阮燕飛

(天津市泰達(dá)醫(yī)院，天津 300457)

白內(nèi)障是一種因輻射、眼外傷、代謝異常、局部營養(yǎng)障礙、遺傳、老化等導(dǎo)致晶狀體代謝紊亂，引起蛋白質(zhì)變性的致盲性眼病[1]。目前多種類型人工晶狀體的應(yīng)用，有助于患者視力恢復(fù)。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)是白內(nèi)障治療的主要方法，按植入方式又分為單焦點(diǎn)IOL植入與多焦點(diǎn)IOL植入，前者雖能恢復(fù)患者的遠(yuǎn)視力，但對近視力的改善甚微[2，3]。藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL既能降低藍(lán)光對視網(wǎng)膜的光損作用，又能通過衍射作用產(chǎn)生多個(gè)焦點(diǎn)，模擬晶狀體正常狀態(tài)，對患者的近、中、遠(yuǎn)視力均有改善[4]。目前有關(guān)超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入在白內(nèi)障治療中應(yīng)用報(bào)道較少。據(jù)報(bào)道，黃斑光學(xué)相干斷層成像(OCT)與圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)通過檢測視覺電生理信號，能準(zhǔn)確反映手術(shù)前后患者視覺通路及視網(wǎng)膜病變恢復(fù)程度，評估白內(nèi)障患者視力恢復(fù)情況[5，6]。2015年11月～2017年11月，我們比較了超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)治療白內(nèi)障的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月～2017年11月本院收治的白內(nèi)障患者92例，其中男49例、女43例，年齡24～67(43.8±4.9)歲。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[7]：①晶狀體呈混濁、輪輻狀；②裸眼或矯正視力低于0.7；③術(shù)前角膜散光低于1.0 D；④自然光線下未出現(xiàn)色覺障礙；⑤對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除糖尿病患者、青光眼者、有視網(wǎng)膜或眼內(nèi)手術(shù)史者、高血壓患者、高度近視者、角膜散光超過1.5 D者、黃斑病變者。將92例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各46例，觀察組男26例、女20例，年齡24～65(42.5±3.8)歲。裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA)為(0.11±0.05)D。對照組男23例、女23例，年齡25～67(44.9±5.1)歲。UCDVA為(0.12±0.04)D。兩組性別、年齡、UCDVA具有可比性。

1.2 治療方法 患眼術(shù)前均采用復(fù)方托吡卡胺眼液點(diǎn)眼，并在瞳孔散至8 mm時(shí)采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。對照組均由同一醫(yī)師行單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)：于患眼角鞏膜緣后1.5～2.0 mm行直徑為3.0 mm的切口，并用鞏膜隧道刀切直徑大小為6.0 mm的前囊膜環(huán)形撕囊，晶狀體核水分離后，超聲乳化法摘掉混濁晶狀體，并將屈光度為0.00～-0.50 D的單聚焦點(diǎn)IOL植入切口中，調(diào)整人工晶狀體位置使其居中。觀察組由對照組手術(shù)醫(yī)師行超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入：于瞳孔3點(diǎn)鐘方位行側(cè)切口，并將黏彈劑注入前房，并在上方12點(diǎn)位行約3.0 mm的隧道式透明角膜切口，用鞏膜隧道刀切直徑大小為5.0～5.5 mm的連續(xù)環(huán)形居中撕囊，晶狀體核水分離后，超聲乳化法摘掉混濁晶狀體，吸除殘余皮質(zhì)后，拋光后囊膜，并將黏彈劑再次注入，使用推注器植入藍(lán)光濾過型多焦點(diǎn)人工晶狀體(美國AMO眼力健公司，型號：AcrySof@ReSTOR@SN6ADl)，調(diào)整人工晶狀體位置使其居中。術(shù)后兩組患者均采用左氧氟沙星眼用凝膠涂眼并包扎。并用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼，4次/d，共持續(xù)6周。

