史凌燕，賈朝旭，盧尚欣，杜昕，董建增，馬長生

(1北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100033;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常之一，目前全球范圍內(nèi)房顫患者約為3 350萬，且隨著年齡的增長其患病率呈上升趨勢[1]。房顫可增加患者發(fā)生卒中和心力衰竭的風(fēng)險，甚至增加病死率，并損害患者的心理健康狀況[2]。有研究表明，房顫患者較正常人群存在更為嚴(yán)重的焦慮及抑郁情況，且這種不良精神狀況可明顯增加人群發(fā)生房顫的風(fēng)險[3]。射頻消融手術(shù)現(xiàn)已成為房顫患者普遍的治療方式，許多研究已證實與服用抗心律失常藥物的患者相比，其可明顯減少復(fù)發(fā)率并能更好地維持竇性心律[4]。有研究表明射頻消融手術(shù)可改善患者的生活質(zhì)量[5]，而關(guān)于消融手術(shù)對房顫患者心理健康狀況影響的研究較少。2015年10月～2016年2月，我們探討了射頻消融成功對存在心理障礙房顫患者心理健康狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年2月于北京安貞醫(yī)院接受射頻消融治療而且存在心理障礙的房顫患者170例，男117例、女53例，年齡(58.67±10.29)歲，其中≥65歲者46例。BMI<24 kg/m2者39例，24～28 kg/m2者98例，≥28 kg/m2者33例。吸煙者41例，飲酒者66例。收縮壓<140 mmHg者118例，≥140 mmHg者52例。房顫類型為陣發(fā)性99例，持續(xù)性71例。房顫病程<5年者107例，≥5年者57例，病程不明確6例。有高血壓病史107例，糖尿病史35例。充血性心力衰竭18例，抗心律失常藥物治療152例，控制心室率藥物治療37例，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)/血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)治療72例。左房直徑(LAD)為(41.20±5.84)mm，CHA2DS2-VASc評分(2.10±1.56)分，CHA2DS2-VASc評分的計算方法是將年齡≥75歲及存在卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史的患者計2分，而年齡在65～74歲、既往有充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病史(包括冠狀動脈疾病或外周動脈疾病)和女性患者分別計1分[6]?；颊呔炇鹧芯恐橥鈺?。排除合并風(fēng)濕性心臟病患者；合并先天性心臟病患者。

1.2 治療方法 患者均于射頻消融手術(shù)前停用抗心律失常藥物，且入院前已使用新型口服抗凝藥或華法林且維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～3.0的患者無需在圍術(shù)期停用，患者均于術(shù)前24 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動圖排除左房血栓。患者均行射頻消融治療：陣發(fā)性房顫患者行雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭的消融，手術(shù)終點為雙側(cè)肺靜脈隔離。持續(xù)性房顫患者在雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融的基礎(chǔ)上行左房頂部、二尖瓣峽部和三尖瓣峽部的線性消融，手術(shù)終點為雙側(cè)肺靜脈隔離和上述徑線的完全阻滯。術(shù)后前3個月內(nèi)(空白期)，患者將繼續(xù)依照術(shù)前抗凝方案使用抗凝藥物，包括華法林且維持INR在2.0～3.0或新型口服抗凝藥物(利伐沙班或達(dá)比加群)，若空白期后患者無房顫復(fù)發(fā)且卒中風(fēng)險較低，可在醫(yī)生的權(quán)衡及與患者的溝通下停用抗凝。射頻消融術(shù)后除非患者存在禁忌證或不耐受情況，否則均將在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗心律失常藥物(胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾)至術(shù)后3個月后停用。

1.3 心理健康狀況評估 本研究使用5條心理健康量表(MHI-5)評估患者心理健康狀況，其作為SF-36量表中關(guān)于精神健康的分量表在生命質(zhì)量評價中廣泛應(yīng)用[7]。MHI-5量表含有5個條目，詢問患者過去1個月內(nèi)有多少時間(所有、大部分、較多、一部分、小部分及沒有時間)感覺精神緊張、垂頭喪氣，什么事情也不能使其振作起來、平靜、情緒低落及快樂，其總分在0～100分間波動，分值越低代表心理健康狀況越差。既往有研究提示MHI-5得分76分可作為診斷心理障礙的節(jié)點[8]，因此本研究將術(shù)后第3個月隨訪獲得的MHI-5得分在0～76分定義為存在心理障礙的人群，并排除得分在76分以上的患者，且將此次獲得的評分作為患者的基線心理健康狀況。有研究表明得分在0～68分代表存在輕度、中度或重度抑郁癥狀，0～60分代表存在中或重度抑郁癥狀，0～52分則代表存在重度抑郁癥狀[9]。因此，本研究將評分差值8分作為評估心理健康狀況改善的節(jié)點，使用術(shù)后隨訪第12個月和第3個月的MHI-5變化情況評定患者心理健康狀況改善程度，將MHI-5變化≥8分定義為心理健康狀況改善，將MHI-5變化<8分定義為未改善(其中<-8分定義為惡化)。

