穆曉榮　李玲俐

重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院(401320)

先兆流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠28周前，發(fā)生于孕12周前約占80%，被稱為早期先兆流產(chǎn)[1]。早期先兆流產(chǎn)的主要臨床癥狀為陰道少量出血，小腹墜痛感明顯，腰酸腹脹并伴有小腹墜痛感；同時，患者宮口未開，胎膜完整未見破損，妊娠物尙未排出，子宮大小與停經(jīng)時間相吻合是臨床鑒別先兆流產(chǎn)的主要特征依據(jù)[2]。先兆流產(chǎn)發(fā)病機制極為復(fù)雜，目前臨床缺乏有效預(yù)測先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的方法，對不同病情治療方案的合理選擇造成了諸多困難[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，從先兆流產(chǎn)疾病認(rèn)識逐漸深入。本研究以就診并接受治療的孕早期女性為研究對象，觀察了血清孕酮檢測聯(lián)合子宮螺旋動脈血流超聲檢測對先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的預(yù)測作用，以期為臨床治療方案選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2015年8月—2017年8月本院就診的孕早期妊娠孕婦400例為研究對象，其中正常妊娠產(chǎn)前檢查孕婦200例(正常妊娠組)，先兆流產(chǎn)孕婦200例。本研究方案已獲得本院倫理委員會審核通過。所有研究對象均被告知本研究目的，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象均為宮內(nèi)單胎妊娠；②孕前月經(jīng)周期規(guī)律(28～34d)；③停經(jīng)6～8周；④先兆流產(chǎn)診斷均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤先兆流產(chǎn)者均于出現(xiàn)癥狀后立即就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除胎兒染色體檢測異常，自愿終止妊娠者；②由于生殖道病變導(dǎo)致陰道出血患者；③生殖道腫瘤患者；④子宮機能缺陷者；⑤糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑥心、肺、肝、腎功能不全者；⑦患有精神障礙性疾病或肢體障礙性疾病，影響其配合完成研究工作。

1.3 觀察指標(biāo)

所有研究對象均進行血清孕酮(P)檢測，抽取清晨空腹靜脈血，使用美國貝克曼庫爾特AllegraX-15R型冷凍離心機分離血清，取上清，使用美國貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動化學(xué)免疫發(fā)光分析儀對血清P含量進行免疫發(fā)光發(fā)檢測(試劑盒采購自美國賽默飛世爾科技公司)。子宮螺旋動脈血流檢測固定一名醫(yī)師操作完成，使用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率6.0 MHz)，孕婦排凈尿液后，取截石位，陰道探頭常規(guī)掃查子宮、宮內(nèi)孕囊，注意陰道置入探頭過程中要保持動作輕柔，避免對生殖道產(chǎn)生刺激。觀察有無宮腔積液、胚胎以及胎心搏動，于孕囊壁較厚的一側(cè)使用彩色血流顯像，在肌層和子宮內(nèi)膜交界處取樣，其容積大小為2.5mm，記錄子宮螺旋動脈血流指標(biāo)：搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期最高流速與舒張最低流速比S/D，每項指標(biāo)平行測定4次取平均值。先兆流產(chǎn)患者均根據(jù)病情采取常規(guī)保胎治療，持續(xù)跟蹤至孕24周，統(tǒng)計妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

隨訪先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局，共有138例保胎成功(保胎成功組)，62例保胎失敗(保胎失敗組)。各組研究對象產(chǎn)前一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 各組血清P值比較

不同組研究對象之間血清孕酮值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.593，P=0.000<0.05)，正常妊娠組(28.92±3.87ng/mL)高于保胎成功組(17.36±3.39ng/mL)和保胎失敗組(12.19±3.45ng/mL)(t=4.218，7.352；P=0.000，0.000<0.05)，且保胎成功組高于保胎失敗組(t=3.106，P=0.000<0.05)。

表1　各組孕婦臨床資料比較

2.3 各組子宮動脈血流和螺旋動脈血流指標(biāo)比較

3組孕婦子宮動脈PI、RI和S/D無差異(P>0.05)，但子宮螺旋動脈PI、RI和S/D有差異(P<0.05)；子宮螺旋動脈PI、RI和S/D正常妊娠組均低于保胎成功組和保胎失敗組(P<0.05)，且PI、RI保胎成功組低于保胎失敗組(P<0.05)。各組孕婦血流指標(biāo)比較見表2。

