潘 莉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南 250014）

山東省某院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的以中醫(yī)為基礎(chǔ)、中西醫(yī)結(jié)合的三級甲等綜合性醫(yī)院。新醫(yī)改以來，該院圍繞群眾就醫(yī)問題開展了一系列惠民利民的工作。本文主要對該院基于臨床路徑的單病種付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行研究。

1 資料獲取與預(yù)處理

本研究以某院部分患者住院期間的醫(yī)療數(shù)據(jù)為研究對象，選取自2014年9月初至2017年8月底不同病種案例，最少84例、最多1627例。選取肱骨髁上骨折、肩凝癥、橈骨遠(yuǎn)端骨折、鎖骨骨折、腰椎間盤突出癥為實(shí)施路徑病種，按照疾病診斷類別及并發(fā)癥情況實(shí)行打包付費(fèi)，對住院患者診療過程作初步分析。

對數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗等預(yù)處理，去除無效數(shù)據(jù)，確定最終研究數(shù)據(jù)集。無效數(shù)據(jù)的判定遵循如下原則：（1）總費(fèi)用小于給定閾值區(qū)間的患者病歷（如總費(fèi)用大于等于0且小于40元的病例），以排除并發(fā)癥或診斷升級；（2）診療過程或醫(yī)療費(fèi)用記錄不完整或不準(zhǔn)確的病例（如主要診斷、入院主訴、治愈率或好轉(zhuǎn)率、住院天數(shù)等等有缺失項(xiàng)），以提高樣本的可靠度；（3）未好轉(zhuǎn)（治愈）或死亡病例；（4）減免醫(yī)療費(fèi)用的病例。

2 基于臨床路徑的單病種付費(fèi)效果分析

2.1 藥品費(fèi)用分析

病人藥品費(fèi)用區(qū)分病種不同，肱骨髁上骨折降低約7833元，降幅約為68%；肩凝癥降低約2666元，降幅約為83%；橈骨遠(yuǎn)端骨折因采用保守治療方法，藥品費(fèi)用略有上漲，增幅約為38%。五種病種綜合平均降幅約為28%。通過藥品費(fèi)用變化趨勢模擬圖可見，按臨床路徑的單病種付費(fèi)試點(diǎn)后，藥品費(fèi)用總體變化趨勢有所下降（見圖1）。

2.2 醫(yī)療總費(fèi)用分析

圖1 五種病癥藥品費(fèi)用比較

圖2 五種病癥總醫(yī)療費(fèi)用比較

病人醫(yī)療總費(fèi)用區(qū)分病種不同，肱骨髁上骨折降低約10316元，降幅約為31%；肩凝癥降低約7208元，降幅約為40%；腰椎間盤突出癥降低約3824元，降幅約為20%；鎖骨骨折降低約4430元，降幅約為13%；橈骨遠(yuǎn)端骨折降低約699元，降幅約為2%。五種病種綜合平均降幅約為20%。通過醫(yī)療總費(fèi)用變化趨勢模擬圖可見，按臨床路徑的單病種付費(fèi)試點(diǎn)后，醫(yī)療總費(fèi)用總體變化趨勢明顯下降（見圖2）。

上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，總體來說，基于臨床路徑的單病種付費(fèi)模式下，平均醫(yī)療費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)的按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)模式。實(shí)施按臨床路徑的單病種付費(fèi)機(jī)制后可以有效降低住院病人的總費(fèi)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見，對于診斷明確、沒有并發(fā)癥的疾病根據(jù)其治療特點(diǎn)，采用單病種付費(fèi)方式，既可以達(dá)到預(yù)期治療效果，又可以取得良好的控費(fèi)結(jié)果。

3 單病種付費(fèi)機(jī)制實(shí)施的意義

3.1 緩解了“看病貴”問題

實(shí)行單病種付費(fèi)機(jī)制，在保障醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低了醫(yī)療成本支出，限制了輔助類藥品和超高值耗材的使用，擠掉藥品和耗材使用等環(huán)節(jié)中的水分，過度醫(yī)療現(xiàn)象得到遏制，減輕了住院病人負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)保資金，一定程度上緩解了“看病貴”等問題。

3.2 有效提升醫(yī)療質(zhì)量

單病種付費(fèi)機(jī)制能夠有效提升醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而擴(kuò)大社會影響，使得醫(yī)院的綜合服務(wù)質(zhì)量和效益大幅增長。由于單病種付費(fèi)充分考慮到患者個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者對醫(yī)院的認(rèn)同感，反而能夠增加病員就診和入住率，繼而增加了醫(yī)療數(shù)量，優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，增加了醫(yī)院效益，提高了醫(yī)務(wù)人員收入 。

