文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

黃斑病變手術(shù)邁向精準(zhǔn)治療——北京協(xié)和醫(yī)院前任眼科主任董方田

黃斑手術(shù)的精準(zhǔn)治療主要有幾個(gè)方面：黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑下膜。黃斑前膜精準(zhǔn)手術(shù)治療主要是玻璃體次全切除和用視網(wǎng)膜鑷剝除黃斑前膜，也可以采用玻璃體次全切除和非視網(wǎng)膜鑷剝膜，采取其他手術(shù)方式比如用負(fù)壓吸取前膜，術(shù)中少用器械，盡量減少不必要的操作，因?yàn)槠餍捣磸?fù)進(jìn)入會(huì)增加眼內(nèi)感染的幾率。另外，采用非玻璃體切割術(shù)剝離黃斑前膜也是眼科手術(shù)的優(yōu)化和一大進(jìn)展。非玻璃體切除剝離黃斑前膜的優(yōu)點(diǎn)主要是手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化、節(jié)約時(shí)間、并發(fā)癥少，玻璃體內(nèi)的干擾少，對(duì)眼內(nèi)組織代謝的影響小，尤其適合年輕患者。目前董方田教授已經(jīng)開(kāi)展非玻璃體切割剝離黃斑前膜手術(shù)兩年多，完成了十幾例，手術(shù)簡(jiǎn)化，效果很好。剝離黃斑前膜的手術(shù)技巧是注意不能垂直剝離，視網(wǎng)膜鑷與視網(wǎng)膜呈切線方向撕除，有時(shí)需要調(diào)轉(zhuǎn)方向避免出現(xiàn)黃斑裂孔。

病例一：21歲男性患者有黃斑前膜10年，由于年輕患者盡量不進(jìn)行玻璃體切割術(shù)以減少對(duì)晶狀體的影響，術(shù)后2周黃斑前膜消失，術(shù)前視力0.08，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查視力0.2。復(fù)查超聲生物顯微鏡（UBM）可見(jiàn)切口前膜略有組織殘留，無(wú)影響。病例二：患者術(shù)前視力0.4，非玻切剝離黃斑前膜術(shù)后2個(gè)月復(fù)查視力0.5。非玻切剝離黃斑前膜要注意選好切入點(diǎn)，比如通過(guò)皺褶邊緣夾取黃斑前膜，下有視網(wǎng)膜牽拉，組織未有明確界限，易損傷視網(wǎng)膜，很多有皺褶的黃斑前膜往往伴有黃斑水腫，兩者粘連牢固，不易明確夾除，必須選好部位夾除。

對(duì)于黃斑裂孔內(nèi)界膜（ILM）移植，很多醫(yī)師做黃斑裂孔手術(shù)成功率多為80%左右，為什么？總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并綜合國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，黃斑裂孔大于400μm，往往手術(shù)成功率低；如果黃斑裂孔直徑大于1000μm，則手術(shù)成功率更低。小的裂孔也不是每例都成功，初次黃斑裂孔術(shù)后不愈合往往束手無(wú)策。特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后未愈合的結(jié)果是，術(shù)后不處理也不易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，但裂孔逐年擴(kuò)大，盲點(diǎn)擴(kuò)大，中心視力進(jìn)一步減退。如何讓成功率低的黃斑裂孔手術(shù)獲得成功？可以采用內(nèi)界膜移植術(shù)促進(jìn)黃斑裂孔愈合。術(shù)前向裂孔內(nèi)注入粘彈劑并染色，防止染色劑進(jìn)入視網(wǎng)膜下。把裂孔周?chē)鷥?nèi)界膜剝離一小片填塞至黃斑裂孔處。我們常常關(guān)心的問(wèn)題是，當(dāng)內(nèi)界膜移植后黃斑裂孔基本愈合，視功能是否能恢復(fù)？對(duì)于初次手術(shù)黃斑裂孔不愈合且裂孔直徑較大，采用常規(guī)手術(shù)方法預(yù)后不佳，游離內(nèi)界膜移植聯(lián)合氣體填充的方法可促進(jìn)裂孔的愈合，術(shù)后視力有不同程度的提高。術(shù)后微視野檢查也證實(shí)了內(nèi)界膜移植術(shù)對(duì)于初次手術(shù)裂孔不愈合的患者具有一定的治療價(jià)值，可促進(jìn)黃斑裂孔愈合從而改善患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能。

