文紅艷++張國民++雷曉明++胡思

摘 要： 臨床教學(xué)是中醫(yī)高等教育的重要環(huán)節(jié)，臨床實踐能力是評價教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。由于高校擴招、考研等影響，臨床教學(xué)質(zhì)量呈不斷下滑趨勢。如何順應(yīng)社會發(fā)展，提高中醫(yī)臨床教學(xué)質(zhì)量，作者結(jié)合臨床教學(xué)管理、制度建設(shè)及政府調(diào)控等方面進行了深入探討。

關(guān)鍵詞： 中醫(yī) 臨床教學(xué) 改革措施

中醫(yī)學(xué)是一門實踐性較強的學(xué)科，臨床實踐能力是評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。隨著高等院校的招生規(guī)模不斷擴大，醫(yī)學(xué)高等教育也邁進大眾化教育階段。然而，高校擴招，實習(xí)基地條件不完備，臨床教師水平參差不齊，教師教學(xué)意識不強，實習(xí)組織與管理不嚴(yán)，考研與臨床實習(xí)時間的沖突，相關(guān)行醫(yī)法規(guī)細(xì)化，患者維權(quán)意識增強，致使學(xué)生實習(xí)時間、實踐操作得不到保障，臨床思維能力、實踐技能水平有所下降，一定程度影響了中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量[1]。如何順應(yīng)新形勢，改革中醫(yī)臨床教學(xué)方式，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)有厚重的人文素養(yǎng)，高度社會責(zé)任，廣闊的國際視野，良好的臨床能力的人才，是擺在中醫(yī)院校面前的首要任務(wù)。為切實保證學(xué)生的臨床教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)社會對中醫(yī)高等教育的要求，中醫(yī)臨床教學(xué)有必要從以下方面進行改革。

一、加強臨床教學(xué)基地建設(shè)

1.改善臨床教學(xué)條件。一個具有完備教學(xué)條件的臨床教學(xué)基地，是保證臨床質(zhì)量的基礎(chǔ)。建立附屬醫(yī)院、實習(xí)教學(xué)醫(yī)院的準(zhǔn)入和優(yōu)化制度，加大對臨床教學(xué)基地的投入，如臨床實訓(xùn)的設(shè)備，臨床師資的培訓(xùn)等。定期教學(xué)指導(dǎo)、教學(xué)檢查，實習(xí)檢查。規(guī)范臨床教學(xué)基地評價標(biāo)準(zhǔn)，定期對臨床教學(xué)基地進行考核評估，實施基地淘汰機制，是督促臨床教學(xué)基地領(lǐng)導(dǎo)重視臨床教學(xué)的有效措施。

2.完善臨床教學(xué)制度。臨床教學(xué)制度是規(guī)范臨床教學(xué)和提高教學(xué)質(zhì)量的保障。制度建設(shè)對調(diào)動臨床科室及臨床教師教學(xué)的主動性、積極性和責(zé)任感起著至關(guān)重要的作用[2]。必須有一定行政和經(jīng)濟的手段來激勵和制約教學(xué)行為，如承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)與職稱評定、年終評優(yōu)、科室獎金等掛鉤，教學(xué)工作量作為臨床科室的考評的重要指標(biāo)，規(guī)定臨床科室經(jīng)濟收入中教學(xué)

經(jīng)費投入比率，這些既可保證臨床科室對教學(xué)的支持，又可提高臨床醫(yī)生對教學(xué)的重視度和理論水平。

3.量化臨床實習(xí)評價體系。評價指標(biāo)的量化是質(zhì)量考核的手段，也是提高教學(xué)質(zhì)量的核心。制定畢業(yè)實習(xí)管理規(guī)定，量化實習(xí)指標(biāo)，如實習(xí)生管理床位、臨床操作、病歷書寫及考核等均有具體量化規(guī)定指標(biāo)[3]。同時量化臨床科室教學(xué)考核指標(biāo)，如對學(xué)生考勤、教學(xué)查房、專題講座、病歷討論、操作培訓(xùn)、出科考試等相應(yīng)提出具體要求，便于臨床考核教師的操作和評價。

二、完善實踐教學(xué)管理

1.建立三位一體管理機制。學(xué)校、醫(yī)院和科室是臨床教學(xué)的三個主要管理部門，要建立常態(tài)化的管理制度，學(xué)校應(yīng)定期進行教學(xué)進行指導(dǎo)、巡視、檢查。醫(yī)院要定期對臨床科室教學(xué)和實習(xí)生進行考核，科室要按期對學(xué)生進行考核評價，學(xué)生要定期對教學(xué)水平進行信息反饋，形成教、學(xué)、管互相促進、互相制約的良性循環(huán)，確保臨床實習(xí)質(zhì)量。

2.制訂切實可行的實習(xí)計劃。影響臨床實習(xí)質(zhì)量最直接的因素，就是研究生考試對實習(xí)的沖擊。近年來由于醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生就業(yè)形勢嚴(yán)峻，為提高就業(yè)質(zhì)量，學(xué)生考研比率增加，投入臨床實習(xí)的時間和精力大為減少，嚴(yán)重沖擊了正常的實習(xí)秩序。單純強制性的管理效果不佳，“人性化管理”使臨床實習(xí)成為擺設(shè)。因此，有必要將考研學(xué)生和非考研學(xué)生實行分類管理，制訂兩套實習(xí)計劃，給考研學(xué)生在考試前提供6-8周的復(fù)習(xí)考試時間，實習(xí)結(jié)束后補足臨床實習(xí)時間。同時，在實習(xí)的52周計劃中，給予學(xué)生4-8周自由選擇實習(xí)科室的權(quán)力，讓學(xué)生對自己愛好的學(xué)科有進一步的學(xué)習(xí)了解空間。

