鄒茂賢，唐興奎，何金花，逄　婷

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.普外科　511400)

膽道梗阻為臨床常見(jiàn)的膽胰系統(tǒng)疾病，主要是因膽管阻塞引發(fā)膽汁排出障礙所致，伴有血清膽紅素水平上升，長(zhǎng)期發(fā)展下去會(huì)引發(fā)患者肝臟、腎臟、胰腺，甚至腦等器官的衰竭，造成死亡，臨床上主要表現(xiàn)為黃疸及高膽紅素血癥等，嚴(yán)重威脅生命健康[1-3]。對(duì)于惡性膽道梗阻的治療，臨床上通常以外科手術(shù)為主，但伴有風(fēng)險(xiǎn)較大、成本較高的缺點(diǎn)，并且手術(shù)的難度及病死率均較高，限制了其應(yīng)用[4-5]。近些年來(lái)，隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)膽道引流術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得引流技術(shù)從創(chuàng)傷性逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。ERCP技術(shù)具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)適用、安全性高等特點(diǎn)，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前，國(guó)內(nèi)雖然有ERCP膽道引流治療惡性膽道梗阻的研究，但資料較少。為了進(jìn)一步探討ERCP支架置入術(shù)在惡性膽道梗阻治療中的價(jià)值，本研究以2013年1月至2016年12月在本院接受治療的180例惡性膽道梗阻患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行ERCP支架置入術(shù)治療效果的研究，并且同常規(guī)手術(shù)治療進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選擇2013年1月至2016年12月在本院接受治療的180例惡性膽道梗阻患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表將其分成3組，即觀察A組、觀察B組、對(duì)照組，每組60例。觀察A組中男33例、女27例，年齡44～88歲，平均(68.7±4.2)歲，胰頭癌39例、膽總管癌17例、轉(zhuǎn)移癌4例；觀察B組中男35例、女25例，年齡43～86歲、平均(67.6±4.8)歲，胰頭癌36例、膽總管癌19例、轉(zhuǎn)移癌5例；對(duì)照組中男34例、女26例，年齡42～87歲、平均(67.2±4.5)歲，胰頭癌38例、膽總管癌18例、轉(zhuǎn)移癌4例。3組患者在性別、年齡及發(fā)病原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)組織活檢明確診斷，或者膽汁脫落細(xì)胞證實(shí)存在癌細(xì)胞；(2)患者在ERCP插管成功后，行內(nèi)鏡下膽道引流手術(shù)；(3)所選患者均為不能手術(shù)切除的惡性膽道梗阻患者；(4)膽道梗阻由癌癥組織引起；(5)患者的臨床資料完整；(6)患者及其家屬簽署了知情同意書，同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行其他引流手術(shù)治療的患者；(2)伴有較為嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等疾病的患者；(3)本次研究之前，已經(jīng)接受過(guò)支架置入手術(shù)治療的患者；(4)伴有精神障礙的患者；(5)無(wú)法完成本次研究，中途退出的患者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法(1)對(duì)照組患者行常規(guī)手術(shù)治療，患者于手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)無(wú)法有效完成根治性手術(shù)，轉(zhuǎn)而行引流手術(shù)治療，根據(jù)患者的具體情況選擇使用高位膽管-空腸吻合引流術(shù)、肝外膽道空腸吻合、膽道支撐外引流術(shù)等進(jìn)行治療。(2)觀察A組患者行ERCP金屬支架置入手術(shù)治療。手術(shù)由同一醫(yī)師進(jìn)行?；颊咴谛g(shù)前6 h內(nèi)禁食，術(shù)前30 min為患者進(jìn)行口咽及局部靜脈麻醉?；颊弑３指┡P體位，經(jīng)口置入十二指腸鏡，直至十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，行膽總管插管，再行膽管造影，之后進(jìn)行十二指腸乳頭的切開(kāi)操作，置入長(zhǎng)度適中的金屬膽管支架。手術(shù)完成之后，密切觀察患者的生命體征變化，同時(shí)給予抗感染等對(duì)癥治療。(3)觀察B組患者行ERCP塑料支架置入手術(shù)治療。手術(shù)由同一醫(yī)師進(jìn)行。患者在術(shù)前6 h內(nèi)禁食，術(shù)前30 min為患者進(jìn)行口咽及局部靜脈麻醉?；颊弑３指┡P體位，經(jīng)口置入十二指腸鏡，直至十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，行膽總管插管，再行膽管造影，之后進(jìn)行十二指腸乳頭的切開(kāi)操作，置入長(zhǎng)度適中的塑料膽管支架。手術(shù)完成之后，密切觀察患者的生命體征變化，同時(shí)給予抗感染等對(duì)癥治療。

