蘇琴，李曉，蘇鴻明，劉少慧，馬加海

(1 中國人民解放軍94595部隊(duì)醫(yī)院，山東濰坊261500；2青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院)

結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者痛感強(qiáng)烈、持續(xù)時間長，常導(dǎo)致腸梗阻、睡眠不佳等。目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是靜脈自控鎮(zhèn)痛，效果確切，但易發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。在多模式鎮(zhèn)痛理念的引導(dǎo)下，越來越多的麻醉科醫(yī)生選擇多種技術(shù)或藥物聯(lián)合的鎮(zhèn)痛模式[1,2]。腹橫肌平面(TAP)阻滯技術(shù)于2001年首次用于臨床，2007年超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)用于臨床。大量研究表明，TAP阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后阿片類藥物用量，并可提供10～20 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3～5]。本研究探討超聲引導(dǎo)TAP阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2～10月解放軍94595部隊(duì)醫(yī)院和煙臺毓璜頂醫(yī)院收治的擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者60例，男33例、女27例，年齡43～72(57.7±11.1)歲，BMI 19～27(23.9±1.87)，結(jié)腸癌24例、直腸癌36例，ASA Ⅰ級16例、Ⅱ級21例、Ⅲ例23例，TNM分期Ⅰ期5例、Ⅱ期21例、Ⅲ期26例、Ⅳ期8例。排除局麻藥過敏，嚴(yán)重心、肺、肝功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病，有慢性疼痛病史，長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥患者。隨機(jī)分為兩組，TAP組和對照組，每組30例。兩組性別、年齡等資料具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，PETCO2控制在35～45 mmHg。麻醉維持：切皮前舒芬太尼0.4 μg/kg，靜脈輸注瑞芬太尼0.06～0.1 μg/(kg·min)和丙泊酚，間斷靜脈推注順式阿曲庫銨(3～4 mg/次)，維持BIS值45～55，根據(jù)HR、MAP、BIS調(diào)整麻醉藥用量。手術(shù)結(jié)束前10 min給予氨丁三醇60 mg、帕洛諾司瓊0.25 mg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 TAP組麻醉誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯。具體方法：將高頻超聲探頭(5～12 Hz，GE Healthcare Venue50)置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或腋中線附近，辨認(rèn)腹部腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉；采取平面內(nèi)進(jìn)針由外向內(nèi)將22G神經(jīng)阻滯針置于腹橫筋膜處，回抽無血、無氣后注入無菌生理鹽水2 mL，確定針尖位置正確后將0.375%的羅哌卡因20 mL注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層內(nèi)。同樣方法進(jìn)行對側(cè)TAP阻滯。對照組于手術(shù)結(jié)束時采用0.375%的羅哌卡因20 mL行切口局麻逐層阻滯。兩組手術(shù)結(jié)束后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg用生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵背景輸注速度2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。如果患者仍感疼痛，給予地佐辛5 mg靜注。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 統(tǒng)計(jì)并比較兩組以下指標(biāo)：①術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量，手術(shù)時間；②入室后、切皮前、切皮后2 min、手術(shù)結(jié)束、拔管后2 min的MAP及HR；③術(shù)后1、2、6、12、24 h時安靜及咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評分；④術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量，及發(fā)生惡心、嘔吐情況；⑤手術(shù)結(jié)束至第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中丙泊酚用量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，TAP組術(shù)中瑞芬太尼用量少于對照組(P<0.05)，見表1。兩組入室后、切皮前、手術(shù)結(jié)束時MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，切皮后 2 min、手術(shù)結(jié)束、拔管后2 min 時TAP組MAP和HR低于對照組(P均<0.05)，見表2。安靜狀態(tài)下，TAP組術(shù)后6、12 h的VAS評分低于對照組(P均<0.05)；咳嗽狀態(tài)下，TAP組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組組(P均<0.05)；見表3。TAP組和對照組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量分別為(54±9.6)、(67±10.2)μg，TAP組少于對照組(P<0.05)；惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為13.3%(4/30)、16.7%(5/30)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TAP組和對照組第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間分別為(354±87)、(132±54)min，TAP組長于對照組(P<0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)后疼痛主要是腹部切口痛、內(nèi)臟神經(jīng)牽拉損傷引起的內(nèi)臟痛以及創(chuàng)傷引起炎癥因子釋放導(dǎo)致的炎性痛。腹部切口痛屬于急性疼痛，性質(zhì)復(fù)雜，術(shù)后48 h內(nèi)為疼痛高峰期。阻斷此來源的疼痛傳導(dǎo)可顯著減輕術(shù)后疼痛。切口局麻藥浸潤是減輕術(shù)后腹部切口痛的常用方法，但鎮(zhèn)痛時間短，效果不理想。腹橫肌平面是位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜，分布著支配腹壁前側(cè)皮膚、肌肉和部分腹膜的T6～L1脊神經(jīng)，阻斷該部位傷害性刺激傳導(dǎo)，可減輕下腹部疼痛，且不影響患者呼吸、循環(huán)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[6,7]。近年來超聲可視化技術(shù)用于臨床麻醉，超聲引導(dǎo)可保證TAP阻滯穿刺位置準(zhǔn)確，避免穿刺有關(guān)不良事件發(fā)生[8,9]。研究證實(shí)，TAP阻滯可以用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的用量，繼而減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果滿意，且較為安全[10～12]。本研究TAP組切皮后2 min、手術(shù)結(jié)束及拔管后2 min時MAP、HR較對照組平穩(wěn)，且術(shù)中瑞芬太尼用量少于對照組，證實(shí)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果好于切口局麻，可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和阿片類藥物用量，與以往研究[13]結(jié)果一致。

