魏光武　宋米娜　楊聲濤

剖宮產(chǎn)麻醉方案的制定需滿足安全、可靠，給藥方便、起效快和持續(xù)時(shí)間長，且盡量減少對母嬰預(yù)后的不良影響。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)集中了腰麻的起效快及阻滯效果好與硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛時(shí)間長的優(yōu)勢，成為剖宮產(chǎn)常用麻醉方式，若聯(lián)合產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)可有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。CSEA+PCEA起效快、效果確切及不良反應(yīng)少，而傳統(tǒng)CSEA多采用針內(nèi)針法進(jìn)行穿刺[2]。

近年來，麻醉產(chǎn)品與設(shè)備不斷更新，新型軌道式針外針穿刺也逐漸得到臨床應(yīng)用，但有關(guān)傳統(tǒng)針內(nèi)針法與軌道式針外針穿刺的對比研究還鮮有報(bào)道[3]?；诖?，本研究旨在觀察軌道式針外針行CSEA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年3月至2017年6月武漢市第五醫(yī)院收治的94例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組47例。觀察組中年齡22～33歲，平均年齡(28.65±4.21)歲；體重61～77 kg，平均體重(68.74±3.24)kg；孕周38～41周，平均孕周(39.88±1.02)周；參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級26例、Ⅱ級21例；手術(shù)時(shí)間28～47 min，平均時(shí)間(36.02±6.33)min；采用軌道式針外針行CSEA。對照組中年齡23～34歲，平均年齡(29.27±3.89)歲；體重60～76 kg，平均體重(68.15±3.55)kg；孕周37～41周，平均孕周(39.22±1.00)周；ASA分級，Ⅰ級23例、Ⅱ級24例；手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均時(shí)間(38.37±6.20)min；采用傳統(tǒng)腰椎聯(lián)合穿刺針行CSEA。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)孕婦；②采取CSEA麻醉，術(shù)后接受PECA；③無椎管內(nèi)麻醉禁忌證與PECA禁忌證；④具備基本溝通與理解能力，可完成鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分的評估；⑤患者簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物過敏史者；②有阿片類藥物濫用史者。

1.3　鎮(zhèn)痛方法

(1)術(shù)前未使用藥物，術(shù)前持續(xù)監(jiān)測患者心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)以及脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。開放上肢靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉溶液6～8 ml/(kg·h)，10 min。取左側(cè)臥位，腰椎L2～3行硬膜外穿刺。觀察組應(yīng)用軌道式針外針(武夷山捷安醫(yī)療器械制造公司)行CSEA，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)腰椎聯(lián)合穿刺針行CSEA。

(2)常規(guī)硬膜外穿刺成功后，觀察組放置硬膜外導(dǎo)管經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給藥；對照組先蛛網(wǎng)膜下腔給藥后放置硬膜外導(dǎo)管。給藥方法均為1%羅哌卡因1.8 ml回抽腦脊液稀釋至2.5 ml緩慢注入，調(diào)控阻滯平面達(dá)T6。術(shù)后回抽硬膜外導(dǎo)管無血及腦脊液后接PECA泵，泵內(nèi)配方為0.01%嗎啡注射液+0.125%左布比卡因注射液。

(3)兩組PECA均采取負(fù)荷劑量(5 ml)+持續(xù)輸注劑量(1 ml)+PCA追加劑量模式(2 ml)，鎖定10 min。術(shù)畢送入恢復(fù)室觀察，運(yùn)動阻滯恢復(fù)至0級且無不良反應(yīng)即可送返病房，繼續(xù)監(jiān)測兩組ECG、HR、BP及SpO2指標(biāo)，指導(dǎo)患者疼痛時(shí)按壓注射泵Bolus功能鍵自動追加藥物以持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。按壓＞10次/h，仍疼痛難忍者可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加1 mg嗎啡。

1.4　觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)痛效果視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評分。分別于術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 h和48 h應(yīng)用VAS評分評估兩組患者的鎮(zhèn)痛效果，0～3分為疼痛輕、鎮(zhèn)痛良好；3～4分為中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果基本滿意；5分以上為疼痛明顯，鎮(zhèn)痛效果差[4]。

(2)鎮(zhèn)靜效果Ramesay鎮(zhèn)靜評分。分別于術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 h和48 h應(yīng)用Ramesay鎮(zhèn)靜評分評估兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，1分為清醒、激動不安；2分為清醒、安靜、合作；3分為嗜睡、可聽從指令；4分為嗜睡、輕敲眉間反應(yīng)活躍；5分為入睡、輕敲眉間反應(yīng)遲鈍；6分為深睡、麻醉狀態(tài)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[5]。

(3)鎮(zhèn)痛追加情況。記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛泵所用藥物劑量。

(4)不良反應(yīng)。記錄兩組術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、尿潴留(術(shù)后24 h拔尿管后無法自主排尿)、皮膚瘙癢及短暫下肢麻木等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　鎮(zhèn)痛效果

兩組術(shù)后1～12 h內(nèi)，疼痛VAS評分均呈升高趨勢，術(shù)后12～48 h，兩組疼痛VAS評分均逐漸降低。觀察組和對照組術(shù)后1～12 h與術(shù)后12～48 h疼痛VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.596，F(xiàn)=156.366；P＜0.05)；觀察組術(shù)后4 h和12 h的疼痛VAS評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.064，t=2.439；P＜0.05)，見表1。

表1　兩組術(shù)后不同時(shí)刻的疼痛VAS評分比較

表1　兩組術(shù)后不同時(shí)刻的疼痛VAS評分比較

組別　例數(shù)　術(shù)后1 h　術(shù)后4 h　術(shù)后12 h　術(shù)后24 h　術(shù)后48 h　F值　P值觀察組　47　1.23±0.65　2.01±0.51　3.49±0.74　1.99±0.77　1.72±0.68　29.596　0.000對照組　47　1.12±0.61　2.32±0.47　3.85±0.69　2.11±0.68　1.85±0.76　156.366　0.000 t值　0.002　3.064　2.439　0.801　0.874 P值　0.998　0.003　0.017　0.425　0.384

