何永福 余榮 普福順 張?zhí)? 陳玉玲

摘要 目的：探討Cockett綜合征合并下肢深靜脈血栓形成的介入治療方法。方法：收治Cockett綜合征合并下肢深靜脈血栓形成患者1（）（）例。86例通過健側(cè)股靜脈穿刺，14例通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。結(jié)果：Cockctt綜合征患者67例，采用了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓的介入治療，效果滿意；沒有置入下腔靜脈濾器的患者在溶栓過程中沒有發(fā)生嚴(yán)重的栓塞綜合征，置入下腔靜脈濾器的患者中出現(xiàn)輕度肺栓塞癥狀1例。結(jié)論：在左下肢深靜脈血栓形成患者中，合并發(fā)生Cockctt綜合征的發(fā)病率較高。在治療Cockett綜合征患者時，經(jīng)過導(dǎo)管溶栓前，可以不用置入下腔靜脈濾器。

關(guān)鍵詞 Cockett綜合征；下肢深靜脈血栓形成；介入治療；不置入下腔靜脈濾器

隨著我國醫(yī)療水平的提高以及影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，Cockett綜合征受到了國內(nèi)學(xué)者的重視。長時間的研究發(fā)現(xiàn)，此種疾病是一種比較常見的疾病，特別是在左下肢靜脈血栓形成患者中是最為常見的u-。目前，臨床上采用介入治療的方法來治療Cockett綜合征患者，其治療效果已經(jīng)得到了不少醫(yī)療人員的認(rèn)可，但是其中還存在爭議的是下腔靜脈濾器要不要置入的問題。本次研究中針對此問題進(jìn)行了深入的研究，現(xiàn)具體分析如下。

資料與方法

2013年10月-2017年10月收治Cockctt綜合征合并下肢深靜脈血栓形成患者100例，男46例，女54例；年齡17-78歲，平均（44±13）歲；其中左側(cè)DVT 82例，右側(cè)DVT12例，雙側(cè)DVT6例。其中Cockctt綜合征67例，占DVT患者總數(shù)的67.95%，占左側(cè)DVT患者總數(shù)的81.71%。本組患者的臨床表現(xiàn)為患肢增粗、腫脹、疼痛。本組患者在治療之前均進(jìn)行下腔靜脈及雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，均進(jìn)行了導(dǎo)管接觸溶栓治療。

方法：①術(shù)前處理：對所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能以及心電圖等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)療人員需要對患者的病情進(jìn)行一個初步的評估，然后詳細(xì)了解患者的情況，要確定患者無手術(shù)禁忌證。然后對患者進(jìn)行全面的下腔靜脈檢查，以及雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，通過檢查結(jié)果，對患者的病情進(jìn)行診斷。②術(shù)中步驟：以健側(cè)股靜脈穿刺為主，頸靜脈穿刺為輔。取患者的健側(cè)股靜脈為人路（此人路插管不成功時改用右頸內(nèi)靜脈人路），采用0.035英寸（約0.089cm）的親水膜導(dǎo)絲、SFCohra2型導(dǎo)管、6F翻山鞘（45cm）或6F長鞘（70cm）、直頭側(cè)孔導(dǎo)管等，將導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合起來導(dǎo)人患者的右側(cè)髂總靜脈。通過高壓造影可以看到患者的下腔靜脈情況，并且還能對患者左側(cè)髂總靜脈的開口進(jìn)行識別。將導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合起來對比較狹窄或者閉塞段進(jìn)行反復(fù)的試探，通過反復(fù)試探，將造影導(dǎo)管的遠(yuǎn)端置于狹窄段或者閉塞段的遠(yuǎn)端。此時，再次通過高壓造影對血栓的部位以及血管腔的受壓迫情況進(jìn)行觀察，然后按照狹窄段或者閉塞段的長度選擇合適的溶栓導(dǎo)管，注意所選擇的溶栓導(dǎo)管必須是多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，使溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔段能夠?qū)⒀ㄍ耆采w住從而進(jìn)行接觸溶栓。溶栓的導(dǎo)管需要在患者的體內(nèi)保留4-8d。但是在這中間，需要每隔2-3d要進(jìn)行1次造影，通過造影中觀察到的血栓的消退情況，對溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段的位置進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。在此次介入治療時，要給患者皮下注射5000U/2h的低分子肝素鈣，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵人60萬U尿激酶/24 h。患者手術(shù)溶栓結(jié)束繼續(xù)口服華法林鈉3mg/d。然后根據(jù)測得的凝血酶原時間（PT）的結(jié)果對華法林鈉的使用劑量進(jìn)行調(diào)整，PT延長到4-7s，并且INR值保持在2.0-3.0。當(dāng)抗凝結(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的要求以后，要停用低分子肝素鈣的使用，術(shù)后抗凝藥物依舊采用華法林鈉，抗凝時間0.5-1年。③患者出院以后，醫(yī)護(hù)人員要對其進(jìn)行定期與不定期的回訪，要叮囑患者在出院后的1個月、3個月、6個月進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查。之后每年復(fù)查1次。