表1 兩組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量及手術(shù)時間較

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組不同時間點(diǎn)MAP、HR比較

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*P<0.05。

表3 兩組術(shù)后安靜和活動狀態(tài)下VAS評分比較

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*P<0.05。

本研究TAP組術(shù)后6、12 h時安靜狀態(tài)下及術(shù)后2、6、12、24 h時咳嗽狀態(tài)下VAS疼痛評分均低于對照組，說明TAP阻滯可以部分阻斷壁層腹膜的疼痛。本研究兩組術(shù)后1、2 h安靜狀態(tài)下及術(shù)后咳嗽狀態(tài)下1 h VAS疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)結(jié)束后給予的氨丁三醇及術(shù)中舒芬太尼的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。TAP阻滯一般被認(rèn)為僅提供軀體鎮(zhèn)痛，對內(nèi)臟疼痛無影響。但最近有研究認(rèn)為，TAP阻滯通過局麻藥的椎旁擴(kuò)散阻滯交感神經(jīng)可對內(nèi)臟疼痛產(chǎn)生影響[14]。有關(guān)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛時間的報(bào)道差異很大。有研究報(bào)道，使用0.375%的羅哌卡因20 mL行TAP阻滯后，其感覺阻滯效果至少可維持22 h，至26 h后才完全消失[15]。本研究中TAP組第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間長于對照組，且術(shù)后6、12、24 h疼痛VAS評分低于對照組，說明TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長于切口局麻。術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛是引起惡心嘔吐的重要因素。本組腹橫機(jī)平面阻滯術(shù)后24 h舒芬太尼用量少于對照組，但兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)結(jié)束前10 min給予長效止吐藥帕洛諾司瓊有關(guān)。

綜上所述，腹橫機(jī)平面阻滯用于結(jié)直腸癌根治術(shù)較切口局麻藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長，可減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量，且無明顯不良反應(yīng)。本研究存在以下局限性：麻醉狀態(tài)下實(shí)施TAP阻滯，無法測定其起效時間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間缺乏客觀、準(zhǔn)確的判定標(biāo)準(zhǔn)(本研究以第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間判定)；安靜及咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評分尚不能準(zhǔn)確反映軀體痛和內(nèi)臟痛的程度。