黃紅香

【摘要】以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBS）的特點是需要教師和學(xué)生共同分擔責任，并通過事先準備引導(dǎo)學(xué)生，探索問題，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[1]不僅具有PRL（problem based learning）的優(yōu)點，又符合臨床教學(xué)的特點。CBR教學(xué)方法能使學(xué)生建立并掌握婦產(chǎn)科學(xué)的相關(guān)疾病的科學(xué)分析思路和正確的診斷與處理方法。通過教學(xué)互動與訓(xùn)練，努力培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和臨床實踐能力，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】CBL 婦產(chǎn)科學(xué) 臨床教學(xué)

【中圖分類號】R246.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）22-0248-02

婦產(chǎn)科是一門研究婦女生殖系統(tǒng)的生理和病理以及與妊娠有關(guān)的生理和病理的學(xué)科。婦產(chǎn)科疾病往往同時合并內(nèi)科病、外科病、傳染病等相關(guān)疾病，臨床表現(xiàn)具有?？铺攸c又有合并癥相關(guān)復(fù)雜的特點，內(nèi)容和難度縱橫交錯，紛繁復(fù)雜。選擇恰當?shù)膬?nèi)容和合適的難度進行教學(xué)，選擇一種合理的教學(xué)方法是臨床教學(xué)中的重要任務(wù)。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院校普遍運用傳統(tǒng)教學(xué)方式，即是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，但學(xué)生普遍反映知識點多，學(xué)習(xí)興趣不高，也有當進入臨床工作時不知道如何把理論應(yīng)用到實踐中去，醫(yī)學(xué)教育者開始探索新的教學(xué)方法，PRL法和CBL法。PRL法是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，CBL法則是把案例放在核心的位置的一種教學(xué)方法。本文主要探索的是CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的具體運用。

一、轉(zhuǎn)變婦產(chǎn)科教學(xué)方法的必要性

婦產(chǎn)科學(xué)的?？菩詮?，疾病種類繁多，有的疾病臨床癥狀不典型，若僅僅對癥治療，可能誤診誤治，如重度子癇前期，HELLP綜合癥往往表現(xiàn)消化道癥狀，如果僅僅對癥處理，玩玩誤診誤治，延誤病情。所以，培養(yǎng)正確的臨床思維，培養(yǎng)將各種知識整合的能力，是婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的重點內(nèi)容。

臨床思維，即醫(yī)生在疾病的診療過程中利用所獲得的有關(guān)疾病的感性材料，結(jié)合理論知識采用邏輯分析思維綜合判斷達到正確診治疾病的思維過程。一名臨床醫(yī)師診治疾病的能力強弱取決于其臨床思維能力的高低，但因為各種原因，帶教老師和學(xué)生對于培養(yǎng)臨床思維能力的重視不夠，用于臨床帶教的時間很少，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容過于簡單，缺乏有效的教學(xué)查房，影響了臨床思維能力的培養(yǎng)。

二、CBL教學(xué)模式概述

CBL法是在PBL法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，PBL法可以是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，是一種獨立的教學(xué)方法，而CBL法是傳統(tǒng)教學(xué)法很好的補充，彌補在傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生掌握知識不牢固的缺陷，CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組內(nèi)討論式教學(xué)法[2]病例是CBL法的靈魂，CBL法的授課對象是已經(jīng)學(xué)習(xí)過相關(guān)理論知識的醫(yī)學(xué)生，該方法的授課方式是以病例著手然后小組內(nèi)討論。CBL教學(xué)法以案例為核心，讓學(xué)生親自參與到教學(xué)當中，讓學(xué)生享受到教學(xué)的樂趣，同時，CBL創(chuàng)設(shè)了情景化的課堂教學(xué)氛圍。CBL法超越課本更加注重學(xué)生的思維技能和臨床操作能力。

三、CBL教學(xué)方法的實施

以妊娠合并糖尿病為例，探討CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用。

妊娠合并糖尿病有兩種情況：一種為原有糖尿病（diabetes mellitus， DM）的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）。我國的GDM發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。本人就以妊娠合并糖尿病病例為切入點探討CBL法的具體應(yīng)用。

