)和乳酸鹽林格溶液(徐州市第五制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020445)，羥乙基淀粉與乳酸鹽林格溶液比例為21～31，輸注速度為10～15 mL·kg·h-1，復(fù)蘇目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后降低輸液速度，使MAP維持在該水平。觀察組患者給予限制性液體復(fù)蘇治療，羥乙基淀粉與乳酸鹽林格溶液比例為21～31，患者M(jìn)AP升至50 mmHg之前以較快的速度輸入(20 mL·kg·h-1)，MAP達(dá)到50 mmHg后減慢輸液速度，根據(jù)MAP調(diào)整輸液速度，使MAP維持在50～60 mmHg。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前輸液總量：統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)前輸液總量；(2)2組患者分別于液體復(fù)蘇治療前及治療2 h后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血10 mL，應(yīng)用STA-Compact全自動(dòng)凝血儀及其配套試劑(法國(guó)STAGO公司)測(cè)定凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)，應(yīng)用M149399血乳酸檢測(cè)儀(北京西化儀科技有限公司)測(cè)定血乳酸(blood lactic acid,BLA)水平，使用MissionHb/Plus血紅蛋白(hemoglobin，Hb)檢測(cè)儀(杭州艾康生物技術(shù)有限公司)測(cè)定Hb水平；(3)堿剩余(base excess，BE)：采集患者動(dòng)脈血2 mL，應(yīng)用RAPDIPOTINT405血?dú)夥治鰞x(德國(guó)simens公司)測(cè)定BE；(4)氧代謝指標(biāo)：分別于液體復(fù)蘇治療前及液體復(fù)蘇2 h后應(yīng)用MetaOXTM組織氧代謝監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)ISS公司)檢測(cè)患者的氧輸送(oxygen delivery，DO2)、氧消耗(oxygen consumption，VO2)和混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation，SvO2)水平；(5)觀察患者住院期間急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發(fā)生情況及因ARDS、MODS而死亡情況。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)前輸液總量比較觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前輸液總量分別為(896.1±111.1)、(1 522.2±382.4)mL，觀察組患者術(shù)前輸液總量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.974，P<0.05)。

2.22組患者PT、APTT及BE、PLT、Hb、BLA水平比較結(jié)果見(jiàn)表1。液體復(fù)蘇前2組患者PT、APTT及BE、PLT、Hb、BLA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與液體復(fù)蘇前比較，2組患者液體復(fù)蘇2 h后PT、APTT顯著縮短，BLA水平顯著降低，PLT、Hb、BE水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。液體復(fù)蘇2 h后，觀察組患者PT、APTT顯著短于對(duì)照組，BLA水平顯著低于對(duì)照組，PLT、Hb、BE水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者PT、APTT及BE、PLT、Hb、BLA水平比較

組別nPT/sAPTT/sBE/(mmol·L-1) PLT/(×109 L-1)Hb/(g·L-1)BLA/(mmol·L-1)對(duì)照組58 液體復(fù)蘇前14.3±1.436.5±11.5-8.3±1.995.5±19.178.9±9.45.8±0.9 液體復(fù)蘇2 h后12.2±1.7a30.2±9.1a-6.3±3.5a116.9±10.8a93.6±11.8a3.4±1.3a觀察組58 液體復(fù)蘇前14.2±1.535.2±11.2-8.6±1.892.6±20.376.5±10.46.0±0.8 液體復(fù)蘇2 h后10.5±1.9ab26.6±5.8ab-4.7±2.3ab147.7±17.8ab113.1±9.5ab2.8±1.1ab

注：與液體復(fù)蘇前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者DO2、VO2及SvO2比較結(jié)果見(jiàn)表2。液體復(fù)蘇前2組患者DO2、VO2及SvO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者液體復(fù)蘇 2 h 后DO2、VO2、SvO2顯著高于液體復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；液體復(fù)蘇2 h后，觀察組患者DO2、VO2、SvO2顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者DO2、VO2及SvO2比較

組別nDO2/(mL·m-2)VO2/(mL·m-2)SvO2/%對(duì)照組51 液體復(fù)蘇前410.8±38.6 103.8±21.5 50.2±5.9 液體復(fù)蘇2 h后547.9±45.8a136.7±27.9a66.5±7.5a觀察組65 液體復(fù)蘇前408.2±41.2110.5±20.849.5±6.1 液體復(fù)蘇2 h后639.4±52.4ab182.4±39.5ab75.3±6.9ab

注：與液體復(fù)蘇前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.42組患者ARDS、MODS發(fā)生及死亡情況比較觀察組患者中發(fā)生ARDS 9例(15.52%)，MODS 6例(10.34%)，其中死亡10例(17.24%)；對(duì)照組患者中發(fā)生ARDS 18例(31.03%)，MODS 14例(24.14%)，其中死亡20例(34.48%)；觀察組患者ARDS、MODS發(fā)生率及病死率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.867、4.496、3.910，P<0.05)。

