周 萍 黃華波

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

在全國范圍內(nèi)開展基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，是2016年《政府工作報(bào)告》確定的重點(diǎn)任務(wù)和民生承諾。經(jīng)過兩年多努力，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工程如期完成，取得明顯成效，對參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各相關(guān)方正在并將進(jìn)一步產(chǎn)生重大影響。

1 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算進(jìn)展情況

1.1 鋪路織網(wǎng)基本完成

1.1.1 實(shí)現(xiàn)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋

工作梯次加快推進(jìn)，政策與管理效應(yīng)不斷釋放，全國跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和覆蓋范圍也不斷擴(kuò)大，異地就醫(yī)參保人選擇更廣泛，就醫(yī)更加便捷，異地就醫(yī)直接結(jié)算可及性不斷提高。國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)顯示，截至2018年3月31日，全國跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)到8918家，其中一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比21.5%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比52.0%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比26.5%。覆蓋全國90%以上的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超過80%的區(qū)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家平臺(tái)。從區(qū)域分布看，廣東、北京、新疆、上海開通跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，占跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的29.31%，尤其是北京、廣東、上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，開通跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，與其作為就醫(yī)大省、就醫(yī)需求較大的地位相適應(yīng)。

1.1.2 實(shí)現(xiàn)各省統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋

2017年8 月中旬，全國400個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

1.1.3 實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)基本醫(yī)保制度全覆蓋

跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等各類醫(yī)保制度，部分地區(qū)還實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助等“一單式”結(jié)算。

1.1.4 實(shí)現(xiàn)各主要異地就醫(yī)情形全覆蓋

跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診四類跨省就醫(yī)需求。全國職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民醫(yī)保參保人員，無論是在異地長期居住還是工作，或因客觀需要轉(zhuǎn)診到異地住院，都可以享受醫(yī)保直接結(jié)算的便利。

1.2 國家平臺(tái)備案人數(shù)快速增長

備案管理服務(wù)是預(yù)先消除異地就醫(yī)障礙、維護(hù)異地就醫(yī)秩序、促進(jìn)分級診療的重要政策。按政策要求，參保人員跨省異地就醫(yī)前，須按參保地相關(guān)規(guī)定進(jìn)行跨省異地就醫(yī)備案，明確備案原因（異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診）和就醫(yī)地點(diǎn)，相關(guān)信息即上傳至國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。備案過程可以預(yù)先消除各種隱患，有利于提高跨省就醫(yī)的可靠性和成功率，消除參保人異地就醫(yī)顧慮。

1.2.1 備案人數(shù)與直接結(jié)算人數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系

圖1 備案人員各年齡段人群占比

圖2 各類型備案人員占比

表1 2017-2018年一季度國家結(jié)算平臺(tái)人次情況

國家平臺(tái)顯示，去年以來尤其是去年6月份開始“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”以來，跨省異地就醫(yī)備案人數(shù)迅速增長，3月底已經(jīng)達(dá)到234萬人；2018年第一季度增加29萬人，平均每月約10萬人進(jìn)行跨省異地就醫(yī)備案。

1.2 .2備案人員構(gòu)成合理

異地就醫(yī)需求較大的群體占比也較高，體現(xiàn)了異地就醫(yī)政策的正向引導(dǎo)機(jī)制。從年齡看，60歲以上老年人占59%（見圖1）；從外出類型看，異地安置退休人員占69%（見圖2）。

1.3 直接結(jié)算業(yè)務(wù)量持續(xù)快速增長

全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)上線運(yùn)行以來，跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算患者持續(xù)增長，越來越多的參保人員享受到聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的便利。截至3月底，全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算32萬人次。其中2018年第一季度，直接結(jié)算17.2萬人次，比去年全年增長116%。從就醫(yī)地來看，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的62.12%集中于北京、上海、廣東地區(qū)。

根據(jù)2017-2018年第一季度國家結(jié)算平臺(tái)人次情況（見表1）的數(shù)據(jù)可以看出，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算量將繼續(xù)保持快速增長的趨勢。從目前線上結(jié)算量占比還較低的實(shí)際情況看，隨著越來越多的群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解、熟悉異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策、流程，享受到這一工程的便利，在進(jìn)入穩(wěn)定平臺(tái)期之前，這一快速上升的趨勢可能將持續(xù)一段時(shí)間。

2 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算績效評估

社會(huì)保障制度改革的重點(diǎn)在于增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保障可持續(xù)性，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為一項(xiàng)民生工程，體現(xiàn)出顯著的社會(huì)效益，同時(shí)通過制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新與信息技術(shù)相結(jié)合，產(chǎn)生了巨大的管理服務(wù)效益。

