周 瑾 吳宗山 彭傳勇

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥(superficial siderosis of the central nervous system, SSCNS)是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，1908年由Hamill[1]首先報(bào)道，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性感音神經(jīng)性耳聾、小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體束征、構(gòu)音障礙等。SSCNS病因多樣，臨床進(jìn)展緩慢，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害往往是不可逆的。目前國內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道，本研究回顧性分析進(jìn)行MRI掃描且經(jīng)臨床證實(shí)的2例SSCNS病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析總結(jié)本病的病因、發(fā)病機(jī)制及MRI多序列[包括T1WI、T2WI及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)等]表現(xiàn)，以期為早期診斷提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，男性，52歲，1年前出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)伴夜間加重、不敢抬步，逐漸出現(xiàn)雙耳聽力下降及視物模糊，突然伸腿時(shí)有背部及腰部刺痛不適，至安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院就診；有吸煙、飲酒史；曾有短期內(nèi)迅速落光頭發(fā)情況；雙上肢肌腱反射略減弱，閉目難立征(+)、左右搖晃，睜眼正常，寬基步態(tài)。病例2，女性，61歲，于7年前無明顯誘因下漸出現(xiàn)頭暈癥狀，頭暈呈行走不穩(wěn)感，夜間明顯，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，站立傾倒感，伴有雙耳聽力下降，雙眼視力下降，有左上肢麻木疼痛不適感，上述癥狀在病程中緩慢加重；1個(gè)月前患者出現(xiàn)頭疼不適，至安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院就診；既往有甲亢病史；查體雙耳聽力下降，雙側(cè)輕微突眼，雙眼上視、左視、右視均可見細(xì)小眼震，光反射靈敏，晶狀體混濁，右眼底窺視不清；閉目難立征(+)，睜眼正常，寬基步態(tài)。

1.2 檢查方法

1.2.1 磁共振檢查 采用飛利浦Achieva 1.5T及聯(lián)影3.0 T磁共振掃描儀，掃描時(shí)取仰臥位、頭先進(jìn)。行頭顱、頸胸椎平掃及頭顱SWI掃描1例，頭顱及頸椎平掃1例。掃描序列和參數(shù)如下：頭顱 軸位TSE-T2WI序列掃描參數(shù)：TR 1 000 ms,TE 100 ms,層厚 6.5 mm,層間隔 1 mm； 軸位FFE-T1WI 序列掃描參數(shù)：TR 500 ms,TE 50 ms,層厚 6.5 mm,層間隔 1 mm；軸位SWI序列掃描參數(shù)：TR 30.2 ms,TE 20 ms,層厚 2 mm,翻轉(zhuǎn)角15°。脊椎 矢狀位 TSE-T2WI 序列掃描參數(shù)：TR 2 500 ms,TE 119 ms,層厚 4 mm,層間隔 0 mm；矢狀位TSE-T1WI 序列掃描參數(shù)：TR 400 ms,TE 7.8ms,層厚 4 mm,層間隔 0 mm；軸位TSE-T2WI 序列掃描參數(shù)：TR 2 500 ms,TE 110 ms,層厚 4 mm,層間隔 0 mm。

1.2.2 其他輔助檢查 病例1 腦電圖：界限腦電圖(彌散中幅慢波)；腦干聽覺誘發(fā)電位示雙側(cè)異常BAEP，提示雙側(cè)腦干內(nèi)聽神經(jīng)通路受損，左耳輕度聽力下降，右耳中-重度聽力下降(耳鼻喉科會(huì)診除外局部病變)；腦脊液上清液潛血呈陽性，腦脊液常規(guī)、生化檢查：外觀淡紅色，細(xì)胞為230×106/L，生化正常。病例2 免疫組合：乙型肝炎表面抗體陽性(+)；腦干聽覺誘發(fā)電位及電測聽示：雙耳重度混合性聾；腦脊液常規(guī)、生化檢查示：顏色淡紅色，透明度微渾，潘氏試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)8×106/L，氯離子153.9 mmol/L(參考值120～130mmol/L)。

