張靜，齊小偉，杜亞明

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

蔡曉美

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

孫瑞

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

近年來，隨著我國護理事業(yè)的不斷發(fā)展，參與國際學(xué)術(shù)交流，選擇出國深造、就職及進修的護理人員顯著增多[1]，培養(yǎng)兼具高水平護理技能和英語能力的復(fù)合型人才是現(xiàn)代護理教育的必然趨勢[2]。我院已嘗試在《健康評估》課程中采用雙語教學(xué)，取得了較好效果。同時，我們也發(fā)現(xiàn)雖然學(xué)生閱讀和書寫英文病歷的能力得到了一定提高，但英語溝通能力卻無明顯改變?！督】翟u估》是一門培養(yǎng)護生問診和體格檢查能力的課程，需要其通過溝通交流獲得正確完整的病史和患者的配合查體[3]，所以提高英語溝通能力是進一步優(yōu)化雙語教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。為此，我們將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(Student Standardized Patients，SSP)引入到《健康評估》雙語教學(xué)中，以期獲得更好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014級護理本科學(xué)生109人，按照隨機數(shù)字表分成2組，實驗組53人，對照組56人。兩組護生均已接受醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，且在年齡、性別、CET-4成績及上學(xué)期期末成績方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。課程教學(xué)由同一組帶教老師完成。

1.2 實施方法

1)SSP劇本編寫 由臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資教師為SSP編寫劇本。例如主訴為咳嗽，咳痰3d，伴發(fā)熱2d，包括患者一般資料，現(xiàn)病史(咳嗽、咳痰持續(xù)時間，性質(zhì)，發(fā)熱程度，持續(xù)時間等)，既往史，婚姻史，月經(jīng)史，生育史，家族史，系統(tǒng)回顧，日常生活狀況等。還可在劇本中設(shè)置特殊患者，如恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等情況，鍛煉學(xué)生的溝通技巧。劇本中特別標(biāo)識出SP需要表現(xiàn)出的癥狀和體征。

2)模擬診室的準(zhǔn)備 根據(jù)每次實驗課內(nèi)容準(zhǔn)備好診斷床、聽診器、體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、叩診錘、小電筒、棉簽等。

3)SSP培訓(xùn)過程 ①SSP的選擇。招募本院臨床醫(yī)學(xué)和護理專業(yè)的研究生作為SP培養(yǎng)對象。采用自愿報名原則，從中挑選了英語口語良好、善于模仿表演、溝通力強、記憶力好、理論基礎(chǔ)扎實，且具有奉獻精神的學(xué)生21名，其中男生12名，女生9名。②問診的培訓(xùn)。第一階段通過講解SP劇本、播放教學(xué)視頻、老師現(xiàn)場演示等方式進行培訓(xùn)指導(dǎo)，內(nèi)容包括：介紹SP的作用，病例細節(jié)詳解，角色表演要求，溝通技巧指導(dǎo)等；第二階段反復(fù)強化第一階段內(nèi)容，并到附屬醫(yī)院觀摩相應(yīng)癥狀的患者，力求真實的模仿出患者的神態(tài)表情、體位、步態(tài)等，體會患者的心理特征和情緒變化；第三階段測試SP，達標(biāo)后才能進入教學(xué)和考核過程。基本標(biāo)準(zhǔn)：態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真；完全忠實于劇本內(nèi)容；真實模仿主要癥狀；合理提供院外輔助檢查結(jié)果；有問才答，保持中立，避免使用誘導(dǎo)性和判斷性語言。③體格檢查的培訓(xùn)。體格檢查項目被劃分為五大板塊：頭頸部檢查、胸廓及肺檢查、心臟檢查、腹部檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，采用“角色互換訓(xùn)練模式”培訓(xùn)[4]。第一階段教師(護士角色)在學(xué)生(患者角色)身上進行示教，并逐一進行操作規(guī)范和注意事項的講解；學(xué)生課后互相訓(xùn)練，充當(dāng)“護士”和“患者”雙重角色；第二階段學(xué)生(護士角色)對教師(患者角色)進行體格檢查；教師糾正學(xué)生操作中的不規(guī)范之處，并再次互換角色，讓學(xué)生體會正確和錯誤手法檢查時的感受；第三階段學(xué)生間相互練習(xí)，反復(fù)熟練動作，教師巡視矯正；第四階段教師再次對學(xué)生進行體格檢查，讓其再次體會正確手法檢查時的感受。并引導(dǎo)學(xué)生對教師和其他同學(xué)的手法進行評價和糾正，訓(xùn)練學(xué)生作為“評估者”和“指導(dǎo)者”的能力。

