姜麗麗 王 勇 史春生 詹 邶 李 晶

真菌性角膜炎早期診斷困難，缺乏有效的治療措施，且大部分患者預(yù)后不良，是嚴(yán)重的致盲眼病之一。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，真菌性角膜炎發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。目前臨床上應(yīng)用的抗真菌藥物主要包括多烯類(lèi)、唑類(lèi)、烯丙胺類(lèi)、還有氟胞嘧啶類(lèi)等藥物。Garg等[3]認(rèn)為，在長(zhǎng)期使用抗真菌藥物治療的患者中，有9.0%～26.3%的患者角膜形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，這可能與藥物的眼部毒性作用有關(guān)。因此，盡早確診、及時(shí)使用抗真菌藥物治療及準(zhǔn)確把握停藥時(shí)機(jī)對(duì)真菌性角膜炎患者至關(guān)重要[4]。共焦顯微鏡能夠?qū)铙w組織進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，并已廣泛應(yīng)用于眼科。本研究收集真菌性角膜炎患者21例，通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室、角膜共焦顯微鏡檢查結(jié)果及患者復(fù)診時(shí)共焦顯微鏡檢查的菌絲殘留情況進(jìn)行研究，評(píng)估共焦顯微鏡在真菌性角膜炎診療中的應(yīng)用價(jià)值，以期對(duì)臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月安徽省第二人民醫(yī)院診治的真菌性角膜炎典型表現(xiàn)患者21例(21眼)，所有患者均行角膜共焦顯微鏡檢查和實(shí)驗(yàn)室真菌涂片檢查，其中男性13例(13眼)，女性8例(8眼)，年齡36～80歲，平均(62.50±16.27)歲。以上患者行裂隙燈檢查可見(jiàn)以下體征中至少1項(xiàng)：白色致密的角膜浸潤(rùn)病灶，并可合并免疫環(huán)、偽足、衛(wèi)星灶、角膜后沉著物、前房積膿等；裂隙燈檢查排除合并細(xì)菌性角膜炎或病毒性角膜炎患者以及其他角膜變性和營(yíng)養(yǎng)不良等疾病。所有患者均未使用過(guò)抗感染或抗真菌藥物。診療過(guò)程中患者均積極配合治療，無(wú)一例隨訪缺失。

1.2 方法

1.2.1 角膜共焦顯微鏡檢查方法 在進(jìn)行角膜刮片以前，每例患者先行角膜共焦顯微鏡檢查。采用以鹵素?zé)魹楣庠吹慕悄す步癸@微鏡，放大1 000倍，分辨率1 μm，物鏡與角膜的安全距離為1.98 mm，以卡波姆凝膠為介質(zhì)。采用自動(dòng)模式，對(duì)角膜全層兩次掃描，掃描間隔1.50 μm，共獲得350幅圖像。在病灶中央，病灶邊緣內(nèi)側(cè)1 mm處3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處分別檢查5次，檢查陰性的患者再次檢查，3次結(jié)果均陰性視為檢查結(jié)果陰性。篩選需要的圖像存盤(pán)[5]。

1.2.2 角膜刮片實(shí)驗(yàn)室檢查方法 0.05%鹽酸丙美卡因滴眼液(Alcon，16K17CA)表面麻醉后，5 mL注射器針頭先拭去潰瘍面附著壞死組織及膿性分泌物，刮取潰瘍邊緣組織于載玻片，即刻送實(shí)驗(yàn)室行染色鏡檢。鏡檢陰性的患者再次刮片檢查，3次鏡檢結(jié)果均陰性視為實(shí)驗(yàn)室檢查陰性。

1.2.3 治療方法 所有患者均使用5%那他霉素眼用混懸液(Alcon，H20080104)局部點(diǎn)眼，潰瘍?cè)畲笥? mm，伴有嚴(yán)重的前房反應(yīng)或者積膿者，加用抗真菌藥物口服或靜滴，輔以擴(kuò)瞳、營(yíng)養(yǎng)角膜、消炎、補(bǔ)充大劑量維生素等治療?？拐婢委熡行У幕颊咴陔S診過(guò)程中行角膜共焦顯微鏡檢查，以臨床癥狀體征陰性與共焦顯微鏡檢查無(wú)菌絲殘留作為停藥標(biāo)準(zhǔn)?；颊叻謩e在治療后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，采用門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失；好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀明顯減輕，角膜潰瘍部分愈合，前房積膿減少或者消失，熒光素鈉染色(±)；無(wú)效：疼痛癥狀無(wú)改善，角膜潰瘍擴(kuò)大或穿孔，前房積膿加重，結(jié)膜囊分泌物涂片鏡檢有真菌菌絲[6]。

2 結(jié)果

2.1 角膜共聚焦顯微鏡及角膜刮片實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室與角膜共焦顯微鏡檢查均為陽(yáng)性者11例(52.38%)，實(shí)驗(yàn)室檢查陰性而共焦顯微鏡檢查陽(yáng)性者7例(33.33%)，共焦顯微鏡檢查陰性而實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性1例(4.76%)。共焦顯微鏡檢出率為85.71%，實(shí)驗(yàn)室檢出率為57.14%，2種方法檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。檢查情況見(jiàn)圖1、2。

圖1 鏡檢可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)分枝狀結(jié)構(gòu)菌絲，呈深紫紅著色(黑箭頭)(革蘭染色×400)

