劉曉寧 李 娜 胡英東

廣東省惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠東 516300

目前，在臨床上常通過引入血流動力學指標來評判心臟前負荷的狀態(tài)，進而通過液體或者血管物質來保持心臟處于最佳負荷狀態(tài)，這就是目標導向液體治療（Goal-directed fluid theray，GDFT）[1-2]。術后認知功能（post operative cognitive dysfunction，POCD）是患者術后比較嚴重的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為注意力分散、記憶力下降以及思維認知方面的混亂，多發(fā)生于大型骨科手術之后[3]。POCD會延長患者的住院時間和增加患者的死亡率，特別對于老年患者[4]。有研究表明，目標導向液體治療能夠改善患者術后腦部的氧代謝[5]。因此，本研究探討目標導向液體治療在改善老年患者術后早期認知功能中的作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年9月來我院進行治療并進行胃腸道手術的老年患者60例，隨機分為對照組（常規(guī)液體治療組）30例和研究組（目標導向液體治療組）30例。納入標準：無神經系統(tǒng)疾病和心臟病史；智力正?；颊?。排除標準：術前服用鎮(zhèn)靜劑或者抑郁類藥物；有帕金森和心律失常；有心腦血管疾??；有視聽疾病。研究組中男17例，女13例，年齡65～81歲，平均（72.5±2.4）歲，ASAⅡ或Ⅲ級；對照組男16例，女14例，年齡65～80歲，平均（72.2±2.1）歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級。兩組患者的年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且該方案通過倫理委員會批準。

表1 兩組患者術中用藥量、出血量、手術時間以及術中液體用量比較（±s）

表1 兩組患者術中用藥量、出血量、手術時間以及術中液體用量比較（±s）

組別 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（mg） 羅庫溴胺（mg） 出血量（mL） 手術用時（mg） 晶體輸入量（mL） 膠體輸入量（mL）對照組 318.9±31.4 1.26±0.47 92.5±3.7 232.8±12.7 71.6±12.8 1670.0±80.6 1170.0±128.0研究組 325.9±22.2 1.15±0.57 90.8±5.4 219.7±10.9 76.3±9.4 1230.8±59.7 838.2±100.6 t 0.997 0.816 1.422 4.278 1.621 23.984 11.163 P 0.323 0.418 0.161 0.000 0.11 0.000 0.000

表2 兩組患者各時間點的血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者各時間點的血流動力學指標比較（±s）

指標 組別 氣管插管后 縫合皮后 術后HR（次/min） 對照組 77.2±5.6 71.3±5.3 76.6±4.2研究組 75.2±3.4 72.6±3.8 74.1±5.5 t 1.672 0.940 1.979 P 0.101 0.351 0.053 MAP（mm Hg） 對照組 87.4±10.1 83.3±7.7 85.8±9.5研究組 91.5±7.5 85.8±5.6 89.9±7.8 t 1.785 1.438 1.827 P 0.079 0.156 0.073

1.2 方法

1.2.1 患者麻醉方法[6]患者均進行局部麻醉，在超聲的引導下從患者右頸內靜脈逆行穿刺置管至頸內靜脈球部，采用肝素封管以備采血時使用?；颊咴诼樽硐逻M行橈動脈穿刺置管，研究組患者有創(chuàng)動脈連接picoo血流動力學監(jiān)護器，實時檢測患者心排量（CO）和每搏量變異度（SVV）等指標。兩組患者的麻醉方案相同，于吸氧5min后進行靜脈誘導舒芬太尼（0.3μg/kg）、羅庫溴胺（1mg/kg）和丙泊酚（1.5～2mg/kg）。麻醉機參數設置：VT 8～10mg/kg，RR 10～12次/min，呼吸比1：2。在插管成功后連接麻醉呼吸機，呼吸機參數為：潮氣量8～10mL/kg、呼吸頻率12～14次/min，維持35～45mm Hg ETCO2。

1.2.2 研究方法[7]對照組：輸液總量=補償性擴容量（CVE）+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損傷量+第三間隙丟失量。補償擴容量：采用乳酸林格氏液并以5mL/kg計算；繼續(xù)損傷量：按失血量計算；第三間隙丟失量：以5mL/kg計算；生理需要量和累計損傷量：按照4-2-1法則進行補液。患者在麻醉誘導前0.5h輸入補償擴容量和2/5累計損失量，另外3/5累計損失量于麻醉誘導后到手術結束輸入。根據不同患者的情況進行運用血管活性物質，并保持MAP在65～110mm Hg范圍內。

研究組：補液方式,手術中輸入3mL/kg乳酸林格氏液作為基礎液；以SVV＜13%且MAP＞65mmHg作為治療指標，當SVV＜13%且MAP＞65mm Hg繼續(xù)觀察；當SVV≥13%且持續(xù)5min，則于15min內輸入200mL羥乙基淀粉溶液，如SVV仍然≥13%，重復上面步驟，直至SVV＜13%。如在治療過程中MAP≤65mm Hg，則每分鐘輸入10μg/kg的多巴胺。

1.3 觀察指標

（1）手術時間和術中液體輸入量；（2）氣管插管后、縫合皮后及術后的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；（3）觀察兩組患者術后早期認知功能的狀況[9]：分別于術后1d和3d運用單盲法進行MMSE和疼痛數字評分（VAS）；運用Z計分法對術后患者的認知功能進行判定，Z≥1.96表明患者出現(xiàn)認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數據均采用SPSS20.0軟件分析。其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料通過比率表示（%），采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中用藥量、出血量、手術時間以及術中液體用量比較

兩組患者在術中用藥和手術用時方面均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而研究組在手術中出血量、晶體輸入量和膠體輸入量方面顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各時間點的血流動力學指標比較

兩組患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）在各時間點均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表3 兩組患者術后早期認知功能情況比較

2.3 兩組患者術后早期認知功能情況比較

研究組患者術后認知功能障礙患者顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的VAS評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

POCD是患者術后常見的精神系統(tǒng)并發(fā)癥，會引起患者住院時間長，死亡率增高，尤其在老年患者中發(fā)病率較高[10]。目前，POCD的發(fā)病機制尚不明確，其受年齡、患者心理狀態(tài)、麻醉方式以及腦部氧代謝等多種因素影響[11]。通過運用目標導向液體治療可以對患者進行個體化補液治療，能夠顯著降低患者的死亡率和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，因此在臨床中廣泛應用[12]。另外，手術中實施GOFT能夠有效控制液體輸入量，可有效降低腎功能損傷及心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術后康復[13]。

研究表明，研究組在手術中出血量、晶體輸入量和膠體輸入量方面顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明目標導向液體治療對液體的補給更具有目標性，能降低特定液體用量。兩組患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）在各時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明目標導向液體治療對患者的血壓的心臟功能無明顯的副作用，安全性較高。對照組患者MMSE評分較術前比較顯著下降（P＜0.05）；研究組患者術后認知功能障礙患者顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明目標導向液體治療能夠顯著改善術后患者的認知功能。

綜上所述，目標導向液體治療能夠改善老年患者術后早期認知功能，值得在臨床上推廣。