4)教學(xué)過程 對照組采用原有雙語教學(xué)模式：中英文各占50%，教師完成課堂講解后，學(xué)生完成問診(即病史采集)作業(yè)，分組訓(xùn)練體格檢查技能；實驗組采用新的雙語教學(xué)模式：中英文各占50%，教師完成課堂講解后引入SSP，學(xué)生分組對其進行問診和體格檢查。SSP對學(xué)生表現(xiàn)進行評估和指導(dǎo)，教師根據(jù)SSP的反饋進行歸納總結(jié)。

5)考核過程 ①理論考試為100道單項選擇題(英文不少于50%)，其中A1型60題，A2型25題，A3型15題，每題1分，共計100分。計算機統(tǒng)一閱卷。②技能考核包括問診和體格檢查，由臨床兼職教師(非任課教師)考核。兼職教師需具備教師資格證，中級及以上職稱，5年以上臨床工作經(jīng)驗。問診考核由溝通、口語和內(nèi)容三部分構(gòu)成，溝通能力和技巧占20%，雙語表達能力占30%，問診內(nèi)容完整性占50%，共計100分。體格檢查按統(tǒng)一的實驗考核標(biāo)準(zhǔn)，從內(nèi)容完整性、手法標(biāo)準(zhǔn)性、順序合理性以及熟練程度四個方面綜合評估，共計100分。

1.3 評價方法

1) 評價成績 比較兩組護生理論、問診(溝通+口語+內(nèi)容)、體格檢查成績。

2)問卷調(diào)查 ①自制問卷調(diào)查表，調(diào)查21名SSP對參與《健康評估》雙語教學(xué)的自我評價。發(fā)出問卷21份，收回有效問卷21份，有效回收率100%。②自制問卷調(diào)查表，調(diào)查109名護生對兩種教學(xué)模式的滿意度。兩組共發(fā)出問卷109份，收回有效問卷109份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的基線資料對比

兩組學(xué)生在年齡、性別、CET-4通過率及上學(xué)期期末成績方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 SSP對參與《健康評估》雙語教學(xué)的評價

80.95%～100%的SSP認(rèn)為能提高自身英語聽說水平和護理評估技能，加深對理論知識的理解和記憶，促進自主學(xué)習(xí)以及增強臨床工作信心。76.19%的SSP認(rèn)為能勝任模仿患者的工作，但僅有57.14%的SSP認(rèn)為能勝任評估學(xué)生的工作，90.48%的SSP表示愿意繼續(xù)從事標(biāo)準(zhǔn)化病人工作。見表2。

表1 兩組學(xué)生基本資料對比

表2 SSP對參與《健康評估》雙語教學(xué)的評價(n=21)

2.3 兩種教學(xué)模式滿意度比較

表3 兩種教學(xué)模式滿意度比較

實驗組學(xué)生對SSP+雙語教學(xué)模式的滿意度為84.91%，對照組學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)的滿意度為69.64%，且兩種教學(xué)模式的滿意度有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組學(xué)生考試成績的比較

實驗組學(xué)生的理論考試成績和技能考核(問診+體格檢查)成績都明顯高于對照組學(xué)生，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組學(xué)生考核成績比較

3 討論

3.1 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生成為SSP的優(yōu)勢

培養(yǎng)本院醫(yī)學(xué)研究生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人具有諸多獨特的優(yōu)勢：第一，經(jīng)費支出少，培訓(xùn)周期相對較短[5]；第二，醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)基礎(chǔ)扎實，又有一定的臨床工作經(jīng)歷，能更真實生動的模仿患者；第三，醫(yī)學(xué)研究生不僅能模擬病人還能較好的發(fā)揮評估者和指導(dǎo)者的功能[6]；第四，參與本科生教學(xué)工作也是我院培養(yǎng)研究生的必要環(huán)節(jié)，SSP工作正好為此提供契機。問卷調(diào)查顯示，絕大多數(shù)的研究生認(rèn)為SSP工作能提高英語聽說水平(90.48%)，提高自身護理評估技能(100%)，加深對理論知識的理解和記憶(85.71%)，促進自主學(xué)習(xí)(85.71%)以及增強臨床工作信心(80.95%)。約90%參與SSP工作的研究生都表示愿意繼續(xù)從事SSP的工作，這充分說明了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生成為SSP不僅可以解決教學(xué)資源問題，還能促進研究生自身發(fā)展。但也有23.81%的SSP表示不能或不確定能勝任模擬患者的工作，主要與英語聽說水平有限，表演經(jīng)驗缺乏有關(guān)。42.86%的研究生表示不能很好的評估學(xué)生，主要與缺乏統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，這也是今后工作中需要改進的地方。