1.3 觀察指標(biāo) ①夜間光暈及眩光程度：治療后3個(gè)月對患者夜間光暈及眩光進(jìn)行問卷調(diào)查，其中光暈及眩光程度按嚴(yán)重、中等、稍有、無四個(gè)等級區(qū)分。②術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視力：在室內(nèi)自然光下，采用檢查距離為40 cm的標(biāo)準(zhǔn)視力表及漢字近視力表對患者視力進(jìn)行檢查。遠(yuǎn)視力矯正后的近視力(DCNVA)，最佳矯正近視力(BCNVA)，裸眼近視力(UCNVA)，最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCDVA)。③黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度OCT檢測：參考文獻(xiàn)[7]方法，所有患者于術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行OCT檢查。取坐位，在安靜及自然瞳孔狀態(tài)下將患者頜置于頜架，采用美國Zeiss Cirrus HD-OCT 4000 型儀器，掃描方式設(shè)為“Macular 512 ×128”，被測眼注視綠色米字圖標(biāo)中心處。調(diào)整手柄，優(yōu)化并保存監(jiān)視器的眼底圖像。配套軟件自動(dòng)尋找黃斑中心凹位置，并通過被測眼自身顏色標(biāo)明異常區(qū)域視網(wǎng)膜，同時(shí)記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化。④P-VEP檢測：參考文獻(xiàn)[8]方法，所有患者于術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行P-VEP檢測。在暗室中取坐位距離刺激顯示器1 m 處，在安靜及自然瞳孔狀態(tài)下將患者戴鏡獲得最佳矯正視力。被測眼與固視點(diǎn)(即屏幕中心圓形紅點(diǎn))齊高，另一眼嚴(yán)密遮蓋。清潔皮膚后于枕骨粗隆上1.5 cm處安裝檢測電極，前額安裝參考電極，耳垂或頭頂部安裝接地電極。當(dāng)所有電極的阻抗均<10 kΩ時(shí)開始檢查。以黑白棋盤格模式翻轉(zhuǎn)為P-VEP刺激形式，空間頻率為0.38c·d-1，翻轉(zhuǎn)頻率為2 Hz，記錄最穩(wěn)定的P100振幅與潛時(shí)的變化。重復(fù)3次且結(jié)果一致時(shí)，記錄該結(jié)果為最終值。

2 結(jié)果

2.1 兩組夜間光暈及眩光程度比較 對照組出現(xiàn)中等夜間光暈及眩光程度者4例，稍有夜間光暈及眩光程度者25例，觀察組分別為2、14例，觀察組與對照組出現(xiàn)夜間光暈及眩光者比例分別為34.8%、63.0%，兩組比較，P<0.05。

2.2 兩組治療前后視力評估結(jié)果比較 兩組治療前后BCNVA、UCNVA、BCDVA值比較見表1。術(shù)后觀察組與對照組DCNVA分別為(0.18±0.07)、(0.61±0.14)D，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.632，P<0.05)。

表1 兩組治療前后視力評估結(jié)果比較( D,±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后相比，○P<0.05。

2.3 各組治療前后黃斑中心凹厚度比較 觀察組治療前后黃斑中心凹厚度分別為(178.00±25.00)、(192.00±32.00)μm，對照組分別為(177.00±20.00)、(180.00±21.00)μm，兩組治療后黃斑中心凹厚度較治療前有所提高(P均<0.05)；治療后觀察組黃斑中心凹厚度高于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組治療前后P-VEP檢測結(jié)果比較 兩組治療后高空間頻率P100 波振幅、低空間頻率P100 波振幅較治療前有所提高，高空間頻率P100波潛時(shí)、低空間頻率P100波潛時(shí)較治療前有所降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；治療后觀察組高空間頻率P100 波振幅、低空間頻率P100波振幅高于對照組(P均<0.05)，高空間頻率P100波潛時(shí)、低空間頻率P100波潛時(shí)低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.5 兩組治療過程中不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較 治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。隨訪半年內(nèi)，兩組患者術(shù)眼的人工晶狀體均居中處于囊袋內(nèi)，無偏位，且未見有后囊渾濁、晶狀體囊袋皺縮、囊袋纖維化等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

