周霜 ，李慧，孟淑華

(1.聊城市人民醫(yī)院 科教科，山東 聊城 252000； 2.聊城市人民醫(yī)院 東區(qū)手術(shù)室)

痔是臨床常見肛腸疾病，以混合痔多見。混合痔Ⅲ期以上一般采取手術(shù)治療[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是利用吻合器環(huán)行切除直腸下端黏膜來治療嚴重混合痔的一種手術(shù)方法[2]。PPH具有手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床[3]。但PPH在治療疾病的同時，術(shù)后疼痛、肛門腫脹、尿潴留等不適癥狀也給患者帶來巨大痛苦[4-8]。如何預防PPH術(shù)后并發(fā)癥，提高護理質(zhì)量是臨床護理的重要問題。本研究將自制肛門指狀冰敷模型于術(shù)前、術(shù)后早期應用于PPH手術(shù)患者，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2017年1-6月在山東省聊城市人民醫(yī)院肛腸科收治的混合痔患者107例作為研究對象。納入標準：符合中華醫(yī)學會制定的《痔瘡臨床診治指南(2006版)》混合痔診斷標準；均擇期采用外剝內(nèi)扎術(shù)式；知情同意自愿參與本研究。排除標準：單純內(nèi)痔或外痔；各種原因致阻性尿潴留(前列腺肥大、尿道狹窄、腫瘤、結(jié)石)。對照組患者(2017年1-3月入院)52例，其中:男36例、女16例，年齡22～65歲，平均(47.80±6.16)歲；病程1～15年，平均(5.90±1.25)年;痔瘡分期Ⅲ期34例、Ⅳ期18例。觀察組患者(2017年4-6月)55例，其中：男40例、女15例，年齡24～63歲，平均(46.77±7.20)歲；病程2～13年，平均(6.22±1.67)年；痔瘡分期Ⅲ期37例、Ⅳ期18例。兩組在性別、年齡、病程、痔瘡分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法 對照組術(shù)中不用冰袋填塞肛門，術(shù)后返回病房則采用凡士林紗布條填塞肛門；觀察組采用自制指狀式冰敷模型于術(shù)中、術(shù)后早期塞于肛門，具體方法如下。(1)指狀式冰敷模型制作：選取8號一次性無菌乳膠手套，往五指分別注入30～50 ml生理鹽水，用橡皮圈將5個指套根部扎緊后逐一剪下呈長6～8 cm，直徑2.0 cm指型小冰袋，并將其放入零下18℃冰箱內(nèi)冷藏24 h；(2)使用方法：手術(shù)中，在椎管內(nèi)麻醉后，取膀胱截石位，選擇合適大小指狀冰袋，將凡士林均勻涂抹指狀冰袋后，將其輕柔置入患者肛門內(nèi)，放置5～8 min取出后行PPH手術(shù)；術(shù)后，返回病房后立即使用自制指狀冰袋置入肛門緊貼傷口，冰袋外露1 cm，用保鮮膜包裹，30 min/次觀察傷口冷敷情況，冰霜融化后即時更換，術(shù)后持續(xù)使用6 h。

1.3 效果指標 (1)術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評分法自行評定自覺疼痛等級，即以10 cm標尺為測量工具，評分標準為0～10分，左邊計為0分，右邊計為10分，0分代表無疼痛，1～4代表輕度疼痛，不影響；5～7代表中度疼痛，但可以忍受；8～10代表劇烈疼痛，難以忍受。評分越高表明疼痛程度越高。(2)肛門水腫：術(shù)后8 h觀察，輕度水腫即水腫面積<1/4肛周面積，中度水腫即水腫面積達肛周面積1/4～1/2，重度水腫即水腫面積達肛周面積1/2以上。(3)術(shù)后出血：術(shù)后24 h采用癥狀評分法，0分為無出血，1分為紗布或手紙帶血，2分為便后滴血(出血量<10 ml)，3分為出血量>20 ml。(4)尿潴留：術(shù)后12 h不能自行排尿且膀胱尿量達600 ml及以上。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后，兩組患者疼痛程度無明顯差異(P>0.05)，而觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后首次排尿疼痛程度均明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后肛門水腫程度比較 術(shù)后8 h，觀察組肛門水腫程度低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.186，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門水腫程度比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后出血情況比較 術(shù)后24 h，觀察組術(shù)后出血嚴重程度低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.979,P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后出血情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較 術(shù)后12 h，觀察組發(fā)生尿潴留2例(3.85%)，對照組發(fā)生尿潴留13例(26.0%)，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.707,P<0.05)。

3 討論

3.1 指狀式冰敷模型可以減輕PPH術(shù)后疼痛、水腫及出血程度 研究結(jié)果顯示，在疼痛控制上，觀察組患者術(shù)后4 h、術(shù)后8 h疼痛評分均明顯低于對照組，說明術(shù)中及術(shù)后留置冰袋的冷療方式對緩解術(shù)后短期疼痛具有良好效果。由于冷刺激能抑制痛覺神經(jīng)的興奮性，降低細胞活動性，使末梢神經(jīng)的敏感性降低，緩解疼痛[9]。而隨著麻醉藥物消退，置入肛門冰袋也隨之消融，冰袋對肛門的壓迫逐漸減弱，有效避免了肛門長時間處于過度擴張狀態(tài)而造成的疼痛。其次，肛門水腫是PPH術(shù)后常見并發(fā)癥，是影響患者術(shù)后恢復的重要因素。從表2結(jié)果看出，相較于對照組，觀察組患者肛門水腫程度更小、持續(xù)時間短，表明術(shù)前及術(shù)后肛門留置指狀冰袋能大大減少肛周組織水腫。采用指狀式冰敷模型冷敷使低溫經(jīng)表皮傳達到肛周皮下組織，收縮局部血管，減慢血流，增加血液黏稠度，從而使血液易于凝結(jié)止血，起到良好的減輕局部充血水腫的作用。此外，研究[10]證實，術(shù)后24 h是肛門出血高發(fā)時間，主要與直腸黏膜切除不完整及吻合口滲血有關(guān)，術(shù)后24 h內(nèi)須加強肛門出血的觀察。由于手術(shù)損傷組織釋放大量的組胺、緩激肽等局部舒血管物質(zhì)，此類物質(zhì)可促使肛周毛細血管擴張、通透性增加，血流加快。冰袋冷療可使局部血管收縮，降低血流量，進而減少局部出血。

3.2 指狀式冰敷模型可有效預防尿潴留 PPH手術(shù)麻醉、機械刺激、疼痛刺激及心理因素常導致術(shù)后尿潴留[11]。PPH術(shù)后尿潴留多發(fā)生于術(shù)后12 h。本研究在術(shù)中及術(shù)后早期采取肛門指狀冰敷取得良好效果。表4結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率顯著低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因在于，低溫可減輕局部疼痛反射性引起肛門括約肌痙攣而致排尿困難；同時減弱患者因肛門疼痛而懼怕排尿引起心理性的尿潴留。另外，冰敷可降低手術(shù)損傷可以所致膀胱頸及尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生反射性尿潴留。

3.3 指狀式冰敷模型便于臨床操作 本研究采用自制肛門指狀冰袋，所用一次性乳膠無菌手套材料易得，質(zhì)地柔軟，冰袋制作簡單；指狀冰袋放入零下18°冰箱冷藏形成冰霜，減少冰塊的棱角對患者皮膚的機械性刺激；指套長短大小合適，易于放入肛門，且隨著冰霜的消融易于肛門填塞；填塞時，可充分涂抹凡士林潤滑指套表面，以減少組織挫傷。