3.2 引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人能顯著提高雙語教學(xué)質(zhì)量

我院護理本科學(xué)生公共英語基礎(chǔ)良好，CET-4通過率達到90%以上，具有良好的雙語教學(xué)基礎(chǔ)。但傳統(tǒng)雙語教學(xué)模式嚴(yán)重桎梏了學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性，少部分學(xué)生甚至對雙語教學(xué)產(chǎn)生了厭煩情緒[7]。引入SSP后，學(xué)生有機會與SSP交流溝通，教師鼓勵學(xué)生盡量用英語問診和指導(dǎo)SSP配合體格檢查。理論與實踐相結(jié)合讓學(xué)生感受到學(xué)以致用的快樂，護理專業(yè)英語不再是枯燥無味的單詞，而是能獲取臨床資料的工具，成功的交流體驗極大的激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，由被動接受知識，到主動獲取知識[8,9]。從表3中也可以看出，實驗組學(xué)生對SSP+雙語教學(xué)模式的滿意度是明顯高于傳統(tǒng)雙語教學(xué)模式的(P<0.05)。

基于學(xué)習(xí)興趣增加和交流機會增多，學(xué)生的表達愿望和能力都逐漸增強，學(xué)生不僅掌握了問診技巧和評估方法，也提高了專業(yè)英語水平的聽說能力，逐漸擺脫了“啞巴英語”的尷尬[10]。實驗組問診中的口語水平成績明顯優(yōu)于對照組(表4，P<0.01)。在此過程中，教師的外語聽說水平也得到了鍛煉，起到了教學(xué)相長的作用[11]。除了口語水平明顯提高外，通過與SSP多次溝通交流，學(xué)生的溝通技能也得到了鍛煉，學(xué)會處理恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等特殊情況，接診患者的自信心也不斷增強。實驗組學(xué)生溝通能力明顯優(yōu)于對照組(表4，P<0.01)，為今后走上臨床崗位打下良好基礎(chǔ)[12]。

本研究中實驗組的理論考試和技能考核成績均明顯優(yōu)于對照組(表4，P<0.01)。其原因可能有：第一，對SSP進行問診時，學(xué)生“被迫”思考問診的流程、內(nèi)容、方法、技巧等，既鍛煉了臨床思維過程，也通過SSP的評估反饋發(fā)現(xiàn)遺漏的知識點，從而鞏固理論知識學(xué)習(xí)；第二，對SSP進行體格檢查時，學(xué)生的注意力更集中，操作更嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，而且SSP的評估和指導(dǎo)能幫助學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤，從而強化了技能操作的訓(xùn)練效果。研究表明，SSP曾被應(yīng)用到基礎(chǔ)護理學(xué)、急救護理學(xué)、兒科護理學(xué)、診斷學(xué)等多門課程教學(xué)和考核中，能顯著提高技能考核成績，但對理論成績影響不大[13]。這與我們的結(jié)論有些不同，本研究中SSP被首次引入到雙語教學(xué)課程中，SSP與護生間的雙語溝通強化了護生對關(guān)鍵醫(yī)學(xué)詞匯的記憶，可能是理論成績也明顯提高的原因。

3.3 不足之處與改進策略

在《健康評估》雙語教學(xué)中引入SSP后，我們發(fā)現(xiàn)仍存在一些不足之處：①SSP英語聽說水平參差不齊，還需要對SSP參與者嚴(yán)格篩選，并進行短期醫(yī)學(xué)英語培訓(xùn)。②SSP的評估主觀隨意性較大，需要制定統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，對SSP進行統(tǒng)一的護理評估技能培訓(xùn)。③部分學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，既要掌握護理評估技能，又要聽說外語，感到有些力不從心。教師不要過于強調(diào)英文所占比例，應(yīng)因材施教，鼓勵學(xué)生多開口、勤表達，循序漸進，逐步提高雙語教學(xué)質(zhì)量。