圖2 角膜共焦顯微鏡檢查，菌絲直徑為3～6 μm

注：A為在深層角膜基質(zhì)中可見(jiàn)粗大的神經(jīng)纖維走形筆直，較上皮下神經(jīng)纖維粗大(黑箭頭)，而真菌菌絲呈現(xiàn)細(xì)、短的扭曲走形(白箭頭)，旁邊可見(jiàn)高反光樹(shù)突狀及炎性細(xì)胞；B為在淺層角膜基質(zhì)中可見(jiàn)真菌菌絲呈高反光扭曲環(huán)狀(白箭頭)，周?chē)h(huán)繞大量的炎癥細(xì)胞(黑箭頭)，伴有高反光的壞死組織；C為在角膜基質(zhì)中可見(jiàn)大量分支狀高反光菌絲(白箭頭)，周?chē)歉叻垂饧せ顟B(tài)基質(zhì)層細(xì)胞；D為在角膜基質(zhì)中可見(jiàn)大量竹節(jié)狀菌絲，粗細(xì)不均，排列雜亂(白箭頭)，伴有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(黑箭頭)

2.2 治療結(jié)果 21例患者中，8例(38.10%)患者藥物治療效果不佳，5例(23.81%)接受結(jié)膜瓣遮蓋，術(shù)后繼續(xù)使用抗真菌藥物治療，2例(9.52%)轉(zhuǎn)外院行角膜移植手術(shù)，1例(4.76%)患者因感染不能控制發(fā)展為全眼球炎行眼球摘除術(shù)。治療好轉(zhuǎn)13例(61.90%)，均留有角膜瘢痕，在治療后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪過(guò)程中，同時(shí)滿足癥狀體征陰性者與角膜共焦顯微鏡檢查無(wú)菌絲殘留為停藥標(biāo)準(zhǔn)，半年跟蹤隨訪時(shí)間內(nèi)均未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)。有4例(19.05%)患者在癥狀體征陰性時(shí)，角膜共焦顯微鏡檢查仍可見(jiàn)基質(zhì)層菌絲殘留，繼續(xù)使用藥物治療至角膜共焦顯微鏡檢查轉(zhuǎn)陰性。

3 討論

活體角膜共焦顯微鏡因具備無(wú)創(chuàng)、可靠、快速診斷的優(yōu)點(diǎn)，在真菌性角膜炎的診斷和治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在角膜共焦顯微鏡的幫助下，真菌性角膜炎患者可以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。鹵素?zé)艉图す饨悄す步癸@微鏡在角膜疾病的診斷中各具優(yōu)勢(shì)，激光共焦顯微鏡光源穿透性更佳，適用于對(duì)炎癥水腫組織的觀察，因此被推薦作為角膜炎癥診斷的首選。本研究使用鹵素?zé)艄步癸@微鏡來(lái)觀察疑是真菌感染的活體角膜組織，因?yàn)辂u素?zé)艄簿劢癸@微鏡可以從上皮到內(nèi)皮反復(fù)掃描，間隔1.50 μm可以獲得1幅圖片，1次掃描可以獲得350張圖片，如果發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，即可做出快速診斷。而激光共焦顯微鏡1次掃描僅能探測(cè)60 μm的深度，且探頭和患者角膜相接觸，加重真菌性角膜炎的患眼疼痛感，無(wú)法取得部分患者的配合，影響檢查結(jié)果；同時(shí)共聚焦顯微鏡也已成功應(yīng)用在阿米巴性角膜炎的早期診斷和治療中[7]。據(jù)國(guó)外報(bào)道[8]，1/3的角膜潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查是陰性的，因此共聚焦顯微鏡在角膜疾病中的運(yùn)用有助于早期快速鑒別診斷角膜潰瘍。

本研究中，共焦顯微鏡的檢出率為85.71%，而實(shí)驗(yàn)室檢查檢出率僅為57.14%。共焦顯微鏡的檢出率高于實(shí)驗(yàn)室檢出率，其檢出率接近西方國(guó)家的報(bào)道的80%～94%[9-11]。在治療好轉(zhuǎn)后癥狀體征均為陰性的隨診患者中，仍有4例患者行共焦顯微鏡檢查檢出真菌菌絲，表明根據(jù)臨床癥狀和體征來(lái)制定停藥時(shí)機(jī)是不可靠的，停藥后該類(lèi)患者仍有可能會(huì)復(fù)發(fā)。停藥時(shí)機(jī)應(yīng)該在臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及角膜共焦顯微鏡檢查結(jié)果相結(jié)合的情況下做出判斷。對(duì)于經(jīng)過(guò)治療已形成角膜瘢痕的患者，尤其應(yīng)該注意對(duì)瘢痕周邊纖維化甚至透明的角膜組織進(jìn)行共焦顯微鏡掃描。

本研究同時(shí)運(yùn)用共焦顯微鏡Z掃描模式對(duì)真菌菌絲在角膜組織中的深度進(jìn)行定位，發(fā)現(xiàn)部分患者的內(nèi)皮上仍然發(fā)現(xiàn)菌絲，這可能是部分真菌角膜炎患者即使進(jìn)行板層角膜移植后仍然復(fù)發(fā)的原因，這部分患者可能需要行穿透性角膜移植治療。在未來(lái)的臨床工作中，筆者將對(duì)共焦顯微鏡Z掃描模式在真菌性角膜炎的治療中的運(yùn)用進(jìn)行深入探索。