表2　兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2　鎮(zhèn)靜效果

兩組術(shù)后1～48 h內(nèi)，Ramesay鎮(zhèn)靜評分均未見較大波動。兩組不同時(shí)刻的Ramesay鎮(zhèn)靜評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3　鎮(zhèn)痛與不良反應(yīng)發(fā)生情況

(1)觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛泵所用藥物劑量分別為(11.35±3.04)次和(65.67±7.98)ml，均低于對照組的(20.08±5.32)次和(82.07±9.05)ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.768，t=9.318；P＜0.05)。

(2)兩組不良反應(yīng)均以惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、短暫下肢麻木等為主，惡心、嘔吐及皮膚瘙癢者均靜脈注射4 mg昂丹司瓊獲得緩解；尿潴留患者采取調(diào)整體位、誘導(dǎo)排尿及按摩等措施進(jìn)行處理后順利排尿；短暫下肢麻木患者予以局部按摩處理。觀察組術(shù)后惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.029，x2=4.663；P＜0.05)，見表2。

3　討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，有文獻(xiàn)報(bào)道，目前已達(dá)15%～18%[6]。剖宮產(chǎn)手術(shù)需在滿足腹肌松弛、麻醉快速起效的基礎(chǔ)上解除胎兒窘迫狀況，CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重特點(diǎn)，用藥量小、起效快、麻醉阻滯可靠，肌松效應(yīng)確切，產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒和手術(shù)，這是本研究中剖宮產(chǎn)手術(shù)患者選擇CSEA的基礎(chǔ)。

剖宮產(chǎn)與陰道分娩相比，會造成手術(shù)創(chuàng)傷，患者下腹部有較長切口，故術(shù)后疼痛明顯，故有效鎮(zhèn)痛對于提高產(chǎn)婦術(shù)后舒適度有較大積極作用[7]。本研究中，兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均采取CSEA+PCEA，其中觀察組應(yīng)用軌道式針外針行CSEA，對照組則采用傳統(tǒng)腰椎聯(lián)合穿刺針法行CSEA，結(jié)果顯示兩組術(shù)后1～12 h內(nèi)，隨著麻醉的消退，疼痛VAS評分逐漸升高；術(shù)后12 h～48 h，在身體自己機(jī)能的修復(fù)下疼痛VAS評分再下降。觀察組術(shù)后4 h與12 h的疼痛VAS評分低于對照組，證實(shí)該組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。較之傳統(tǒng)針內(nèi)針行CSEA，軌道式針外針可進(jìn)一步縮短腰麻后翻轉(zhuǎn)患者體位的時(shí)間，利于麻醉醫(yī)師對麻醉平面的調(diào)節(jié)以及對患者生命體征的觀察，及時(shí)處理患者血流動力學(xué)波動[8-9]。此外，注藥時(shí)腰穿針更為穩(wěn)定，回抽腦脊液順暢[10]。加之軌道式針外針中的硬膜外穿刺針針尖曲度較大，在引導(dǎo)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔過程中可更好地發(fā)揮引導(dǎo)作用，利于順利置管，降低導(dǎo)管劃傷硬脊膜及硬膜外血管被穿破和出血的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。觀察組術(shù)后4 h與12 h的疼痛VAS評分更低，可能與妊娠后期產(chǎn)婦硬膜外腔變窄，血管豐富，硬膜外穿刺置管時(shí)血管被穿破，以致硬膜外腔泵注的阿片類鎮(zhèn)痛藥與局麻藥從血管破口處滲透入身體血管內(nèi)有關(guān)[13]。加之阿片類鎮(zhèn)痛藥與脊髓后角中密集的δ受體、μ受體和κ受體結(jié)合所用時(shí)間縮短，故觀察組鎮(zhèn)痛效果得到強(qiáng)化。

有研究報(bào)道，CSEA麻醉平面消退緩慢，產(chǎn)婦術(shù)后4 h內(nèi)可能出現(xiàn)下肢麻木乏力、不能轉(zhuǎn)身，不利于早期母乳喂養(yǎng)[14]。本研究中，兩組術(shù)后48 h的短暫下肢麻木發(fā)生率分別為4.26%與10.64%，顯示兩種穿刺針方法對麻醉平面的消退速度并無明顯影響。但兩組在惡心與皮膚瘙癢發(fā)生率方面有較大差異，觀察組較對照組明顯降低。局麻藥聯(lián)合阿片受體激動劑是PCEA的經(jīng)典鎮(zhèn)痛方案，目前椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛仍首選阿片類藥物[15]。本研究中所用左布比卡為新型長效局麻藥，與布比卡因的同分異構(gòu)體，作用效能相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)毒性大幅降低，與嗎啡合用可在硬膜外腔神經(jīng)根處發(fā)揮阻滯鎮(zhèn)痛作用[16-17]。嗎啡在硬膜外腔可經(jīng)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中，并作用于脊髓后角膠質(zhì)中的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，而CSEA操作可能增加嗎啡進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液的概率。在本研究中，觀察組因術(shù)后4～12 h的鎮(zhèn)痛效果更佳，術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)減少，阿片類藥物用量進(jìn)一步減少，惡心、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)低于對照組。

軌道式針外針行CSEA用于剖宮產(chǎn)手術(shù)較之傳統(tǒng)腰椎聯(lián)合穿刺法鎮(zhèn)痛效果更佳，不良反應(yīng)減少，安全有效，臨床應(yīng)用效果良好。