3.3 促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理

臨床路徑管理模式作為現(xiàn)代醫(yī)院管理方式之一，符合新時(shí)代中國特色社會主義思想的精神，對于減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高病人滿意度、優(yōu)化診療流程、調(diào)和醫(yī)患關(guān)系有著重大意義，是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必由之路，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際狀況逐步推廣應(yīng)用。同時(shí)，由于臨床路徑的實(shí)施受影響因素眾多，因此需匹配規(guī)章制度，更好地發(fā)揮其作用 。

4 單病種付費(fèi)機(jī)制存在的問題

4.1 臨床路徑制定不能滿足臨床實(shí)際工作需要

該醫(yī)院的臨床路徑制定只是相對規(guī)范，不能真正滿足臨床實(shí)際工作需要。通常來說，單病種付費(fèi)需要臨床路徑的支撐，才能得以進(jìn)行。科學(xué)的、規(guī)范的路徑是實(shí)現(xiàn)單病種付費(fèi)的關(guān)鍵，它關(guān)系著“醫(yī)、保、患”三方的權(quán)益。規(guī)范、合理、科學(xué)的路徑能夠規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本，進(jìn)而保證醫(yī)療質(zhì)量、減輕病人負(fù)擔(dān)，控制不合理醫(yī)保資金的支出。但是，疾病本身是復(fù)雜多變的，在診療過程中，因突發(fā)變化需要及時(shí)調(diào)整路徑，以滿足醫(yī)療需求。現(xiàn)行的臨床路徑只能是相對規(guī)范，大部分僅僅能滿足單一的、沒有并發(fā)癥或者其他突發(fā)病變疾病。基于臨床路徑的單病種付費(fèi)覆蓋面相對有限，若想更多病患受益，需要探索按病種付費(fèi)為主導(dǎo)的多種付費(fèi)方式相結(jié)合的支付改革；探索實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式。

4.2 醫(yī)院成本核算不能反映單病種付費(fèi)的盈虧狀況

該醫(yī)院成本核算更注重科室直接醫(yī)療成本的歸集和核算，目前沒有使用三級分?jǐn)側(cè)杀?，不能夠真正反映單病種付費(fèi)的盈虧狀況。一般來說，成本核算等級越明晰，核算結(jié)果就越精準(zhǔn)，也就越貼近臨床實(shí)際運(yùn)營狀況。該醫(yī)院對科室成本只歸集和核算了直接醫(yī)療成本，不包括醫(yī)輔類、醫(yī)技類、行政管理類等成本的歸集和分?jǐn)偅@有利于醫(yī)院運(yùn)行全成本的計(jì)量、分?jǐn)偧翱刂疲焕诔杀竞屠麧櫟呐浔扰c考量。醫(yī)院核算成本時(shí)，通常更重視醫(yī)療成本，忽視管理成本；更重視直接成本，忽視間接成本；更重視財(cái)務(wù)會計(jì)成本，忽視責(zé)任成本。這種成本核算是粗放型的成本管理，并不是真正意義上的全成本核算，不能客觀真實(shí)地反映醫(yī)院的運(yùn)營狀況，不能為醫(yī)院決策者提供真實(shí)可靠的管理依據(jù)，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的制定和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，也不能為醫(yī)療體制改革提高提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

4.3 實(shí)施單病種付費(fèi)機(jī)制時(shí)沒有同步調(diào)整績效分配辦法

該醫(yī)院在實(shí)施單病種付費(fèi)機(jī)制時(shí)沒有同步調(diào)整績效分配辦法，忽視了對醫(yī)護(hù)人員的激勵。該醫(yī)院是公立醫(yī)院，成本管理的目標(biāo)之一就是要在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度以及成本降低的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)利潤最大化。因此，關(guān)系著醫(yī)院利潤高低的人力資源成本顯得尤為關(guān)鍵。單病種付費(fèi)機(jī)制是對相應(yīng)病種給出了最高限價(jià)，在限價(jià)范圍內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員要在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，既要盡可能的節(jié)約成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，同時(shí)還要擔(dān)負(fù)著更多的與病人溝通、病情變化等等壓力，超出限價(jià)部分的費(fèi)用要與責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的績效工資掛鉤。為了科室發(fā)展、科室人員的積極性等等，臨床科室需要以績效管理辦法來體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員包括勞動強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度等在內(nèi)的勞動價(jià)值。合理的績效分配辦法，能更好地避免推諉病人、分解費(fèi)用或者診斷升級等問題的出現(xiàn)，也能更好地促進(jìn)科室推進(jìn)單病種付費(fèi)機(jī)制的積極性和主動性。

5 解決單病種付費(fèi)機(jī)制問題對策

5.1 制定滿足臨床需求的臨床路徑

按病種付費(fèi)方式、規(guī)范的臨床路徑和科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)都是國內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，彼此互相依存。為使單病種付費(fèi)模式操作性強(qiáng)，一方面，建議政府主管部門牽頭組織醫(yī)療行業(yè)、物價(jià)部門等專家重視對臨床路徑設(shè)計(jì)評價(jià)以及循證醫(yī)學(xué)的研究普及；另一方面，需要進(jìn)一步強(qiáng)化臨床路徑和循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)，以更好地促進(jìn)我國現(xiàn)代化醫(yī)院規(guī)范化和精細(xì)化管理。

