業(yè)秀林，李 薇，楊 姣，汪 矗，孫士波，李 敏，方 雁

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生走向醫(yī)師崗位的必經(jīng)之路，通常由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師承擔(dān)，在繁重的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中如何高效、規(guī)范地完成實(shí)踐教學(xué)，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，引導(dǎo)其掌握臨床思維、工作流程，最終順利完成臨床工作，是我們一直以來不斷探索和研究的熱點(diǎn)問題。臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理，制定的一個有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以避免康復(fù)延遲和資源浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳醫(yī)療服務(wù)。將CP理念引入教學(xué)中，以CP為平臺組織教學(xué)的方法，就是臨床路徑教學(xué)法[1]。目前已有較多醫(yī)院在臨床教學(xué)中采用此法，均取得了較好的教學(xué)效果[2～4]。翻轉(zhuǎn)課堂于2007年由薩爾曼·可汗首次提出，其主要思想是將學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)前置到課堂外，而課堂時間用來對所學(xué)知識進(jìn)行答疑和消化吸收，形成一種“學(xué)習(xí)知識在課外，內(nèi)化知識在課內(nèi)”的全新教學(xué)模式[5]。我們將這兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用于臨床教學(xué)中，以探索“以學(xué)生為中心”的個體化、協(xié)作化、創(chuàng)新性的教育模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科實(shí)習(xí)的2013級五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生80人為研究對象。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組42人，采用臨床路徑結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法；對照組38人，采用傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)帶教法。實(shí)習(xí)時間3周，兩組年齡、性別方面差異無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

由兩組呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師以上職稱、臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教教師經(jīng)過培訓(xùn)后進(jìn)行帶教。我科已制定數(shù)個常見疾病的臨床路徑，本研究以慢性阻塞性肺疾病及社區(qū)獲得性肺炎為病種，分別對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)帶教法，具體步驟如下：（1）由帶教教師按照實(shí)習(xí)大綱要求選取一個典型病例（如社區(qū)獲得性肺炎），復(fù)習(xí)理論知識。（2）由學(xué)生對患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查。（3）每周一次教學(xué)查房，學(xué)生3～4人組成一個學(xué)習(xí)小組，經(jīng)討論后根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果提出診療計劃。（4）學(xué)習(xí)小組匯報討論結(jié)果，帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評，給出規(guī)范的診療方案。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用CP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，具體實(shí)施步驟如下：（1）帶教教師創(chuàng)建名為“翻轉(zhuǎn)課堂”的QQ群，作為師生交流的公共網(wǎng)絡(luò)平臺，學(xué)生入科后3～4人分為一組。（2）帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床路徑節(jié)點(diǎn)，制作時長為10～15 min的教學(xué)視頻。以社區(qū)獲得性肺炎為例，視頻內(nèi)容包括社區(qū)獲得性肺炎的定義、常見病原菌、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷步驟、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則。同時帶教教師給學(xué)生提供該病的臨床路徑文本，上傳到QQ群。（3）學(xué)生熟悉該病的臨床路徑文本及相關(guān)教學(xué)視頻后，查閱資料復(fù)習(xí)理論知識。（4）帶教教師選取典型病例，根據(jù)該病種的臨床路徑預(yù)留問題，如該患者是否符合入組標(biāo)準(zhǔn)、是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、需和哪些疾病進(jìn)行鑒別、按照標(biāo)準(zhǔn)化住院療程時間每天應(yīng)制定什么醫(yī)囑等。學(xué)生根據(jù)臨床路徑表單，通過詢問病史、體格檢查、制定診療措施等體驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化診療過程，如有疑問可以通過QQ群向教師請教。（5）每周舉行一次教學(xué)查房，由學(xué)生匯報患者病史、癥狀、體征和目前的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，然后就該病種臨床路徑中的診斷、鑒別診斷和治療展開討論。討論環(huán)節(jié)學(xué)生為主體，根據(jù)預(yù)留問題積極分析、闡述見解和結(jié)論，帶教教師給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和啟發(fā)。

1.3 評價方法

1.3.1 出科考試 呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后，組織學(xué)生進(jìn)行理論知識、病史詢問、病歷書寫、病例分析4個項(xiàng)目的出科考試，每項(xiàng)滿分100分。

1.3.2 問卷調(diào)查 由教學(xué)小組共同制定調(diào)查問卷，內(nèi)容包括教學(xué)法能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和熱情、加深對理論知識的理解、規(guī)范臨床思維、提高分析問題能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力、提高學(xué)習(xí)效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間考試成績比較采用t檢驗(yàn)，問卷調(diào)查表結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考試成績比較

兩組出科考試?yán)碚撝R、病史詢問、病例分析成績比較差異有顯著性（P＜0.05），病歷書寫成績比較差異無顯著性（P＞0.05，見表 1）。

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

注：*表示與對照組相比P＜0.05

組別 病史詢問87.38±4.26*80.05±5.59理論知識實(shí)驗(yàn)組對照組87.69±3.53*83.45±4.86病歷書寫84.98±3.10 82.71±4.22病例分析81.98±3.20*75.95±5.13

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和熱情、加深對理論知識的理解、規(guī)范臨床思維、提高分析問題能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力、提高學(xué)習(xí)效率方面的評價均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（人）

3 討論

臨床路徑是廣大醫(yī)務(wù)工作者在日常醫(yī)療活動中總結(jié)歸納出來，并經(jīng)過多次完善修正后提出的診療規(guī)范，文本流程體現(xiàn)的是規(guī)范的臨床思維模式。利用臨床路徑進(jìn)行教學(xué)，能給未接觸過臨床實(shí)際工作的學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，避免剛接觸患者時抓不住頭緒、遺漏診斷和鑒別診斷程序。學(xué)生通過體驗(yàn)這樣的規(guī)范化流程，真切感受實(shí)際臨床工作順序，有助于規(guī)范臨床思維。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中，教師通過QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺傳遞教學(xué)內(nèi)容，節(jié)約了課堂時間，避免了重復(fù)講解相同內(nèi)容，學(xué)生也可以自由安排學(xué)習(xí)時間。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法充分調(diào)動了學(xué)生積極性，學(xué)生分小組自學(xué)，以臨床路徑文本預(yù)留問題為導(dǎo)引，將生理、病理生理、藥理、檢驗(yàn)等知識系統(tǒng)整合起來，綜合應(yīng)用以解決實(shí)際問題，不僅加深了學(xué)生對理論知識的理解，還提高了分析問題能力。

對兩組出科考試成績進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)臨床路徑結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法能提高學(xué)生理論知識、病史詢問、病例分析成績。問卷調(diào)查結(jié)果也提示，該教學(xué)法在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情、加深對理論知識的理解、規(guī)范臨床思維、提高分析問題能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力、提高學(xué)習(xí)效率方面效果較傳統(tǒng)教學(xué)法好。

通過呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)臨床路徑結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可以提高教學(xué)效果，提升學(xué)生滿意度。該教學(xué)法“以學(xué)生為中心”，充分調(diào)動學(xué)生積極性，有助于其提高學(xué)習(xí)效率、內(nèi)化理論知識、建立規(guī)范的臨床思維。盡管本研究取得了一些可喜成果，但在未來實(shí)踐中需要細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)臨床路徑文本提出規(guī)范的引導(dǎo)問題，開發(fā)更加合理的測評工具，不斷優(yōu)化教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。