病例三：糖尿病黃斑裂孔患者，女性，46歲，左眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。2010年3月白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（Phaco）+人工晶體植入+玻璃體切割術(shù)+硅油填充術(shù)。同年12月左眼硅油取出，術(shù)后視力無(wú)明顯提高，發(fā)現(xiàn)黃斑有裂孔，之后裂孔逐年擴(kuò)大，至就診時(shí)已有3年。有種觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病患者手術(shù)后創(chuàng)口難以愈合，無(wú)法采取必要的措施，董方田教授對(duì)其采用內(nèi)界膜移植術(shù)后，裂孔縮小，盲點(diǎn)愈合，中心視力提高，術(shù)前視力0.08，術(shù)后2個(gè)月視力達(dá)到0.1。

黃斑下脈絡(luò)膜新生血管膜瘢痕組織的形成有多種因素，如老年性黃斑變性（AMD）、高度近視、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等。治療方法有視網(wǎng)膜色素上皮 （RPE） 移植等，董方田教授用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式達(dá)到治療效果——經(jīng)眼下?tīng)铙w平部行閉路式玻璃體切除術(shù)后，切開(kāi)視網(wǎng)膜，取出黃斑下脈絡(luò)膜新生血管膜瘢痕組織。術(shù)前檢查應(yīng)明確CNVⅠ型或Ⅱ型，如果是視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）下型（Ⅱ型），應(yīng)用這一手術(shù)效果不佳。手術(shù)不損傷RPE，術(shù)后能獲得較好的視力。這一術(shù)式是常規(guī)手術(shù)，選好適應(yīng)證（視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的增殖膜）將大大提高手術(shù)療效。病例四：黃斑下脈絡(luò)膜新生血管膜瘢痕組織患者術(shù)前12次雷珠單抗 （lucentic）治療，5次阿瓦斯汀治療，1次曲安奈德注射，手術(shù)前視力0.08，取出黃斑下脈絡(luò)膜新生血管膜瘢痕組織術(shù)后15天，視力達(dá)到0.1。

病例五：AMD黃斑下瘢痕組織患者，術(shù)前進(jìn)行了光動(dòng)力療法（PDT），視力0.01；取出黃斑下瘢痕組織術(shù)后1.5個(gè)月視力達(dá)到0.1。手術(shù)前后多焦視網(wǎng)膜電圖（mERG）顯示黃斑損害逐漸恢復(fù)。光動(dòng)力療法（PDT）初引進(jìn)我國(guó)眼科界時(shí)得到廣泛應(yīng)用，但經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證目前開(kāi)展領(lǐng)域較少，僅在治療中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、結(jié)合抗VEGF治療息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）療效肯定。

糖尿病黃斑水腫診療關(guān)鍵——徐州第一人民醫(yī)院眼二科科主任、徐州市眼病防治所所長(zhǎng)李甦雁

糖尿病黃斑水腫的國(guó)際臨床分型主要有以下幾類(lèi)：一是無(wú)明顯黃斑水腫，散瞳眼底檢查所見(jiàn)，在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出；二是存在明顯黃斑水腫，在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出。根據(jù)水腫病灶的部位程度分為輕度、中度和重度。輕度糖尿病性黃斑水腫，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心；中度糖尿病性黃斑水腫，視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出較近接近但未累及黃斑中心凹；重度糖尿病性黃斑水腫則視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹。

糖尿病黃斑水腫的形成主要是視網(wǎng)膜屏障被破壞后，液體積聚在黃斑中心。局限性的黃斑水腫是毛細(xì)血管和微血管的動(dòng)脈瘤滲漏導(dǎo)致，彌漫性的黃斑水腫是廣泛擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲漏。糖尿病黃斑水腫可以發(fā)生在沒(méi)有微動(dòng)脈瘤的眼底當(dāng)中，其臨床表現(xiàn)為視力下降和視物變形。