設(shè)計(jì)臨床路徑時(shí)，結(jié)合病種實(shí)際診療過程，應(yīng)優(yōu)先考慮臨床需求。治療項(xiàng)目包括醫(yī)囑和非醫(yī)囑兩類，其中，醫(yī)囑類應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)還要參考相關(guān)部門和組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，如護(hù)理、檢查檢驗(yàn)、藥品使用、手術(shù)等項(xiàng)目；非醫(yī)囑類應(yīng)包括未病防治指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)等項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)診療特色和水平，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，確定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程的完成時(shí)間，以及主要治療階段的時(shí)間范圍，原則上運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)要有實(shí)證；缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)啟用專家常識進(jìn)行定策。參與設(shè)計(jì)臨床路徑的管理專家應(yīng)對實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行討論并評估，并決定如何運(yùn)用于關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)等。

5.2 設(shè)計(jì)合理全成本核算內(nèi)容和分?jǐn)偡桨?/h3>

通常意義上的醫(yī)院全成本核算，是對醫(yī)院經(jīng)營全過程的所有成本給予計(jì)量和核算，是醫(yī)院得以運(yùn)營的必要組成，也是醫(yī)院內(nèi)控的重點(diǎn)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為落實(shí)單病種付費(fèi)管理的重要主體，應(yīng)制定或完善符合醫(yī)院性質(zhì)和醫(yī)療科室實(shí)際診治過程的路徑、病種質(zhì)量考核指標(biāo)以及全成本分?jǐn)傓k法，形成本院的病種質(zhì)量考核體系。在臨床路徑運(yùn)行過程中，既要保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，又要重視成本分?jǐn)偟目茖W(xué)性、規(guī)范性和可操作性，全力構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量考核體系，為醫(yī)院的全面發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。只有進(jìn)行全成本核算才能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)院成本狀況，為醫(yī)院醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制訂、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以及醫(yī)院經(jīng)營決策提供重要依據(jù)。全成本核算過程，是對各級各類科室成本給予核算和反映的過程，通過相對合理的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)或方法，最終歸集分?jǐn)偟礁髋R床科室（見表1）。分?jǐn)偡桨父鶕?jù)醫(yī)院愿景和發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院經(jīng)營全過程的成本進(jìn)行預(yù)測、分?jǐn)?、控制等管理，以期達(dá)到成本最小的同時(shí)效益最大；同時(shí)，還能夠客觀真實(shí)的反應(yīng)醫(yī)院運(yùn)營效益，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。

5.3 獎勵性績效工資的分配調(diào)整

績效工資通常分基礎(chǔ)性和獎勵性兩種。其中，獎勵性績效呈動態(tài)變化，多與崗位性質(zhì)和業(yè)務(wù)量相關(guān)。分配時(shí)也多采用按勞分配、績效優(yōu)化、兼顧公平等原則予以分配。新醫(yī)改背景下，獎勵性績效方案的調(diào)整與分配辦法，應(yīng)在堅(jiān)持醫(yī)院公益性質(zhì)的基礎(chǔ)上，成立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的、相關(guān)部門成員組成專題工作小組，配套建設(shè)好信息化。在組織臨床專家廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮成本核算和控制，調(diào)整績效分配方法，進(jìn)一步體現(xiàn)績效工作向臨床科室傾斜、臨床科室向技術(shù)骨干傾斜的分配特點(diǎn)，彰顯重實(shí)效、重技術(shù)、重貢獻(xiàn)的理念。結(jié)合病種收付費(fèi)定額以及以后逐步試點(diǎn)開展的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式（DRGs）工作，倡導(dǎo)全員優(yōu)化資源配置、節(jié)能減耗，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。配套出臺獎懲辦法，提高績效水平，充分調(diào)動全院各級各類人員工作積極性，提高工作效率，為人民群眾提供更為優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)，為單病種付費(fèi)模式向符合我國國情的DRGs模式過渡探索管理路徑，為深入解決“看病難、看病貴”等系列問題探索治本之策，繼而提升醫(yī)院核心競爭力，擴(kuò)大市場占有率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。

表1 分?jǐn)偡桨副?/p>

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要方面，僅僅依靠醫(yī)院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)推進(jìn)很難取得突破性進(jìn)展。單病種付費(fèi)機(jī)制通過政府宏觀調(diào)控、主管部門制度引導(dǎo)、醫(yī)療行業(yè)和參保人積極配合等多方協(xié)同，從而進(jìn)行深層次醫(yī)改體制與機(jī)制建設(shè)共進(jìn)，更好地促進(jìn)支付方式改革的開展。