據(jù)報(bào)道[9]，在白內(nèi)障手術(shù)過程中，300～400 nm波長的紫外線易被混濁變黃的晶狀體吸收，并通過透明IOL直達(dá)視網(wǎng)膜，起破壞作用。因此，近年來不少學(xué)者認(rèn)為紫外線對視覺無貢獻(xiàn)作用，且對視網(wǎng)膜有毒性。藍(lán)光波長范圍在400～475 nm，位于近紫外光短波部分，其強(qiáng)度不同造成的視網(wǎng)膜損失程度亦不同：中、低強(qiáng)度的藍(lán)光多導(dǎo)致視網(wǎng)膜緩慢變性；高強(qiáng)度藍(lán)光照射易引起感光細(xì)胞凋亡、壞死[10]。藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)能阻止藍(lán)光對視網(wǎng)膜的傷害，降低黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。且多焦點(diǎn)IOL植入更貼近晶狀體自然狀態(tài)，對近視力提高有明顯作用。本研究結(jié)果顯示，采用超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)的觀察組DCNVA值低于對照組，UCNVA值高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)對白內(nèi)障患者近視力改善程度明顯高于單焦點(diǎn)植入術(shù)。這主要是因?yàn)槎嘟裹c(diǎn)IOL植入通過衍射作用，將衍射階梯的高度從中央逐漸降低至周邊，人眼觀看遠(yuǎn)近時(shí)階梯高度會隨著瞳孔的擴(kuò)大和縮小，隨之升高或降低，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)焦與近焦的轉(zhuǎn)換[11]。而單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)在遠(yuǎn)焦與近焦的轉(zhuǎn)換上不夠靈活，因此對近視力改善能力微弱。該觀點(diǎn)在Nuzzi等[12]研究中亦得以證實(shí)。Nuzzi等[12]對采用ReSTOR多焦點(diǎn)IOL植入患者及單焦點(diǎn)IOL植入患者的遠(yuǎn)近視力比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪期間，采用多焦點(diǎn)IOL植入患者近視力改善程度明顯高于單焦點(diǎn)IOL植入患者。此外，研究中還發(fā)現(xiàn)，對照組出現(xiàn)夜間光暈及眩光癥狀者的比例高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此與多焦點(diǎn)植入術(shù)能隨著瞳孔變化改變階梯大小有關(guān)。在階梯大小轉(zhuǎn)變過程中，多焦點(diǎn)植入術(shù)能保證兩圖像間漸變的分配模式，降低因圖像變換產(chǎn)生的光暈及眩光感[13]。

表2 兩組治療前后P-VEP檢測結(jié)果比較±s)

P-VEP與黃斑中心凹厚度是檢測黃斑功能的一種有效方法。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組P100 波振幅高于對照組，P100波潛時(shí)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，P100 波振幅體現(xiàn)視覺中樞反應(yīng)的強(qiáng)度，該值的高低反映視神經(jīng)胞體和軸突受累程度；P100波潛時(shí)體現(xiàn)刺激后神經(jīng)興奮的傳遞速度，該值的高低反映神經(jīng)髓鞘受累情況；而白內(nèi)障患者的P100波潛時(shí)及P100 波振幅與其術(shù)后中心視力的恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)[14]。因此，本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后中心視力恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。此外，對不同組間黃斑中心凹厚度檢測結(jié)果顯示，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于黃斑中心凹厚度的厚薄與患者近視程度呈正相關(guān)[15]，所以超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)有明顯改善視網(wǎng)膜作用。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點(diǎn)IOL植入通過提高黃斑中心凹厚度，改善P-VEP，起到保護(hù)視網(wǎng)膜的作用，從而提高白內(nèi)障患者遠(yuǎn)、中、近視力。