1.4 隨訪 隨訪人員分別在術(shù)后第3、6和12個月對患者進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括房顫復(fù)發(fā)、心理健康狀況、藥物治療情況(如抗凝、抗心律失常藥物等)、心血管原因住院等情況?；颊咴谛g(shù)后第1、2、3、6和12個月常規(guī)行24 h動態(tài)心電圖檢查，并通過微信或郵箱等方式將心電圖資料送至安貞醫(yī)院隨訪中心，并由心臟內(nèi)科醫(yī)師評定。房顫復(fù)發(fā)的定義為在射頻消融術(shù)后3個月發(fā)生的有心電圖記錄的、持續(xù)時間>30 s的快速房性心律失常，包括房顫、心房撲動或房性心動過速，依據(jù)隨訪1年后是否發(fā)生房顫復(fù)發(fā)將人群分為復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組。

2 結(jié)果

隨訪1年，復(fù)發(fā)組59例，未復(fù)發(fā)組111例，兩組的年齡、性別、合并癥及用藥情況等資料均無統(tǒng)計學(xué)差異。170例患者中121例心理健康狀況得到改善，其中復(fù)發(fā)組占33例(55.9%)，未復(fù)發(fā)組占88例(79.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)。170例患者中28例心理健康狀況未改變，其中復(fù)發(fā)組占16例(27.1%)，未復(fù)發(fā)組占12例(10.8%)，兩組比較，P=0.006。170例患者中21例心理健康狀況惡化，其中復(fù)發(fā)組占10例(16.9%)，未復(fù)發(fā)組占11例(9.9%)，兩組比較，P=0.184。Logistic單因素及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡較大的患者(OR=3.90，95%CI1.47～10.33，P=0.006)、基線心理健康狀況較差且存在重度抑郁癥狀的患者(OR=6.04，95%CI1.62～22.55，P=0.007)及射頻消融術(shù)后未復(fù)發(fā)的患者(OR=3.57，95%CI1.70～7.52，P=0.001)，術(shù)后心理健康狀況可顯著改善。見表1。

表1 射頻消融術(shù)后患者心理健康狀況改善的單因素分析

3 討論

射頻消融手術(shù)現(xiàn)已成為房顫患者主要且普遍的治療方式，諸多研究均表明其較抗心律失常藥物可明顯減少房顫復(fù)發(fā)率并能更好地維持竇性心律[10]。房顫患者存在較明顯的焦慮或抑郁狀況，已有研究表明射頻消融治療較藥物治療可顯著改善患者的焦慮、抑郁及精神狀況[11]，且術(shù)后無房顫復(fù)發(fā)是患者焦慮及抑郁狀況改善的獨立預(yù)測因子[12]，Pappone等[13]亦發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)與患者精神狀況下降及心理健康狀況受損顯著相關(guān)。本研究共納入170例存在心理障礙且接受射頻消融手術(shù)治療的房顫患者，單因素及多因素Logistic回歸分析后表明，年齡較大、基線心理健康狀況較差且存在重度抑郁癥狀及射頻消融術(shù)后未復(fù)發(fā)的患者其術(shù)后心理健康狀況可顯著改善。本研究結(jié)果與上述研究一致。射頻消融術(shù)后無復(fù)發(fā)可改善心理健康狀況可能與手術(shù)成功能明顯減少患者心悸、胸悶等臨床癥狀，從而使患者能更快恢復(fù)至積極的心理狀況有關(guān)，而手術(shù)成功亦可使患者避免長期使用抗心律失常藥物，從而減少藥物長期服用導(dǎo)致的不良反應(yīng)對患者心理健康狀況的影響。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)對于基線心理健康狀況較差且存在重度抑郁癥狀的患者其術(shù)后心理健康狀況更易改善，Mohanty等[14]發(fā)現(xiàn)對于基線存在明顯抑郁狀態(tài)的患者，其抑郁更易在術(shù)后得到顯著改善，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡較大者其術(shù)后心理健康狀況亦可得到明顯改善，且與年齡<65歲的患者基線心理健康狀況并無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能從一定程度上提示射頻消融手術(shù)治療對于老年患者的臨床獲益，且已有研究證實了射頻消融手術(shù)治療對于老年房顫患者的安全性及有效性[15]。

然而本研究亦存在一定的局限性。首先，本研究為單中心研究且樣本量較小，其結(jié)果仍需在更大人群及多中心研究中進(jìn)行驗證。其次，本研究有嚴(yán)格的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，因此，研究結(jié)果在其他房顫患者人群中的推廣可能受到限制。此外，本研究隨訪時間較短，且隨訪過程中的所有MHI-5評分均由電話采集，其得分可能受到隨訪人員主觀差異的影響。

總之，本研究結(jié)果表明對于存在心理障礙的房顫患者，射頻消融成功可顯著改善其術(shù)后的心理健康狀況，從而減輕其疾病負(fù)擔(dān)。