1.3.2臨床觀察指標(biāo)(1)觀察、記錄3組患者的臨床治療效果，包括術(shù)后膽道通暢時(shí)間(以B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行確定)、住院時(shí)間。(2)觀察、記錄3組患者治療前及治療1周后的肝功能指標(biāo)變化情況，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TB)。檢測(cè)方法：患者清晨空腹抽取5 mL靜脈血液，離心(2 500 r/min，5 min)分離血清，選用CL-7300 全自動(dòng)生化分析儀(島津)對(duì)肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，所用試劑均購(gòu)自上?？迫A公司，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行操作。(3)觀察、記錄3組患者的并發(fā)癥情況。

2　結(jié)　　果

2.13組患者臨床治療效果的比較觀察A組患者的術(shù)后膽道通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察B組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察A組、觀察B組患者的住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　3組患者臨床治療效果的比較

2.23組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較經(jīng)過(guò)1周相應(yīng)的治療之后，3組患者的肝功能指標(biāo)(包括ALT、AST和TB)均較治療前明顯下降(P<0.05)，并且觀察A組、觀察B組患者的下降程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.33組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較3組患者均發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥，包括腹痛、傷口感染、急性胰腺炎、消化道出血、呼吸衰竭、肺部感染等，均未發(fā)生急性膽管炎，但觀察A組、觀察B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　　3組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；治療后3組比較，#P<0.05

表3　　3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3　討　　論

惡性膽道梗阻的發(fā)生，一般主要為膽道及其附近器官發(fā)生惡性病變所導(dǎo)致，如腫瘤等，患者的肝功能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，并可出現(xiàn)腎衰竭等并發(fā)癥，因此對(duì)于惡性膽道梗阻治療方法的研究就顯得尤為重要[6-7]。對(duì)于惡性膽道梗阻的治療，臨床上以往主要采用外科手術(shù)進(jìn)行，但是一般惡性膽道梗阻在其被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。而對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者，臨床上主要從膽道引流這一方向來(lái)進(jìn)行姑息治療，以延緩患者的病情，改善其生活質(zhì)量。

近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)也得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步，其中ERCP發(fā)展迅速，使得惡性膽道梗阻患者的引流治療能夠從創(chuàng)傷性逐漸向著微創(chuàng)的方向發(fā)展，減輕了患者的痛苦，改善了患者的預(yù)后。ERCP技術(shù)應(yīng)用于惡性膽道梗阻中，在該病的診斷方面，其準(zhǔn)確率能夠高達(dá)80%以上，有助于病情的有效評(píng)估，促進(jìn)治療方案的有效制訂[8-9]。ERCP支架置入術(shù)更是惡性膽道梗阻重要的治療手段，對(duì)于無(wú)法手術(shù)治療的患者，能夠有效改善其病情，提高生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義[10-11]。本次研究中，觀察A組的術(shù)后膽道通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察A組、觀察B組患者的住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，觀察A組、觀察B組患者的肝功能改善程度也明顯高于對(duì)照組，并且觀察A組、觀察B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。以上內(nèi)容說(shuō)明與常規(guī)手術(shù)治療相比，ERCP下支架置入術(shù)能夠獲得良好的治療效果，更加有助于患者肝功能的改善，并且安全性高，具有重要的臨床意義。

在惡性膽道梗阻的常規(guī)手術(shù)治療中，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，同時(shí)伴隨著較多的并發(fā)癥，這些都限制了其應(yīng)用，特別是對(duì)于老年患者、惡病質(zhì)患者更加不宜使用。與之相比，ERCP技術(shù)具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)適用、快捷方便等特點(diǎn)，并且具有較高的安全性，這些使得其應(yīng)用越來(lái)越廣泛[12-13]。本次研究中，還發(fā)現(xiàn)觀察A組患者的術(shù)后膽道通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察B組患者，這也在一定程度上說(shuō)明了金屬支架在發(fā)揮同塑料支架相同作用的基礎(chǔ)上，更加有利于引流效果的維持，對(duì)于患者的后續(xù)治療有著重要的臨床意義。究其原因，可能是由于在金屬支架的應(yīng)用過(guò)程中，不易造成細(xì)菌、膽泥的黏著，能夠保持引流的通暢，而塑料支架由于其直徑較金屬支架更細(xì)，易于細(xì)菌、膽泥的黏著，造成通道阻塞，影響引流。

綜上所述，ERCP支架置入術(shù)應(yīng)用于惡性膽道梗阻治療中能夠獲得良好的臨床效果，顯著改善患者的肝功能，并且具有較少的并發(fā)癥，安全性較高，特別是ERCP金屬支架置入術(shù)的應(yīng)用更能保證患者保持較長(zhǎng)時(shí)間的膽道通暢，具有重要的臨床意義，值得加以推廣。