□李甦雁：最新指南不推薦激光治療為DME標(biāo)準(zhǔn)治療

糖尿病黃斑水腫的眼底熒光血管造影（FFA）主要表現(xiàn)為微血管瘤和毛細(xì)血管滲漏、黃斑區(qū)拱環(huán)不完整、黃斑區(qū)毛細(xì)血管無(wú)灌注。眼底熒光血管造影是評(píng)價(jià)中心和周邊視網(wǎng)膜一個(gè)重要的診斷工具，建議在DME治療開(kāi)始前進(jìn)行眼底熒光血管造影，以便于對(duì)糖尿病黃斑水腫（DME）和糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）進(jìn)行描述和分期。當(dāng)治療沒(méi)有應(yīng)答的時(shí)候或?yàn)榱藱z測(cè)病情恢復(fù)的情況，可以重復(fù)進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查，尤其是OCT檢查和OCT血管成像（OCTA）。OCT-A的優(yōu)勢(shì)在于，能協(xié)助眼底熒光血管造影圖像進(jìn)行確定毛細(xì)血管的喪失究竟位于毛細(xì)血管的表層還是深層，作為無(wú)創(chuàng)的手段便于隨訪治療效果。

糖尿病黃斑水腫（DME）的OCT特征可以表現(xiàn)為玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉、層間的囊樣液體、視網(wǎng)膜下積液以及視網(wǎng)膜層間高反射影像。眼底熒光血管造影可以顯示微血管瘤的高熒光病灶，在進(jìn)行OCTA檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)FFA檢查中所看到的病灶，也可以發(fā)現(xiàn)FFA沒(méi)有顯示的病灶。OCT可以進(jìn)行治療的觀察，抗VEGF治療前可以看到視網(wǎng)膜下積液，經(jīng)過(guò)3次治療后積液消退。因此，為了對(duì)糖尿病黃斑水腫進(jìn)行診斷，應(yīng)在眼底熒光血管造影和眼底檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行OCT的檢查，對(duì)于DME的復(fù)發(fā)患者采用OCT進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

歐洲視網(wǎng)膜專(zhuān)家協(xié)會(huì)（EURETINA specialist）關(guān)于糖尿病黃斑水腫的管理指南指出，糖尿病黃斑水腫的治療主要有四種方式：首先是激光光凝治療。激光治療的基本原理是破壞缺血的視網(wǎng)膜、改善鄰近視網(wǎng)膜區(qū)的氧合作用、減少促血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，以及釋放視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和Muller細(xì)胞上的細(xì)胞因子。

激光治療主要有4個(gè)研究證據(jù)：一是ETDRS研究結(jié)果顯示，局部激光治療有臨床意義的黃斑水腫，可在3年內(nèi)減少50%的視力中度下降。二是Protocol B研究結(jié)果顯示，對(duì)于有晶狀體眼的患者，激光治療療效優(yōu)于玻璃體內(nèi)注射曲安奈德。三是閾下激光治療研究結(jié)果顯示，該治療可減少傳統(tǒng)激光治療的破壞性，更易保護(hù)患者的視功能，與傳統(tǒng)局灶/格柵樣激光光凝治療療效相同。四是Protocol I研究，延遲激光治療改善最佳矯正視力（BCVA）效果較即時(shí)激光治療效果好，特別對(duì)BCVA基線低于69個(gè)字母的患者，延遲治療組BCVA增加15個(gè)字母的患者比例更高。

無(wú)證據(jù)支持激光治療較藥物治療獲益更多。Dorin等報(bào)道激光治療可導(dǎo)致局部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的瘢痕化。激光治療在最新指南中已不推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療。在抗VEGF治療問(wèn)世前，局灶/格柵激光治療曾被推薦，但其顯而易見(jiàn)的弊端是對(duì)視網(wǎng)膜造成破壞。

二是DME藥物治療，主要分為兩大類(lèi)：蛋白類(lèi)藥物和抗體類(lèi)藥物。幾項(xiàng)研究比較了雷珠單抗和阿帕西普的療效。一是RESTORE研究，結(jié)果提示雷珠單抗單藥治療或與激光聯(lián)合治療DME的效果顯著優(yōu)于激光治療。RESTORE延伸研究強(qiáng)調(diào)早期雷珠單抗治療的必要性，可以使BCVA的損傷降到最低。二是ProtovolⅠ研究，結(jié)果提示雷珠單抗與激光聯(lián)合治療DME效果顯著優(yōu)于激光單獨(dú)治療。三是安全性研究-META分析雷珠單抗治療DME安全性分析，與安慰劑組相比，不增加心血管事件。四是VISTA研究阿帕西普治療組需要5針的負(fù)荷期治療，五是Locol T研究雷珠單抗與阿帕西普治療組無(wú)顯著差異。