2.1 促進(jìn)了社會(huì)公平

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算明顯促進(jìn)了公平性，顯著減輕參保人尤其是經(jīng)濟(jì)條件相對較差患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者異地就醫(yī)和獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性、可支付性。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算最明顯的作用在于，改變了傳統(tǒng)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式，即參保人發(fā)生異地就醫(yī)后先墊付所有醫(yī)療費(fèi)用，而后攜帶相關(guān)票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門手工報(bào)銷?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算從根本上解決了異地就醫(yī)參保人“墊資、跑腿”的痛點(diǎn)問題。

截至2018年3月底，國家平臺(tái)直接結(jié)算32萬人次，基金支付49.26億元，參保人平均減少墊付1.54萬元。據(jù)人社部權(quán)威發(fā)布數(shù)據(jù)，截至4月底，直接結(jié)算基金支付金額超過5萬元，即減少墊付超過5萬元的有22625人次，減少墊付超過10萬元的有3455人次，最高一例減少墊付846166.28元。另一方面，跨省就醫(yī)直接結(jié)算還可以較大幅度減少患者住院押金。通常情況下，住院押金的多少取決于住院費(fèi)用的高低，醫(yī)院為防止部分患者逃費(fèi)，自費(fèi)患者的住院押金一般高于住院費(fèi)用；而對于醫(yī)?；颊?，由于醫(yī)保支付大部分費(fèi)用，住院押金相對較少。從調(diào)研情況看，一些醫(yī)院已經(jīng)對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算患者按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)收取押金，患者消除了醫(yī)院催報(bào)押金的困擾。

對于經(jīng)濟(jì)條件相對不好的參保人，墊付費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，而直接結(jié)算可以顯著減輕其墊付負(fù)擔(dān)。對于醫(yī)療費(fèi)用較高的患者，墊付減負(fù)更為明顯。因此，跨省就醫(yī)直接結(jié)算提高了參保人尤其是弱勢群體跨省就醫(yī)的可及性、可支付性，促進(jìn)了社會(huì)公平，增進(jìn)了社會(huì)福利。

2.2 適應(yīng)人員的流動(dòng)性

根據(jù)人口學(xué)的推拉理論(Push-Pull Theory)，人口遷移、流動(dòng)主要由遷出地的推力(push)與遷入地的拉力(pull)共同作用而產(chǎn)生。中國人口的遷移和流動(dòng)除了這種就醫(yī)地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的“拉力”、參保地相對較差醫(yī)療資源的“推力”作用外，還有一些重要的影響因素——老年人“落葉歸根”、照顧晚輩、子女團(tuán)聚等非醫(yī)療因素。這些異地安置、居住的老年人正是醫(yī)療需求較大的群體，同時(shí)也是異地就醫(yī)需求較為迫切的群體。

我國處于大規(guī)模人口流動(dòng)期。2015年，我國流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.47億人，其中老人占流動(dòng)人口的7.2%，照顧晚輩以及與子女團(tuán)聚或異地養(yǎng)老的比例高達(dá)68%。隨著全民醫(yī)?；靖采w，異地就醫(yī)問題日益突出，解決費(fèi)用報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重的問題日益迫切。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算恰恰成為了解決問題的突破口和抓手，更好地滿足了這些長期異地居住參保人異地就醫(yī)需求。

2.3 可持續(xù)性有保證

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工程基于參保人不斷增加的異地就醫(yī)需求，政策本身具有較強(qiáng)的針對性，但這項(xiàng)工程是否影響分級診療格局、是否會(huì)增加基金支出風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)及經(jīng)辦管理服務(wù)能力是否可以支撐等問題，直接關(guān)系這項(xiàng)工程及整個(gè)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)性，社會(huì)廣泛持續(xù)關(guān)注。

2.3.1 分級診療問題

有觀點(diǎn)認(rèn)為，異地就醫(yī)直接結(jié)算會(huì)沖擊分級診療體系。但從實(shí)際情況看，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算并未刺激患者大規(guī)模選擇跨省就醫(yī)，惡化分級診療格局。以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例，實(shí)施跨省就醫(yī)直接結(jié)算前后，每月外地患者占全院患者的人數(shù)比例基本為68%左右，即異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施后，醫(yī)院收治的外地患者占比沒有出現(xiàn)大的波動(dòng)。對比異地患者和北京醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)傾向，利用DRGs數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算患者DRGs分組較為集中，且病例組合指數(shù)（CMI）最高，高權(quán)重患者的病例數(shù)較多。可見，選擇到大城市轉(zhuǎn)診的跨省就醫(yī)患者病情相對較重。這與實(shí)地訪談情況相符合，跨省就醫(yī)產(chǎn)生大量間接費(fèi)用，增加患者就醫(yī)成本，出于理性，選擇跨省就醫(yī)的更多為疑難重癥患者。

