曲 莉，郭西雨，李 蕊，張 潔

(秦皇島市婦幼保健院婦二科，河北 秦皇島 066000)

宮內節(jié)育器是臨床使用較廣泛的一種避孕方式，放置手術操作簡單易行，且可以長期發(fā)揮很好的避孕效果，取出后不影響女性生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經濟等優(yōu)點[1-2]。但隨著宮內節(jié)育器使用時間的延長，其使用弊端也逐漸出現。宮內節(jié)育器異位造成的節(jié)育器取出困難是最常見的問題，尤其是絕經后女性，由于生殖系統(tǒng)萎縮，導致節(jié)育器嵌頓難以取出，在取出過程中常導致節(jié)育器殘留，節(jié)育器嵌頓殘留可以誘發(fā)腹痛、子宮異常出血、臟器損傷等[3]。隨著宮腔鏡技術的發(fā)展和普及，宮腔鏡在嵌頓節(jié)育器取出中發(fā)揮了重要作用，但是，傳統(tǒng)宮腔鏡無法在直視下取出節(jié)育器，仍有部分患者的嵌頓殘留節(jié)育器無法精準取出。HEOS宮腔鏡是一種新型雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)[4]，可以在宮腔鏡直視下取出嵌頓殘留的節(jié)育器，與傳統(tǒng)的宮腔鏡電切技術相比具有獨特的優(yōu)勢。本研究通過比較HEOS宮腔鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡治療宮內節(jié)育器嵌頓殘留的臨床效果，探討HEOS宮腔鏡在宮內節(jié)育器嵌頓殘留取出中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年12月秦皇島市婦幼保健院婦科收治的宮內節(jié)育器嵌頓殘留患者46例，根據治療方法分為HEOS宮腔鏡組和傳統(tǒng)宮腔鏡組，每組23例。HEOS宮腔鏡組：年齡23～55(41.48±1.98)歲；宮內節(jié)育器放置時間8～40(21.42±1.65)a；生育期女性10例，圍絕經期女性8例，絕經5 a以上女性5例。傳統(tǒng)宮腔鏡組：年齡25～56(38.96±1.87)歲；宮內節(jié)育器放置時間 8～40(22.87±1.73)a；生育期女性13例，圍絕經期女性7例，絕經5 a以上女性3例。

1.2治療方法

1.2.1術前準備患者入院后完善術前各種檢查，包括血液常規(guī)、凝血功能、傳染病4項、肝腎功能、白帶常規(guī)、B型超聲、骨盆X線片、心電圖等相關檢查，嚴重貧血患者入院后輸血或應用補血藥物糾正貧血至血紅蛋白>80 g·L-1，評估并排除麻醉及手術禁忌證。手術時間為月經干凈后3～7 d，絕經患者應排除生殖系統(tǒng)炎癥等手術禁忌證。手術前日晚口服米索前列醇(北京華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668)0.2 mg，手術當日早晨陰道放置米索前列醇0.2 mg以軟化和擴張宮頸。宮頸較緊、較韌不易擴張者(尤其絕經后女性)可術前 30 min靜脈注射間苯三酚(湖北午時藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060385)80 mg以軟化和擴張宮頸。

1.2.2手術方法2組患者取膀胱截石位，靜脈麻醉成功后首先行宮腔鏡檢查，結合術前三維陰道彩色超聲，再次了解節(jié)育器嵌頓位置，取環(huán)操作時可在超聲監(jiān)視下進行，從而能夠了解嵌頓或殘留節(jié)育器大體位置以及距子宮漿膜層距離，以便評估手術副損傷發(fā)生的概率。HEOS宮腔鏡組患者的膨宮介質為生理鹽水，傳統(tǒng)宮腔鏡組患者的膨宮介質為50 g·L-1葡萄糖或50 g·L-1甘露醇，膨宮壓力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌流液流速為260 mL·min-1。治療前使用擴張棒擴張宮頸管至9.5～10.5號。

HEOS宮腔鏡組患者采用HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)(法國攝普樂-高美格公司)治療。經陰道置入HEOS宮腔鏡，充分膨宮后全面觀察子宮腔形態(tài)，了解節(jié)育器嵌頓位置；同時，在超聲監(jiān)視下利用HEOS宮腔鏡3 mm微型手術剪在宮腔鏡直視下剪開包裹嵌頓節(jié)育器的子宮內膜及肌肉(平頭剪刀適用于宮底嵌頓節(jié)育器，尖頭剪刀應用于子宮角、子宮腔前后壁及兩側嵌頓的節(jié)育器)，沿著包裹的最薄處肌層犁田式剪開，逐漸暴露嵌頓殘留的節(jié)育器；剪開部分肌層后無需取出鏡體既可更換取環(huán)的小抓鉗或小彎鉗，在宮腔鏡直視下鉗夾暴露的節(jié)育器，輕輕牽拉，通過牽拉角度及力量，判斷剩余嵌頓節(jié)育器的深度；再次更換剪刀剪開包裹嵌頓節(jié)育器的剩余的子宮肌層，同時在超聲監(jiān)視下持續(xù)觀察切開的子宮肌層深度，以避免發(fā)生子宮穿孔；經過反復的牽拉和剪開操作，最終在宮腔鏡直視下取出嵌頓殘留的節(jié)育器。