2 結(jié)果

病例1，大腦溝裂(以額顳枕葉為著)、小腦、腦干及頸胸脊髓表面見均勻線樣短T2WI信號(hào)，在SWI上較于T2WI顯示更加清晰和廣泛，在T1WI上呈線樣等、低或高信號(hào)；小腦、腦干及頸胸脊髓可見萎縮征象。見圖1～6。

圖1 頭顱T2WI軸位，丘腦表面、額顳枕葉腦溝裂見均勻線樣低信號(hào)(白色箭頭)

圖2 頭顱T1WI軸位，丘腦表面、額顳枕葉腦溝裂病灶呈線樣等、低或高信號(hào)(白色箭頭)

圖3 頭顱SWI軸位，丘腦表面、額顳枕葉腦溝裂病灶顯示更加清晰和廣泛(白色箭頭)

圖4 頭顱SWI軸位，延髓及小腦萎縮、表面示廣泛清晰低信號(hào)病灶(白色箭頭)

圖5 頸胸段T2WI矢狀位，脊髓萎縮、表面示均勻線樣低信號(hào)

圖6 頸胸段T1WI矢狀位，脊髓表面病灶呈均勻線樣稍高信號(hào)

病例2，大腦溝裂(以額顳葉為著)、小腦、腦干及頸脊髓表面見均勻線樣短T2WI信號(hào)，在T1WI上呈線樣等、低或高信號(hào)；小腦、腦干及頸脊髓可見萎縮征象。見圖7～9。

圖7 頭顱T2WI軸位，腦干可見萎縮，腦干及小腦蚓部表面、顳葉腦溝裂示均勻線樣低信號(hào)(白色箭頭)

圖8 頭顱T1WI軸位，腦干及小腦蚓部表面、顳葉腦溝裂病變呈線樣等、低或高信號(hào)(白色箭頭)

圖9 頸椎T2WI矢狀位，頸脊髓萎縮、表面示均勻線樣低信號(hào)

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 SSCNS是一種由于長期反復(fù)的少量出血進(jìn)入腦脊液引起含鐵血黃素沉積在腦、脊髓、顱神經(jīng)軟腦/脊膜表面，導(dǎo)致神經(jīng)元損害和神經(jīng)膠質(zhì)增生[2]，引起相應(yīng)臨床癥狀的罕見綜合征。SSCNS的發(fā)病機(jī)制目前普遍認(rèn)為是由慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，常見出血的原因包括：腫瘤(術(shù)前或術(shù)后)、手術(shù)或外傷所致的假性腦(脊)膜膨出、血管畸形等[3-5]，但也有近一半的病例找不到明確的病因。本研究兩病例均未能進(jìn)一步明確病因。

3.2 臨床特點(diǎn) 患者發(fā)病年齡為14～77歲，男女比例3∶1。本病從開始出血導(dǎo)致含鐵血黃素沉積到初次出現(xiàn)癥狀的中間期較長，少則數(shù)月，多則30年[4,6-7]。實(shí)際上，有些患者生前并無明顯癥狀，死后尸解或行腦部MRI掃描時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)該病。中間期的長短可能取決于是連續(xù)性出血還是間斷性出血以及出血量的多少。雙側(cè)進(jìn)行性感覺神經(jīng)性耳聾(95%)、小腦性共濟(jì)失調(diào)(88%)和錐體束征陽性(77%)是SSCNS最常見最典型的臨床表現(xiàn)，而SSCNS 亦是罕見的可導(dǎo)致進(jìn)行性感音神經(jīng)性耳聾(sensorineural hearing loss,SNHL)的原因。其它較少見的表現(xiàn)包括構(gòu)音障礙、癡呆、腰背痛、嗅覺喪失等[6,8]。本研究2例患者均出現(xiàn)SNHL、小腦性共濟(jì)失調(diào)、脊髓病變、雙眼視力障礙癥狀，病例1還出現(xiàn)伸腿時(shí)有腰背部刺痛不適等癥狀，符合SSCNS典型的臨床表現(xiàn)。

