（陜西省人民醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710068）

直腸癌腹腔鏡手術中選擇合適的麻醉方法以適應二氧化碳CO2氣腹是目前治療的關鍵[1-2]。麻醉方式可影響多種癌癥患者的機體免疫水平及預后[3-5]。調節(jié)性T細胞（regulatory T cell,Treg）是人體T細胞庫的重要組成部分，在免疫調節(jié)中起著重要作用，其中轉錄因子家族叉頭狀轉錄因子3（forkhead box protein 3，F(xiàn)oxp3）陽性細胞群在外周血的表達水平與腫瘤預后密切相關[6-8]。本研究旨在探討不同麻醉方式對CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg水平及其預后的影響，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月-2012年12月于陜西省人民醫(yī)院行CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者157例，采用前瞻性隊列研究設計的方法，對其病歷信息進行詳細收集和分析。其中，男性96例，女性61例，年齡≥18歲，平均（52.8±11.3）歲。納入標準：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級（american society of anesthesiology,ASA）Ⅰ、Ⅱ級；②經腸鏡病理檢查診斷為早期單發(fā)病灶結腸癌，術前未接受放化療；③未使用過激素和免疫類藥物，對羥乙基淀粉無過敏史。排除標準：患有免疫性疾病、內分泌疾病及嚴重心、肺和腎等重要器官損傷者。

將患者按照麻醉方式的不同分為單純全身麻醉（general anesthesia,GA）組43例、硬膜外復合全身麻醉（epidural combined general anesthesia,EA）組52例、硬膜外復合全身麻醉下6%羥乙基淀粉液急性高容量血液稀釋（epidural anesthesia combined with 6%hydroxyethyl starch solution acute hemodilution,EA＋AHH）組48例。本研究經本院倫理委員會審核通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2　方法

1.2.1麻醉方法麻醉誘導前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。采用咪唑安定0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg及芬太尼2～4μg/kg靜脈注射進行麻醉誘導；誘導滿意后行氣管插管，連接呼吸機控制患者呼吸（呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg）。GA組患者給予單純全身麻醉，術中使用瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）、維庫溴銨0.1μg/（kg·min）靜脈泵入和1%～3%七氟醚持續(xù)吸入進行麻醉維持。EA和EA＋AHH組患者給予全身麻醉（全麻）聯(lián)合硬膜外阻滯，以L2～L3椎間隙為穿刺點，2%利多卡因4 ml/kg為試驗量測麻醉平面，將麻醉平面上界控制在T8～T10，待硬膜外阻滯確認后再行全麻誘導，術中間斷硬膜外注射0.5%羅哌卡因與1%利多卡因合劑維持麻醉平面及麻醉深度。EA＋AHH組患者于手術開始前30 min給予局部麻醉并行頸內靜脈穿刺置管，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4擴容（15 ml/kg，50 ml/min），密切監(jiān)控中心靜脈壓。術中依據(jù)患者心率、血壓等生命體征指標變化調整補液速度及七氟醚吸入濃度，術畢前10 min終止麻醉。

1.2.2資料采集除常規(guī)病歷資料外，所有患者手術前均測量身高、體重，計算出BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m2）。手術過程中持續(xù)心電監(jiān)護，記錄心率（heart rate,HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation,SpO2）收縮壓（systolic blood pressure,SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）變化。術后觀察記錄患者惡心嘔吐、躁動等麻醉并發(fā)癥情況。

1.2.3外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細胞水平檢測采集患者手術當日及術后1個月復診當日清晨空腹外周靜脈血2 ml，肝素抗凝后，立即送至本院中心實驗室進行檢測，采用FACS-420型流式細胞儀（美國 B-D 公司）測定檢測 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比值。

1.2.4預后評估所有患者于手術后第3、6、12、18、24、30和36個月定期隨訪，隨訪內容包括患者生存狀態(tài)、死亡原因。隨訪終止日期為2015年12月31日，終止隨訪指標為患者死亡或者失訪，共有143例（91.1%）患者完成隨訪。

1.2.5分析指標收集患者病歷資料并進行對比分析，具體內容包括：性別、年齡、BMI、ASA分級及腫瘤Dukes分期；麻醉前、氣腹10 min后、氣腹60 min后及放氣 20 min后患者HR、SpO2、SBP及DBP變化；惡心嘔吐、躁動等麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況；術前及術后1個月外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比值；術后3年生存情況。

1.3　統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用Excel表格和SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用單因素方差或重復測量設計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，兩兩比較校正檢驗水準（α=0.0125）；相關性分析采用Spearman法，生存率比較采用Log-rank χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　一般資料比較

3組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級及腫瘤Dukes分期方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　3組患者一般資料比較

2.2　3組患者術中血液動力學變化比較

3組患者HR、SBP、DBP及SpO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果顯示：①不同時間點的HR、SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.053、20.939和15.206，P=0.002、0.000和0.000），不同時間點的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.365，P=0.547）；②3組患者SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.528和4.632，P=0.000和0.011），3組患者HR和SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.482和1.129，P=0.231和0.326）；③3組患者HR、SpO2、SBP、DBP變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.368、0.985、1.509 和 1.464，P=0.219、0.376、0.225和0.189）。提示EA＋AHH能有效減少患者手術過程中血壓的波動。見表2。