傳統(tǒng)宮腔鏡組患者使用日本奧林巴斯公司生產的24F、27F被動式連續(xù)灌流可旋轉宮腔鏡進行治療。經陰道置入宮腔鏡，全面觀察子宮腔形態(tài)，了解節(jié)育器嵌頓位置，利用針狀電極沿著包裹嵌頓節(jié)育器的肌層電切子宮肌層，但針狀電極較細小，不能用于探查殘留節(jié)育器的松解情況，只能在切開大部分包裹肌層后，取出宮腔鏡，依靠取環(huán)鉗在超聲指導下探入子宮腔，試行鉗夾節(jié)育器，精準性較差，對于較小的殘留節(jié)育器定位困難，對于嵌頓較緊的節(jié)育器在牽拉過程中可能發(fā)生變形或斷裂。如未完全取出，仍需再次置入宮腔鏡尋找、切割，重復上述步驟直至取出節(jié)育器。

1.2.3術后處理2組患者術后常規(guī)給予廣譜抗生素、抗厭氧菌抗生素24～48 h，觀察腹痛、陰道出血情況，術后24～48 h出院。

1.3觀察指標記錄2組患者的手術時間、術中出血量、膨宮液差值(術中膨宮液的入量與出量的差值)，統(tǒng)計2組患者取環(huán)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.12組患者手術時間、術中出血量及膨宮液差值比較結果見表1。HEOS宮腔鏡組患者手術時間顯著短于傳統(tǒng)宮腔鏡組，術中出血量和膨宮液差值顯著少于傳統(tǒng)宮腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表12組患者手術時間、術中出血量及膨宮液差值比較

組別n手術時間/min術中出血量/mL膨宮液差值/mL傳統(tǒng)宮腔鏡組2328.52±12.4319.38±8.67510.2±210.0HEOS宮腔鏡組2324.20±10.1214.25±6.52310.1±180.3t1.8101.3650.056P0.0320.0280.022

2.22組患者取環(huán)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較HEOS宮腔鏡組患者取環(huán)成功23例，發(fā)生宮腔粘連1例，取環(huán)成功率為100.00%(23/23)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(1/23)；傳統(tǒng)宮腔鏡組患者取環(huán)成功18例，發(fā)生子宮穿孔2例，宮腔粘連8例，取環(huán)成功率為78.26%(18/23)，并發(fā)癥發(fā)生率為43.48%(10/23)。HEOS宮腔鏡組患者取環(huán)成功率高于傳統(tǒng)宮腔鏡組(χ2=5.610，P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)宮腔鏡組(χ2=9.678，P<0.05)。

3 討論

宮內節(jié)育器是我國育齡婦女的主要避孕工具，隨著宮內節(jié)育器使用的普及，節(jié)育器異位、嵌頓、殘留等并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。隨著年齡的增長，宮內節(jié)育器嵌頓、移位發(fā)生率明顯升高。宮內節(jié)育器嵌頓的主要原因為多種因素造成宮壁損傷及節(jié)育器形態(tài)、大小與子宮腔不相匹配。由于妊娠期子宮較大，且人工流產術中宮壁受到不同程度的損傷，當術后子宮恢復變小時，節(jié)育器受到擠壓的力量增大，可能通過損傷后的薄弱部位穿入子宮壁甚至肌層，造成嵌頓，安放時間越長，子宮肌組織的順應性及子宮腔形態(tài)、大小等變化越大，發(fā)生節(jié)育器嵌頓的概率越高[5-6]。圍絕經期和絕經期女性雌激素水平降低，生殖器官萎縮，原本適合子宮腔大小的節(jié)育器在子宮變小、肌層變薄的情況下與子宮不匹配，從而易于發(fā)生節(jié)育器嵌頓。絕經女性宮頸口變小，在取環(huán)過程中牽拉節(jié)育器容易發(fā)生斷裂、殘留[7]。

宮腔鏡是診斷治療子宮腔內節(jié)育器嵌頓的理想方法。宮腔鏡檢查是一項婦科微創(chuàng)診斷與治療技術，具有放大效應，可以直觀、準確地觀察子宮腔內病變，已成為子宮腔內病變的首選檢查和治療方法。傳統(tǒng)的宮腔鏡依靠針狀電極切開包裹嵌頓節(jié)育器的子宮肌層，松解節(jié)育器，而后在超聲引導下依靠取環(huán)鉗探入子宮腔鉗夾節(jié)育器，由于不是在直視下進行操作，因此，精準性較差，仍有可能取環(huán)失??；另外，宮腔鏡反復出入子宮腔易引起感染，并且在切割子宮肌層過程中引起的子宮腔內膨宮液氣泡也可以影響超聲判斷。HEOS宮腔鏡是新型雙重宮腔鏡手術系統(tǒng)，其治療節(jié)育器嵌頓殘留的優(yōu)勢包括：(1)大通道術野更清晰，更換器械便捷，宮腔鏡鏡體不必反復出入子宮腔；(2)抓持器械可在直視下牽拉嵌頓的節(jié)育器，剪刀可沿節(jié)育器快速剪開包裹肌層，更加精準，節(jié)省手術時間；(3)冷器械無熱損傷，避免了內膜和肌層破壞；(4)冷器械操作不影響超聲影像效果；(5)HEOS宮腔鏡配置冷切器械和雙極電鉤，無需電切，避免了電熱損傷，能更好地保護子宮內膜，減少術后粘連發(fā)生[8-10]；(6)HEOS宮腔鏡為冷切割，對膨宮液無特殊要求，可用生理鹽水膨宮，且操作孔大，抓持器械有力，操作時間明顯縮短，可減少水中毒的發(fā)生。

本研究結果顯示，HEOS宮腔鏡組患者手術時間顯著短于傳統(tǒng)宮腔鏡組，術中出血量和膨宮液差值顯著少于傳統(tǒng)宮腔鏡組；且取環(huán)成功率高于傳統(tǒng)宮腔鏡組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)宮腔鏡組；提示HEOS宮腔鏡治療節(jié)育器嵌頓殘留取環(huán)成功率高，且手術時間短，術中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低。