另外，使用的類(lèi)固醇藥物治療DME包括曲安奈德、地塞米松和氟氫松。類(lèi)固醇可用于抗炎和降低VEGF的合成，為DME患者二線治療藥物，對(duì)于抗VEGF藥物（經(jīng)過(guò)3～6次注射）治療無(wú)應(yīng)答的患者，以及全身情況不適合抗VEGF藥物治療的患者可以轉(zhuǎn)為類(lèi)固醇治療。類(lèi)固醇可作為被所有大型抗VEGF研究拒排的具有重大心血管事件患者的一線用藥。在治療前6個(gè)月期間，不愿意接受每月一次注射（或監(jiān)測(cè)）的患者，但這些患者使用類(lèi)固醇藥物后仍需檢測(cè)眼壓。

從地塞米松、氟氫松、曲安奈德等類(lèi)固醇藥物的適用范圍看，地塞米松應(yīng)作為類(lèi)固醇首選藥物。氟氫松適用于非甾體有應(yīng)答的、其他治療無(wú)應(yīng)答的慢性黃斑水腫患者。

三是手術(shù)治療。平坦部玻璃體切割術(shù)（PPV）是DME潛在的手術(shù)治療方法，行DME手術(shù)應(yīng)基于玻璃體和視網(wǎng)膜狀態(tài)，眼部出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉可能是DME患者行PPV手術(shù)的標(biāo)志。PPV對(duì)于玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的DME患者具有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于視網(wǎng)膜無(wú)牽拉的DME患者尚存爭(zhēng)議。存在玻璃體視網(wǎng)膜牽拉時(shí)推薦PPV治療，有Ⅱ～Ⅲ級(jí)臨床證據(jù)支持。手術(shù)治療是DME治療的二線治療方法，PPV可維持患者的視力，適用于玻璃體注射治療無(wú)應(yīng)答的患者，無(wú)玻璃體后脫離的患者。PPV后解剖改善優(yōu)于功能改善。

四是重視全身管理。糖尿病是嚴(yán)重的慢性全身性疾病,DME是全身性疾病的眼底表現(xiàn)，除了上述的DME對(duì)癥治療外，加強(qiáng)全身系統(tǒng)化管理也不可忽視。眼科醫(yī)師有責(zé)任指導(dǎo)來(lái)就診的糖尿病患者控制血糖，詢問(wèn)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平并轉(zhuǎn)診給糖尿病醫(yī)師，控制葡萄糖水平可以幫助有效控制DME及糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，糖尿病醫(yī)師和眼底醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)行有效的溝通。

病例一：54歲男性患者，于2017年5月4日于我院就診。主訴雙眼視力下降3個(gè)月，糖尿病視網(wǎng)膜病變患病一年。查體：雙眼視力0.12和0.4；雙眼眼內(nèi)壓（lOP） 10.9mm Hg和12.4mm Hg；眼底熒光血管造影可見(jiàn)右眼晶體混濁，眼底看不清，左眼可見(jiàn)眼底微A瘤，出血及硬滲出。診斷為雙眼DME，右眼白內(nèi)障，進(jìn)行了5次抗VEGF治療。2017年5月9日雙眼玻璃體內(nèi)注射康柏西普（IVC），2017年6月14日雙眼IVC?？筕EGF藥物治療兩次后發(fā)現(xiàn)視力從0.12提高到0.3，神經(jīng)上皮脫離好轉(zhuǎn)，中心凹黃斑水腫明顯減輕。2017年7月14日右眼超聲乳化手術(shù)+人工晶體植入+雙眼IVC，2017年8月16日雙眼 IVC，2017年9月 19日雙眼IVC。2016年6月6日復(fù)診，視力有提高，為0.3和0.4；眼內(nèi)壓12mm Hg和13mm Hg，眼底有廣泛激光光斑。

病例二：52歲糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，患病一年，未出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的黃斑水腫，黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離并有積液和囊樣病變，經(jīng)過(guò)抗VEGF治療4次，右眼玻璃體注射曲安奈德1次，黃斑水腫仍反復(fù)發(fā)作。2016年6月8日行右眼玻切+剝膜+內(nèi)界膜剝除+氣液交換。PPV術(shù)后1個(gè)半月，囊樣黃斑水腫明顯減輕，隨訪6月，2016年8月29日復(fù)診，視力從術(shù)前0.2提高至0.4（矯正視力0.6）和0.25+（矯正視力0.3+）；雙眼眼內(nèi)壓12mm Hg和13mm Hg；左眼黃斑區(qū)水腫，行PPV+ILM剝除，術(shù)后8個(gè)月視力恢復(fù)到0.4。