結(jié)果

67例Cockett綜合征患者均成功地完成了導(dǎo)管接觸溶栓治療，在溶栓前置入了下腔靜脈濾器，當(dāng)患者的血栓癥狀消失以后，經(jīng)過彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示患者的下腔靜脈為暢通狀態(tài)，并且下腔靜脈濾器中沒有出現(xiàn)明確的血栓，下腔靜脈濾器也已經(jīng)被成功地取出。但是在這個過程中有1例患者出現(xiàn)了輕度的肺栓塞癥狀，通過給患者進(jìn)行高流量的吸氧治療后，患者的肺栓塞癥狀消失；其余33例沒有置人下腔靜脈濾器患者組中，有2例患者出現(xiàn)了輕度的呼吸困難、胸悶、心悸等癥狀，對其進(jìn)行對癥治療后，患者的相關(guān)癥狀消失。兩組患者在治療，均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的致命性的肺栓塞，并且在之后也均未出現(xiàn)類似的癥狀。

86例經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，14例患者經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)的靜脈穿刺?；颊哌M(jìn)行導(dǎo)管接觸溶栓治療的平均時間6d，平均尿激素的用量60萬U/d。溶栓的結(jié)果顯示，血栓已經(jīng)完全溶解87例，血栓部分溶解13例，但是均沒有影響到正常的活動。在本次介入治療中，有2例患者出現(xiàn)了腦出血，給予保守治療，癥狀均消失，并且沒有再發(fā)生。

通過隨訪，100例患者中，定期復(fù)查63例，彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，無血栓形成，有2例患者出現(xiàn)了患肢腫脹的情況，超聲結(jié)果顯示有血栓形成。所有患者均未出現(xiàn)明顯的皮膚潰瘍以及肢體壞死等現(xiàn)象。

討論

由于臨床上對Cockett綜合征所引起的肺栓塞發(fā)生率沒有過多的研究，所以，對于在Cockett綜合征合并急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療中，在溶栓之前是否需要置入下腔靜脈濾器還沒有一個統(tǒng)一性的意見[2]。臨床上不論選擇什么樣的溶栓方式均有可能導(dǎo)致患者的血栓發(fā)生脫落，從而引起嚴(yán)重的致命性的肺栓塞。但是也有研究人員認(rèn)為，患者左髂靜脈處的靜脈瓣就是一個天然的“濾器”，其本質(zhì)為機(jī)械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的。另外也還有研究人員認(rèn)為，Cockett綜合征患者的左髂總靜脈起始處的附近均受著右髂總動脈的壓迫，從而使管腔內(nèi)形成“隔”或者“網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)，正是這些因素有效阻止了患者血栓的脫落情況，因此，在下腔靜脈內(nèi)置人靜脈濾器是沒有必要的。

在本次研究中，33例沒有置人下腔靜脈濾器患者組中，有2例患者出現(xiàn)了輕度的呼吸困難、胸悶、心悸等癥狀，對其進(jìn)行對癥治療后，患者的相關(guān)癥狀消失；67例置入下腔靜脈濾器患者組中，1例患者出現(xiàn)了輕度的肺栓塞癥狀，通過給患者進(jìn)行高流量的吸氧治療后，患者的肺栓塞癥狀消失。兩組患者均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的致命性的肺栓塞，并且在之后也均未出現(xiàn)類似的癥狀。下腔靜脈濾器雖然可以對大面積的血栓脫落進(jìn)行防止，但是不論是哪種型號的下腔靜脈濾器，均阻擋不了直徑<3 mm的血栓。因此，一些較小的血栓還是可以通過濾器進(jìn)入患者的肺動脈中，還是會導(dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞。這也就進(jìn)一步對Cockett綜合征合并急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療中，溶栓前可以不置人下腔靜脈濾器的可行性給出了支持性的意見。

參考文獻(xiàn)

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[2]李全成，陳林寶，閆波，等.介入治療急性深靜脈血栓形成伴下肢骨折36例效果分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（11）：1322-1325.