3.3 病理改變 肉眼所見軟腦/脊膜、腦實(shí)質(zhì)表面呈暗褐色，蛛網(wǎng)膜下腔有不同程度的粘連。顯微鏡下可見軟腦/脊膜增厚及廣泛的含鐵血黃素沉積，受累部位呈不同程度的神經(jīng)元缺失、軟腦膜纖維化、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、脫髓鞘改變[8]。小腦、小腦蚓部、額葉底部、中顳葉、第Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ顱神經(jīng)(尤其是第Ⅷ顱神經(jīng))、脊髓、脊神經(jīng)根最易受累。含鐵血黃素沉積的部位取決于是否臨近腦脊液、暴露于腦脊液的多少和腦脊液容量，而小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)于產(chǎn)生脫鐵鐵蛋白是必需的。因此，由于第Ⅷ顱神經(jīng)出腦干通過橋腦池，加之由膠質(zhì)細(xì)胞形成髓鞘，故最容易受累。

3.4 MRI表現(xiàn) MRI檢查已經(jīng)成為診斷本病最主要的手段，T2WI及SWI加權(quán)成像是檢查本病最敏感的序列。SSCNS的病變?cè)赥2WI加權(quán)像上可顯示沿著與腦脊液相接觸的腦膜、脊髓和顱神經(jīng)表面的特征性線樣T2WI低信號(hào)帶，系含鐵血黃素沉積引起T2值縮短所致；在SWI序列上較于T2WI顯示更加清晰和廣泛，而在T1WI加權(quán)像上則呈線樣等、低或高信號(hào)。作者認(rèn)為T1WI上的線樣高信號(hào)亦具有重要提示價(jià)值。SSCNS典型的受累部位是小腦和腦干表面，尤其是小腦上蚓部，可能是由于出血易積聚于小腦上池所致；且常伴小腦及腦干的萎縮。而腦實(shí)質(zhì)表面受累則以額葉及顳葉較常見，尤以下額葉、下顳葉及外側(cè)顳葉為著[3,8]。此外，雖病理學(xué)檢查可見顱神經(jīng)表面被覆蓋含鐵血黃素，但僅25 %的病例可以經(jīng)MRI發(fā)現(xiàn)，且多伴脫髓鞘和萎縮表現(xiàn)。本研究兩病例在MRI表現(xiàn)上均符合SSCNS的診斷。

3.5 治療與預(yù)后 本病目前缺乏公認(rèn)且確切有效的治療方法。有研究[8]提到應(yīng)用外科手術(shù)或者血管內(nèi)治療的方式來消除蛛網(wǎng)膜下腔反復(fù)出血，這是比較有針對(duì)性的方法。但 SSCNS進(jìn)展緩慢，短期內(nèi)無法判斷療效，故目前未見成功施行手術(shù)治療的病例報(bào)道。另外，朱明睿研究[4]認(rèn)為大劑量維生素C、維生素E、激素(或)聯(lián)合免疫抑制劑治療對(duì)部分患者有效，但療效是否確切并未得到證實(shí)。

綜上所述，SSCNS是一種由慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起含鐵血黃素沉積在腦、脊髓和顱神經(jīng)表面的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性感音神經(jīng)性耳聾、小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體束征等。MRI檢查中T2WI和SWI的表現(xiàn)具有特征性，T2WI能夠清晰顯示與腦脊液相鄰的腦、脊髓及顱神經(jīng)表面的均勻線樣低信號(hào)，SWI較T2WI顯示更加清晰和廣泛，而T1WI上線狀等、低或高信號(hào)亦具有重要提示作用，有助于明確病變性質(zhì)、部位及范圍。典型的MRI征象對(duì)本病的確定性診斷和指導(dǎo)性治療有重要意義。