對(duì)于糖尿病黃斑水腫的診治，眼底熒光血管造影有利于DME的分期，OCT/血管OCT可作為DME治療效果的檢測(cè)。激光治療的研究證明其治療DME的有效性，但已不推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。藥物治療包括抗VEGF藥物和類(lèi)固醇藥物?，F(xiàn)有的抗VEGF藥物顯示出優(yōu)于激光的視力改善，可以提供更多的視力獲益。基線視力較差的患者，雷珠單抗和阿帕西普是DME患者的較優(yōu)選擇。對(duì)于前6個(gè)月不能每月隨訪或具有重大心血管事件的患者可選擇類(lèi)固醇藥物治療。手術(shù)治療是DME治療的二線治療方法，對(duì)于眼部出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、頑固性黃斑水腫或無(wú)法長(zhǎng)期接受藥物治療的DME患者。DME的診治需要全身系統(tǒng)管理糖尿病的配合。

特殊眼內(nèi)占位性病變?nèi)绾未_診？——北京協(xié)和醫(yī)院眼科戴榮平

25歲女性患者右眼前黑影1個(gè)月，2002年到北京協(xié)和醫(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查眼底可見(jiàn)團(tuán)塊狀占位，B超檢查顯示球壁團(tuán)塊狀回聲、回聲均勻。外院結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性，懷疑結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗結(jié)核治療。查體左眼視力正常，右眼指數(shù)，眼壓正常，眼前節(jié)炎癥，眼底滲出性視網(wǎng)膜脫離，視乳頭下方團(tuán)塊狀隆起。左眼有小的灰白色線狀病灶，B超顯示視網(wǎng)膜下液體回聲高，當(dāng)時(shí)診斷右眼結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，滲出性視網(wǎng)膜脫離；左眼視網(wǎng)膜血管炎，院內(nèi)呼吸科會(huì)診，CT顯示有結(jié)核病灶，考慮結(jié)核不能除外，繼續(xù)抗結(jié)核治療，4個(gè)月后左眼光感。眼底B超顯示視網(wǎng)膜脫離加重。但沒(méi)有證據(jù)顯示其他疾病，繼續(xù)抗結(jié)核治療。18個(gè)月抗結(jié)核治療后右眼無(wú)光感，前房出血，虹膜有新生血管形成。行右眼球摘除植入義眼臺(tái)。結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎一般是脈絡(luò)膜病灶，但B超顯示與脈絡(luò)膜不相連。14年后（2016年），患者因咳嗽到呼吸科就診，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（TB-spot） 陰性，肺部CT顯示多發(fā)小結(jié)節(jié)伴囊樣改變，紅細(xì)胞沉降率（ESR） 13mm/h，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）有1.4×1.6硬結(jié)，無(wú)水泡。自幼面部有結(jié)節(jié)，1年前診斷為雙腎血管平滑肌脂肪瘤（AML），其子2歲時(shí)被診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）。診斷患者為結(jié)節(jié)性硬化癥、肺淋巴管肌瘤病，給予1mg/d 雷帕霉素口服治療。左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層占位，診斷為視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤。

1880年法國(guó)醫(yī)師Bourneville DM描述了首個(gè)TSC病例，1921年德國(guó)眼科醫(yī)師Van der Hoeve首先發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化癥患者視網(wǎng)膜存在良性瘤樣病灶，將其命名為母斑病（phakoma）即視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤（astrocytic hamartoma）。TSC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）的主要指標(biāo)：色素脫失斑（≥3處，直徑≥5mm）；面部血管纖維瘤（≥3處）或頭部纖維斑塊；指（趾）甲纖維環(huán)瘤（≥2處）；鯊革斑；多發(fā)性視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤；腦皮層結(jié)構(gòu)異常（包括皮質(zhì)結(jié)節(jié)和白質(zhì)放射狀移行線）；室管膜下結(jié)節(jié)；室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤SEGA；心臟橫紋肌瘤；淋巴管肌瘤病LAM（如果和AML同時(shí)存在，則合并為1項(xiàng)）；血管平滑肌脂肪瘤（AML）≥2處）。TSC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要指標(biāo)：斑駁狀皮損；牙釉質(zhì)點(diǎn)狀小凹（＞3處）；口腔內(nèi)纖維瘤（≥2處）；視網(wǎng)膜色素脫失斑；多發(fā)性腎囊腫；非腎性錯(cuò)構(gòu)瘤。確定診斷至少要滿足2項(xiàng)主要指標(biāo)或1項(xiàng)主要指標(biāo)加2項(xiàng)次要指標(biāo)?？赡茉\斷要滿足1項(xiàng)主要指標(biāo)或2項(xiàng)次要指標(biāo)。