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克屬于急危重癥，患者往往會(huì)出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，早期液體復(fù)蘇治療是重要的急救措施之一[6]。傳統(tǒng)認(rèn)為，休克患者液體復(fù)蘇治療的原則為盡早進(jìn)行大量的補(bǔ)液，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，使血壓恢復(fù)至正常水平，保證重要臟器的血液灌注，阻止休克進(jìn)一步發(fā)展。但是，創(chuàng)傷失血性休克患者在早期大量液體復(fù)蘇治療后常導(dǎo)致機(jī)體負(fù)荷過(guò)大、血液過(guò)度稀釋、凝血功能降低、紅細(xì)胞輸氧能力降低、代謝性酸中毒等，尤其在患者處于非控制性失血性休克的狀態(tài)下，大量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致血管灌注壓增高，致使部分因?yàn)槌鲅Ｗo(hù)性痙攣的血管再次開放[7-8]。限制性液體復(fù)蘇主要是指患者在出血控制前只給予適量的液體輸入，利用小容量的液體將機(jī)體的血壓維持在較低水平范圍內(nèi)，直至患者的出血被控制后再給予大量的液體，改善低灌流狀態(tài)[9]。限制性液體復(fù)蘇技術(shù)的核心是對(duì)補(bǔ)液速度和量進(jìn)行嚴(yán)格的控制，將機(jī)體的血壓控制在較低的水平，并且使主動(dòng)脈壓下降，從而達(dá)到止血的目的。限制性液體復(fù)蘇不僅可以保證組織器官的血流灌注，而且可以避免對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境與代償機(jī)制的過(guò)分干擾。

PT是反映機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，機(jī)體的凝血功能是評(píng)估休克患者病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇2 h后，觀察組患者PT、APTT顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明限制性液體復(fù)蘇能夠有效避免血液稀釋導(dǎo)致的凝血功能障礙。

早期大量液體復(fù)蘇確實(shí)可以有效地增加患者血容量，迅速恢復(fù)患者的血壓，但是也增加了患者出血部位血管的壓力[10]；并且，早期大量液體復(fù)蘇輸入的液體缺少血液成分，造成血液被過(guò)分稀釋，血液中的紅細(xì)胞、Hb、PLT等水平降低。而限制性液體復(fù)蘇采取緩慢且保守的液體復(fù)蘇方式，有效地改善了患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，恢復(fù)組織灌注，而且避免了因快速大量補(bǔ)液而導(dǎo)致的血液被過(guò)度稀釋的情況。本研究結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇2 h后，觀察組患者PLT、Hb水平顯著高于對(duì)照組。

BE、BLA能夠有效地判斷患者是否發(fā)生代謝性酸中毒，可以反映患者休克的程度及液體復(fù)蘇治療的效果。因此，BE、BLA可以作為創(chuàng)傷失血性休克補(bǔ)液治療的指導(dǎo)指標(biāo)[4]。本研究結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇2 h后，觀察組患者BLA水平顯著低于對(duì)照組，BE水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明限制性液體復(fù)蘇可以有效地糾正創(chuàng)傷失血性休克患者的酸堿平衡紊亂，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

DO2、VO2和SvO2反映機(jī)體氧代謝的重要指標(biāo)，DO2主要反映循環(huán)系統(tǒng)的氧運(yùn)輸功能及肺換氣功能，VO2是反映組織利用氧的指標(biāo)，SvO2是反映DO2與VO2平衡狀態(tài)的指標(biāo)[11]。研究顯示，早期大量液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致失血性休克大鼠發(fā)生組織水腫或肺水腫，不利于氧的彌散，同時(shí)，血液被過(guò)度稀釋進(jìn)一步降低了組織氧供[12]。限制性液體復(fù)蘇能夠有效地避免血液過(guò)度稀釋導(dǎo)致的組織供氧不足，改善機(jī)體氧代謝平衡狀態(tài)。

ARDS和MODS是創(chuàng)傷失血性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。早期大量液體復(fù)蘇時(shí)患者血液被過(guò)度稀釋，血液的攜氧能力、凝血功能下降，組織器官缺血、缺氧嚴(yán)重，導(dǎo)致出現(xiàn)ARDS和MODS[13-14]。使用限制性液體復(fù)蘇可以很大程度上降低這種風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的搶救成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ARDS、MODS發(fā)生率及病死率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇能夠有效改善創(chuàng)傷失血性休克患者的凝血功能、氧代謝平衡狀態(tài)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低ARDS、MODS發(fā)生率及病死率。