2.3.2 基金風(fēng)險(xiǎn)問題

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算對醫(yī)?；鸬挠绊懯歉鞣狡毡殛P(guān)注的焦點(diǎn)。異地就醫(yī)直接結(jié)算量、次均醫(yī)保基金支付情況是影響醫(yī)?；鹬С龅闹匾蛩?。隨著政策逐步推進(jìn)，知曉度不斷提高，跨省就醫(yī)直接結(jié)算量自然出現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，但直接結(jié)算并未誘導(dǎo)患者過多選擇跨省就醫(yī)。從調(diào)研情況看，目前為止，直接結(jié)算與手工報(bào)銷的次均醫(yī)?；鹬Ц断嗖畈淮螅M(jìn)一步說明跨省直接結(jié)算并未對基金支出產(chǎn)生較大影響。

2.3.3 經(jīng)辦管理能力支撐問題

“三分制度，七分執(zhí)行”，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力強(qiáng)弱、經(jīng)辦服務(wù)能力的高低，直接影響能否建成更加公平可持續(xù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，通過加強(qiáng)信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從日常繁瑣的重復(fù)性程序性事務(wù)中解脫出來，基金管理有效消除人為因素的影響，有利于促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。

2.4 管理效益較大

2.4.1 管理更加透明化

陽光是最好的防腐劑，全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)了患者的各項(xiàng)費(fèi)用、明細(xì)通過線上傳輸，杜絕了虛假發(fā)票問題，不再需要傳統(tǒng)手工報(bào)銷中眾多的票據(jù)，減輕了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核單據(jù)的失職瀆職風(fēng)險(xiǎn)，降低了管理風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2 實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化管理

以往跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用報(bào)銷普遍單據(jù)多，涉及金額大，明細(xì)項(xiàng)目多，一位患者的單據(jù)可能長達(dá)數(shù)頁，經(jīng)辦人員需核實(shí)票據(jù)真?zhèn)?，逐條核對明細(xì)，甚至還需要交叉復(fù)核等，工作量巨大，含金量較低?？缡÷?lián)網(wǎng)結(jié)算后，跨省住院費(fèi)用通過“就醫(yī)地-國家平臺(tái)-參保地”系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)，按“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的原則計(jì)算待遇，變手工為線上自動(dòng)結(jié)算，極大提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效率和服務(wù)能力。

2.4.3 實(shí)現(xiàn)屬地化管理

在傳統(tǒng)手工報(bào)銷模式下，就醫(yī)地不承擔(dān)外省患者就醫(yī)管理責(zé)任，而參保地也沒有權(quán)限、沒有能力對出省患者就醫(yī)服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，跨省異地患者就醫(yī)往往成為醫(yī)保監(jiān)管的“盲區(qū)”，屢屢出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外地患者過度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療，而推諉本地患者的問題。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算要求就醫(yī)地統(tǒng)一管理，就醫(yī)地對本地患者和跨省患者就醫(yī)實(shí)行統(tǒng)一的監(jiān)管。同時(shí)正在建立全國聯(lián)審互查機(jī)制，將有效加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。

2.4.4 全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算極大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)擔(dān)

手工報(bào)銷模式下，由于監(jiān)管困難，虛假發(fā)票現(xiàn)象較為普遍，參保地普遍采取嚴(yán)格的備案管理措施，要求跨省備案提供就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等諸多蓋章證明，參保人往返奔波，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)蓋章?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算出臺(tái)政策，明確規(guī)定取消所有就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明蓋章，極大減輕了參保群眾和就醫(yī)地經(jīng)辦及醫(yī)療機(jī)構(gòu)事務(wù)負(fù)擔(dān)。

3 總結(jié)

從整體上看，全國跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算穩(wěn)步運(yùn)行，社會(huì)效益和管理效益逐漸釋放。2018年《政府工作報(bào)告》又提出新的要求和目標(biāo)，“提高保障和改善民生水平。要在發(fā)展基礎(chǔ)上多辦利民實(shí)事、多解民生難事，兜牢民生底線，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感”“擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入”。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作任重而道遠(yuǎn)，除擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，提高線上結(jié)算率外，還需從服務(wù)質(zhì)量方面“精益求精”，向參保人提供更加高效、更高質(zhì)量的服務(wù)，解決民生難題的同時(shí)，讓群眾更有獲得感。