TSC眼部表現(xiàn)主要是視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤，在結(jié)節(jié)性硬化中發(fā)病率為44%～87%，雙眼發(fā)病率為34%～86%，多位于后極部視網(wǎng)膜，也可位于視乳頭上。主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素脫失斑、虹膜缺損、局灶脫色素，而脈絡(luò)膜缺損、斜視、睫毛變白等表現(xiàn)較少。

視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤分為3型：Ⅰ型為半透明、扁平、灰白色病灶、無(wú)鈣化；Ⅱ型為多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶，有鈣化，呈桑葚狀；Ⅲ型：Ⅰ型和Ⅱ型的混合型。前述患者左眼有局部的灰白色扁平病灶，無(wú)鈣化。視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤的OCT分型如下：Ⅰ型為平坦、極小的視網(wǎng)膜增厚，無(wú)視網(wǎng)膜牽引；Ⅱ型為輕度的視網(wǎng)膜增厚（高度＜500μm），并有視網(wǎng)膜牽引；Ⅲ型：視網(wǎng)膜的瘤體增厚（高度＞500μm），視網(wǎng)膜內(nèi)見(jiàn)桑椹狀鈣化；Ⅳ型為視網(wǎng)膜的瘤體內(nèi)有空腔，且光滑無(wú)鈣化。

視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤的預(yù)后如何？作為一種良性眼內(nèi)腫瘤，預(yù)后相對(duì)較好，大多數(shù)患者病情穩(wěn)定，也有較快進(jìn)展為視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼，如前述患者。Zimmer-Galler等報(bào)道，16個(gè)TSC病例共37處視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤平均隨訪16年，有3個(gè)病例視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤有進(jìn)展或發(fā)生新的鈣化。Shield等報(bào)道，4個(gè)平均年齡為7歲的TSC病例，視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行性發(fā)展導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、行眼球摘除術(shù)。國(guó)內(nèi)李文博等報(bào)道，視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤患者眼球水平切開(kāi)后顯示黃白色或紫紅色的實(shí)性腫物樣組織充滿整個(gè)眼內(nèi)框，眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)被破壞，眼球壁外未見(jiàn)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。病理學(xué)檢查光鏡下可見(jiàn)腫瘤由分化較好的纖維性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤組成，其間有一些竇狀擴(kuò)張血管和圓形鈣化小體（HE染色×100）。瘤細(xì)胞中膠質(zhì)纖維酸性蛋白呈陽(yáng)性表達(dá)（免疫組織化學(xué)）。

TSC病因是常染色體顯性遺傳，抑癌基因TSC1/TSC2基因突變，分別編碼Hamartin蛋白和Tuberin蛋白，對(duì)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)通路的激活具有負(fù)調(diào)節(jié)作用。mTOR信號(hào)通路的激活導(dǎo)致多種蛋白合成增加，促進(jìn)細(xì)胞增殖。TSC的治療可以通過(guò)依維莫司（everolimus）、西羅莫司（sirolimus）治抑制雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)通路的激活。

神經(jīng)皮膚綜合征（斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤?。┦且唤M起源于外胚層結(jié)構(gòu)的先天性畸形，共同特點(diǎn)是皮膚病變和明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。神經(jīng)纖維瘤病眼科表現(xiàn)為視路膠質(zhì)瘤，結(jié)節(jié)性硬化癥眼科表現(xiàn)為視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤，腦顏面血管瘤綜合征常常表現(xiàn)為眼脈絡(luò)膜血管瘤（Sturge-Weber綜合征），血管母細(xì)胞瘤病常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜視乳頭血管瘤（Von Hippe-lLindau綜合征）。40%～87%的TSC發(fā)生視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤，其中30%～86%的患者可雙眼受累，大多數(shù)視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤保持穩(wěn)定，少數(shù)的可持續(xù)進(jìn)展，甚至導(dǎo)致失明。西羅莫司能有效控制TSC的病情進(jìn)展。

黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的影像特征——山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院潘雪梅

黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（IPT）由Gass 于1982年首次提出，并于1993年由Gass和Blodi最先建立分型?；颊叨酁槌赡昴行裕瑔窝刍螂p眼發(fā)病，多有視力嚴(yán)重下降，常伴視物變形，眼底呈黃斑中心凹或黃斑區(qū)的毛細(xì)血管擴(kuò)張，并伴有視網(wǎng)膜水腫或萎縮及滲出。該病的病因尚未明確。

最新文獻(xiàn)報(bào)道IPT經(jīng)典分型如下：1型分為先天性單眼黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（1A型）和特發(fā)性單眼黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（1B型）,均為單眼，區(qū)別在于先天性和特發(fā)性。2型分為后天特發(fā)性雙眼黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（2A型），以及青年隱匿性黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（2B型）。2A型較為常見(jiàn)，視力損傷嚴(yán)重，常與視網(wǎng)膜萎縮有關(guān)，預(yù)后主要取決于視網(wǎng)膜下新生血管形成與黃斑萎縮情況，此型可見(jiàn)特征性的視網(wǎng)膜直角血管、視網(wǎng)膜表層結(jié)晶物沉著、視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）增生形成星狀色素沉積。2B型青年隱匿性黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥多發(fā)生在青壯年，有視力損傷。3型分為閉塞性黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（3A）和閉塞性黃斑旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病變（3B）。

以上這些分類(lèi)較為繁瑣，臨床多采用兩大簡(jiǎn)易分型：動(dòng)脈瘤型毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Mac-TelⅠ型）和旁中心凹型毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Mac-Tel Ⅱ型）。 Mac-TelⅠ型同同經(jīng)典分型1型，多為單眼發(fā)病，以黃斑水腫導(dǎo)致視力下降為主；Mac-Tel Ⅱ型，多雙眼發(fā)病，同最常見(jiàn)的經(jīng)典2A型。Mac-TelⅠ型多為成年男性患者，單眼發(fā)病，與高血壓有很大關(guān)系，發(fā)病年齡為40 ～ 70歲，主要由黃斑水腫及硬性滲出引起視力下降。臨床主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，片狀的毛細(xì)血管缺血及脂質(zhì)滲出。Gass和Blodi 認(rèn)為，根據(jù)臨床特點(diǎn)不同，動(dòng)脈瘤樣毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)而多樣。在視網(wǎng)膜血液循環(huán)中，微血管變化十分顯著，當(dāng)液體滲漏至視網(wǎng)膜內(nèi)，導(dǎo)致黃斑出現(xiàn)囊樣水腫，可見(jiàn)小范圍的缺血改變。

眼底彩照顯示，中心凹顳側(cè)毛細(xì)血管擴(kuò)張，視網(wǎng)膜外叢狀層可出現(xiàn)類(lèi)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)沉積，以及硬性滲出環(huán)，可作為Mac-TelⅠ型的典型表現(xiàn)。造影早期可看到動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，晚期熒光素彌漫性滲漏，黃斑區(qū)出現(xiàn)囊樣水腫，吲哚青綠血管造影晚期可見(jiàn)動(dòng)脈瘤點(diǎn)狀著色。熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）可以顯示一些輕度擴(kuò)張的毛細(xì)血管呈強(qiáng)熒光滲漏。黃斑顳側(cè)可見(jiàn)異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)不同。

Mac-TelⅠ型還有一個(gè)典型表現(xiàn)是直角靜脈。它是由視網(wǎng)膜靜脈的血流淤滯造成，在直角頂部附近由于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的增生，可形成星狀視網(wǎng)膜色素沉積。OCT顯示視網(wǎng)膜變薄，中心凹形狀改變，在內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜可見(jiàn)弱反射腔形成，橢圓體區(qū)的連續(xù)性破壞表明視網(wǎng)膜功能喪失。OCTA顯示視網(wǎng)膜血管密度可逐漸減少，尤其是外層視網(wǎng)膜血管叢，導(dǎo)致內(nèi)層視網(wǎng)膜血管入侵外層形成新生血管補(bǔ)償血流灌注，也是最后發(fā)展為脈絡(luò)膜新生血管的機(jī)制。正常的黃斑旁毛細(xì)血管網(wǎng)分布均勻，而異常改變時(shí)則有缺失。