患者，許X，女，27歲，江蘇徐州人，主訴：停經(jīng)29+5周不規(guī)則下腹痛一周入院。LMP：2015-06-06，既往糖尿病史，一直胰島素治療，產(chǎn)檢：宮高29cm，胎心150次/分，先露頭，宮口：未開，胎膜：未破，彩超：雙頂徑6.7cm，羊水深度7.4cm，胎盤前壁Ⅰ級，宮頸管閉合段長1.7cm，實驗室檢查：空腹血糖12.00mmol/L。如何診斷及治療？針對這個案例，學(xué)生不知如何下手。教師設(shè)計第一組問題：1.先兆早產(chǎn)29+5周促胎肺成熟要不要做？ 2.該病人妊娠合并糖尿病診斷成不成立，是GDM還是DM？第一個問題由于?？铺攸c強，促胎肺成熟不了解，所以由教師提供答案，結(jié)果是肯定的，而第二個問題由學(xué)生回答，教師在總結(jié)的過程中指出，妊娠合并糖尿病的診斷標準。第二組問題：1.下一步應(yīng)該如何補充問診問題；2.下一步檢查內(nèi)容在學(xué)生充分回答的基礎(chǔ)上予以總結(jié)，告訴學(xué)生，地塞米松促胎肺成熟，腎上腺皮質(zhì)激素影響孕婦糖代謝，所以血糖會控制不理想，需加強胰島素劑量。提出第三組問題：1.為什么妊娠期及產(chǎn)后胰島素劑量需要調(diào)整；2.先兆早產(chǎn)硫酸鎂抑制宮縮用法用量，臨床目的意義。教師據(jù)此講解妊娠期糖代謝特點：在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。系因：（1）胎兒從母體獲取葡萄糖增加；（2）孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠對糖尿病的影響：妊娠可以使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM。也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果為及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。隨妊娠進展，拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。由于母胎醫(yī)學(xué)的發(fā)展研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硫酸鎂可能導(dǎo)致新生兒骨折的發(fā)生，所以對硫酸鎂的應(yīng)用在有合適的產(chǎn)科指征和適當?shù)闹委煶掷m(xù)時間的情況下，可短期（通常不超過48h）使用硫酸鎂。包括：（1）對可能發(fā)生早產(chǎn)（小于32孕周）的孕婦給予保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)治療；（2）對于可能在1周內(nèi)發(fā)生早 產(chǎn)的孕婦，延長妊娠時間（最長48 h）以便應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟治療。不推薦在34孕周之后和24孕周前應(yīng)用硫酸鎂，而對于23孕周的患者可根據(jù)具體情況決定。并引出第四個問題：該病人何時終止妊娠，展開課堂討論，要求每位實習(xí)同學(xué)講出自己在CBL學(xué)習(xí)中的收獲和疑問并形成一個臨床問題，在大家共同討論分析下來解決該問題。教師告訴學(xué)生該孕婦系高危妊娠，終止妊娠時機要權(quán)衡母胎利弊，通過這例病例講授過程，使學(xué)生認識到臨床要關(guān)注病人的整體情況而不是一個孤立的疾病，對疾病的診斷治療要有系統(tǒng)全面的概念。

通過這個典型病例的CBL教學(xué)，既傳授了基礎(chǔ)臨床知識，還培養(yǎng)了學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力，收到了良好的教學(xué)效果。

四、教學(xué)效果分析

與傳統(tǒng)的“填鴨式”即單純病例示教教學(xué)法相比，運用CBL模式教學(xué)法后在多方面提高了教學(xué)效果[3]既培養(yǎng)了學(xué)生又培養(yǎng)教師的 “教學(xué)相長”作用。對指導(dǎo)教師而言，不僅僅是理論知識的準備，還需要有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠?qū)⑴R床實際與理論融會貫通，并具備組織討論，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生進行臨床思維和分析問題的能力。對教師能力提出更高要求使教師不斷提高醫(yī)療教學(xué)能力，對實習(xí)同學(xué)而言，提高了學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了自學(xué)能力，發(fā)揮主觀能動性，培養(yǎng)臨床思維，在課堂討論中培養(yǎng)了提出問題，闡述問題和與他人溝通的能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。

總之，CBL教學(xué)模式更能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生團結(jié)協(xié)作能力，在CBL教學(xué)中，要注意所選擇的病例和問題有層次，以順應(yīng)不同水平的學(xué)生，問題要有恰當?shù)膹V度，啟發(fā)學(xué)生的思維，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，要求實施CBL教學(xué)的單位能為學(xué)生提供充足的學(xué)習(xí)資料，包括圖書館、圖書、權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊、以及醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，CBL教學(xué)以小組教學(xué)為主要形式，必然要求有更多的指導(dǎo)教師[4]CBL課程在設(shè)計、教學(xué)資源、師資培訓(xùn)等方面需要進一步改進。

參考文獻：

[1]Srinivasan M等著；夏穎，顧鳴敏編譯.PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較.復(fù)旦教育論壇，2009，（5）：88

[2]Jane Jackson.Casebased Learning and reticence in a bilingnal context：perceptions of business students in Hong Kong[J].System，2003（31）：457-469

[3]黃文，鄭健.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用體會.重慶醫(yī)學(xué)，2010，（4）：502

[4]陳菊祥，盧亦成，陳超，等.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，（1）：208