3.建立綜合臨床實踐技能考核體系?？荚囀嵌酱賹W(xué)生學(xué)習(xí)的主要方法，可以從三個方面進行：（1）規(guī)范臨床科室的出科考試制度，綜合評價方式包括：①職業(yè)素養(yǎng)：以學(xué)生的實習(xí)紀(jì)律、醫(yī)療態(tài)度和病人對實習(xí)醫(yī)生的反饋為指標(biāo)；②臨床綜合技能：以對新病人入院接診到處理作為綜合考試的內(nèi)容；③臨床操作技能：分為臨床科室規(guī)定的實際操作和考試兩部分，比如完成多少病例書寫，多少實際穿刺或換藥、拆線等操作；臨床技能操作床旁考試。（2）醫(yī)院組織的綜合考試，在內(nèi)科和外科實習(xí)結(jié)束后進行一次全面的綜合考試。（3）實習(xí)結(jié)束后的綜合考試，由學(xué)校組織，分為理論和綜合操作兩部分考核，按執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的方式進行綜合測試，考核學(xué)生分析問題、解決問題和實際操作的能力[4]。

4.加強實習(xí)管理。學(xué)校、學(xué)院、醫(yī)院要定期對臨床實習(xí)進行檢查。（1）建立網(wǎng)絡(luò)化臨床實習(xí)管理，建設(shè)臨床教學(xué)管理網(wǎng)站，實行實習(xí)紀(jì)律、臨床操作和臨床考核系統(tǒng)化管理[5]，實習(xí)醫(yī)院對學(xué)生每月實習(xí)及考核的情況進行評分及上報。（2）定期巡查制度，學(xué)校和學(xué)院定期到各實習(xí)醫(yī)院對學(xué)生實習(xí)情況進行檢查和了解。（3）定期教學(xué)指導(dǎo)，指派有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的老師定期進行臨床教學(xué)指導(dǎo)。

三、強化政府對醫(yī)學(xué)教育的宏觀調(diào)控

1.加強臨床教學(xué)醫(yī)院的管理。從政府層面規(guī)范臨床教學(xué)醫(yī)院的準(zhǔn)入條件，定期進行評估與審核。同時將醫(yī)院的教學(xué)條件、教學(xué)能力、教學(xué)水平、教學(xué)質(zhì)量作為醫(yī)院等級評估的重要指標(biāo)。

2.研究生入學(xué)考試的改革。一是改革考研的方式，根據(jù)考研面試情況，不少考研學(xué)生只注重考研的幾門主要課程學(xué)習(xí)或強化學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能掌握較少，一些發(fā)展中的中醫(yī)院?？嘤跊]有學(xué)生報名，對基礎(chǔ)知識不牢的學(xué)生只能認(rèn)可。如將大學(xué)的課程成績，實習(xí)的考核成績，綜合素質(zhì)等作為研究生入學(xué)考試成績的一部分，有助于學(xué)生重視基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)；二是調(diào)整研究生考試時間，研究生考試時間為前年12月或當(dāng)年1月份，按照常規(guī)醫(yī)學(xué)教育正是臨床實習(xí)的一半時間，基本上考研學(xué)生一進入實習(xí)就一心考研，沒有認(rèn)真考慮如何強化醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，如何提高臨床基本技能。有的高校為了加強實習(xí)，不得不壓縮基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)時間，調(diào)整到第8、9學(xué)期實習(xí)，第10學(xué)期基本是放任狀態(tài)。如果改到當(dāng)年五月進行研究生入學(xué)考試，實習(xí)生就能更安心實習(xí)，實習(xí)質(zhì)量也能得到保證。

3.組織醫(yī)學(xué)生的定期考核。目前中醫(yī)院校的競賽繁多，如中醫(yī)臨床技能大賽、黃帝內(nèi)經(jīng)大賽、中藥知識競賽等，各中醫(yī)學(xué)院校為了提升學(xué)校聲譽，投入了大量人力物力財力，由于參賽人數(shù)少，受益面非常窄，效價比很低。如政府定期對中醫(yī)院校進行臨床技能考試，使學(xué)校重視每一個實習(xí)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)，有利于臨床教學(xué)質(zhì)量的全面提升。

4.強化實習(xí)后的繼續(xù)教育。根據(jù)社會對醫(yī)學(xué)教育要求與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的實際工作能力，政府出臺了規(guī)范化培訓(xùn)等畢業(yè)后繼續(xù)教學(xué)制度，無疑對本科醫(yī)學(xué)生臨床工作能力有極大程度的提高。但規(guī)培基地的條件、培訓(xùn)醫(yī)生的水平、接收畢業(yè)生的容量及規(guī)培的時間都有很多需要量化指標(biāo)，有些還需要在實踐中不斷完善。如三年的培訓(xùn)時間，醫(yī)院的可容量，中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的全面教育在現(xiàn)有的中醫(yī)醫(yī)院可能存在不少條件限制。

臨床教學(xué)是培養(yǎng)合格中醫(yī)醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，只有政府、學(xué)校、醫(yī)院高度重視，加強管理和指導(dǎo)，才能培養(yǎng)出知識、能力、素質(zhì)全面發(fā)展的合格醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻：

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基金項目：湖南省教育廳立項課題（2014231，2014232，2015211）湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃立項課題（XJK015 AGD008，XJK014AGD012）。

通訊作者：張國民