2.3　3組患者麻醉并發(fā)癥比較

GA組患者惡心嘔吐發(fā)生率為39.5%，蘇醒期躁動發(fā)生率為6.7%，EA組患者惡心嘔吐發(fā)生率為19.2%，蘇醒期躁動發(fā)生率為17.3%，EA＋AHH組患者惡心嘔吐發(fā)生率為10.4%，蘇醒期躁動發(fā)生率為2.1%。

3組患者惡心嘔吐和蘇醒期躁動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.456和7.333，P=0.003和0.026），提示EA＋AHH能有效減少患者麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4　3 組患者外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細胞水平變化比較

3 組患者手術前外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3組患者術后 1 個月外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=22.462，P=0.000），3 組患者手術前后的 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組患者外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比例較術前均降低，其中，較之GA組和EA組，EA＋AHH組患者CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平下降更明顯。提示EA＋AHH較其他麻醉方式能更好的改善CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者細胞免疫功能。見表3。

2.5　外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者術后3年死亡風險的相關性

相關性分析結果顯示，外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者術后3年死亡風險呈正相關（r=0.251，P=0.002）。見圖 1。

2.6　不同麻醉方式對患者術后3年生存率的影響比較

3組患者3年生存率比較，經Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.318，P=0.043），提示EA＋AHH較其他麻醉方式能更好地改善患者預后。見圖2。

表2　3組患者術中血液動力學變化比較（±s）

表2　3組患者術中血液動力學變化比較（±s）

表3　3組患者手術前后CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細胞水平比較

圖1　CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者 3 年后死亡風險的相關性

圖2　3組患者術后生存率比較

3　討論

直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，對人類危害嚴重。有研究表明，腹腔鏡手術中CO2氣腹的應用以及不同麻醉方式的選擇均可能對患者機體免疫水平造成影響，進而增加腫瘤轉移復發(fā)的風險，影響預后[9-11]。因此選擇更為合適的麻醉手段，改善CO2引發(fā)的全身及局部免疫功能受損對推廣腹腔鏡下直腸癌切除術，改善患者預后至關重要。

Treg作為影響腫瘤細胞免疫逃逸和產生免疫耐受的重要因子，在多種惡性腫瘤患者的外周血及腫瘤組織中呈現(xiàn)高表達，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關。本研究采用CD4＋CD25＋Foxp3＋作為Treg指標，探討了不同麻醉方式對CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術患者外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細胞水平以及預后的影響。結果顯示較之單純全身麻醉和硬膜外聯(lián)合全身麻醉，術前配合使用6%羥乙基淀粉液進行急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）有助于患者術中血壓的穩(wěn)定，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，降低術后外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細胞表達水平，改善預后。

由于手術中全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉均可阻滯交感神經，擴張組織區(qū)域內的血管，同時產生的心血管抑制作用使心臟前后負荷降低，影響回心血量，造成血壓明顯波動[12]。因此，維持血流動力學穩(wěn)定是保證患者安全的重要措施。AHH是指術前快速輸注一定量的晶體液或膠體液，從而使血容量保持高容狀態(tài)[13]。近期研究表明，除了能夠迅速補充血容量、穩(wěn)定麻醉期間血流動力學之外，術前應用AHH還有助于減輕機體炎癥反應，改善免疫狀態(tài)[14-15]。

本研究中與GA、EA的麻醉方式相比較，麻醉前聯(lián)合應用AHH對術中HR、SpO2無明顯影響，但在維持血壓穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢，氣腹后血壓波動小于其余兩組，且能夠降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，減少手術及麻醉過程對患者機體的刺激。

手術創(chuàng)傷及麻醉過程均可使機體出現(xiàn)強烈的應激反應，對機體的免疫應答產生影響，使機體發(fā)生可逆性的免疫功能改變[16]。研究報道，F(xiàn)oxp3＋Treg細胞對腫瘤的預后存在負向調節(jié)作用[4]。本研究中，所有患者術后外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比例較術前均減低，提示手術治療抑制了腫瘤的發(fā)展，治療有效；其中，術前聯(lián)合應用AHH的患者外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比例下調幅度又小于其余兩組患者，分析原因可能為麻醉前聯(lián)合應用AHH有助于緩解應激反應對機體免疫系統(tǒng)的影響，改善細胞免疫功能，進而提高了療效。隨后的相關性分析結果顯示外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者術后 3年死亡風險呈正相關，與既往研究結果相一致。且隨訪結果顯示，與GA、EA的麻醉方式相比較，麻醉前聯(lián)合應用AHH有助于提高患者術后3年生存率，改善預后。

綜上所述，術前EA＋AHH可以改善CO2氣腹腹腔鏡手術及麻醉造成的血壓波動，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，改善術后機體的細胞免疫水平，有助于提高患者術后3年生存率，是結直腸癌患者CO2氣腹腹腔鏡手術更合適的麻醉方法，值得在臨床應用中加以推廣。