Mac-TelⅠ型易與幾個(gè)疾病混淆，一是早期的外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats ?。PT與Coats病同屬視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，Coats病早期可出現(xiàn)類(lèi)似黃斑旁中心凹毛細(xì)血管擴(kuò)張的眼底表現(xiàn)，但患者多為青年人。二是糖尿病性黃斑病變伴有黃斑水腫時(shí)類(lèi)似IPT，但眼底可見(jiàn)到范圍更廣的微血管瘤、出血、棉絮斑，雙眼發(fā)病。三是黃斑小分支靜脈阻塞，病變部位在動(dòng)靜脈交叉處，其遠(yuǎn)端的全部毛細(xì)血管網(wǎng)均發(fā)生改變。

Mac-Tel Ⅱ型是雙眼黃斑區(qū)不明原因的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)改變及神經(jīng)變性性疾病。雙眼發(fā)病，均主訴視力下降，伴或不伴有視物變形。Ⅱ型分為5期：1期為隱匿性擴(kuò)張血管，F(xiàn)FA早期輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期中心凹顳側(cè)稍強(qiáng)熒光；2期為黃斑旁視網(wǎng)膜透明度下降；3期為輕度擴(kuò)張的小靜脈從顳側(cè)呈直角進(jìn)入旁中心凹深部。頻域OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)外層結(jié)構(gòu)缺失，空腔形成；外層視網(wǎng)膜萎縮，內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫，外層視網(wǎng)膜與視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）之間不均勻強(qiáng)反射信號(hào)；色素增生時(shí)多表現(xiàn)為內(nèi)層視網(wǎng)膜呈強(qiáng)反射信號(hào)，遮蔽其下組織反射。OCTA顯示，1期表現(xiàn)為淺、深層血管叢破壞，血管間隙增大，中心凹無(wú)血管區(qū)（FAZ）擴(kuò)大，尤其深層血管更明顯，血管叢的改變較FFA更為清晰。2、3期的上述表現(xiàn)進(jìn)一步加重，還可見(jiàn)直角血管由淺層向深層走行，部分血管擴(kuò)張。4期為沿著擴(kuò)張的直角小靜脈在直角頂部附近出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素沉積。5期為新生血管形成。眼底彩照顯示，黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜透明度下降呈灰色，顳側(cè)多見(jiàn)有結(jié)晶樣沉積，可見(jiàn)色素沉著，中心凹旁小血管直角走行，類(lèi)似黃斑裂孔的暗紅色病灶但無(wú)銳利邊界。FFA顯示早期黃斑中心凹旁小血管擴(kuò)張，晚期黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏呈彌漫性強(qiáng)熒光。

Mac-Tel Ⅱ型起病隱匿，病程長(zhǎng)，病情進(jìn)展到晚期會(huì)出現(xiàn)新生血管，容易與視網(wǎng)膜血管瘤樣增生（RAP）相混淆。RAP分期：Ⅰ期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管，Ⅱa期視網(wǎng)膜下新生血管，伴視網(wǎng)膜-視網(wǎng)膜血管吻合。視網(wǎng)膜下新生血管伴漿液性色素上皮脫離（PED），Ⅲ期脈絡(luò)膜新生血管伴血管性PED及視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜新生血管吻合。

IPT機(jī)制假說(shuō)之一：在研究2A型IPT時(shí)，F(xiàn)ine和brucker觀察到電鏡下一種對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能起決定作用的膠質(zhì)細(xì)胞——Muller細(xì)胞。其功能主要是儲(chǔ)存色素，起支架功能，營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)元和保持血-視網(wǎng)膜屏障完整性（深層血管）。如果Muller細(xì)胞功能出現(xiàn)異常，則色素?zé)o法儲(chǔ)存，視網(wǎng)膜塌陷變薄，晚期黃斑區(qū)出現(xiàn)高熒光表現(xiàn)。另一種假說(shuō)是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層結(jié)構(gòu)改變，細(xì)胞外和（或）細(xì)胞內(nèi)水腫的存在，使視網(wǎng)膜透明度降低，黃斑中心凹反光消失，黃斑萎縮或CNV形成，從而導(dǎo)致視力下降。Gass提出的新假說(shuō)是，Muller細(xì)胞損傷優(yōu)先發(fā)生于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管異常，且是導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管異常的關(guān)鍵因素。由于IPT機(jī)制不明確,機(jī)制假說(shuō)未得到理論或?qū)嵺`的證實(shí)，尚缺乏有效治療方法。臨床上多采用激光治療和抗VEGF藥物。