2.4 不同檢測指標(biāo)對于先兆流產(chǎn)保胎失敗的預(yù)測性能比較

根據(jù)不同組孕婦血清P、子宮動脈血流和子宮螺旋動脈血流指標(biāo)比較結(jié)果，選擇組間兩兩比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異的P、PI和RI為預(yù)測先兆流產(chǎn)保胎失敗的檢測指標(biāo)，通過工作曲線法確定各指標(biāo)的診斷閾值； P<15.40 ng/ml、PI≥0.825、RI≥0.530。統(tǒng)計分析單個指標(biāo)的診斷性能，P對先兆流產(chǎn)保胎失敗的診斷靈敏性最高，PI診斷特異性和準(zhǔn)確性最高；而將3者聯(lián)合診斷時，其診斷特異性和準(zhǔn)確性均高于單一診斷。具體見表3。

表2　各組孕婦血流指標(biāo)比較

*與正常妊娠組比較△與保胎成功組比較P<0.05

表3　各檢測指標(biāo)對先兆流產(chǎn)保胎失敗的預(yù)測性比較(%)

3 討論

早期先兆流產(chǎn)對母體健康和胚胎正常發(fā)育均造成不良健康風(fēng)險，由于先兆流產(chǎn)病因復(fù)雜，針對患者個體化病情及時采取科學(xué)合理的治療干預(yù)措施，是有效緩解臨床癥狀和提高保胎成功率的有效途徑[4]。然而由于部分患者自身綜合狀況，雖然及時采取了相應(yīng)的保胎治療，但病情仍然進展為難免流產(chǎn)而導(dǎo)致妊娠終止。長期以來由于缺乏預(yù)測先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的有效方法，在治療過程中一定程度上存在著過度醫(yī)療的現(xiàn)象[5]。因此，探尋準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)，對治療方案的科學(xué)和有效選擇大有裨益。

P對促進胚胎著床和穩(wěn)定發(fā)育至關(guān)重要，是維持妊娠的必要條件[6-7]。孕早期孕婦黃體功能不全，孕酮分泌水平低下，是導(dǎo)致流產(chǎn)的重要誘因。由于P在孕早期分泌水平較為穩(wěn)定，隨孕周的波度幅度不大，故長久以來，P在早期先兆流產(chǎn)的臨床診斷和療效判定中被作為一項重要檢測指標(biāo)[8-9]。近年來，隨著彩色多普勒超聲技術(shù)在婦科產(chǎn)前診斷中的廣泛應(yīng)用，使得醫(yī)學(xué)臨床對于孕早期母體子宮血流狀況與胚胎發(fā)育的關(guān)系有了更深層次的認(rèn)識[10-12]。研究報道顯示，孕婦子宮血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致母體向胎盤的血氧供給不足，與早期先兆流產(chǎn)病情的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[13-15]。王寶金等[16]研究發(fā)現(xiàn)，早期先兆流產(chǎn)患者子宮螺旋動脈PI、RI、S/D均高于正常妊娠孕婦，且難免流產(chǎn)患者各指標(biāo)升高更為顯著。張春鳳等[17]發(fā)現(xiàn)早期先兆流產(chǎn)患者孕6、孕7周子宮螺旋動脈RI水平均、高于同樣孕周的正常妊娠者水平。

本研究觀察了孕婦血清P水平及子宮血流指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)正常妊娠組P值均高于先兆流產(chǎn)保胎成功組和失敗組，子宮螺旋動脈PI、RI和S/D在各組間存在差異。提示血清P值、子宮螺旋動脈PI和RI均可能成為預(yù)測早期先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的診斷指標(biāo)。通過工作曲線法確定上述3個指標(biāo)的診斷閾值(P<15.40 ng/mL， PI≥0.825， RI≥0.530)，聯(lián)合預(yù)測早期先兆流產(chǎn)保胎失敗的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別達到85.5%、97.6%和95.8%，在診斷特異性和準(zhǔn)確性方面均高于單一檢測指標(biāo)。由于在早期先兆流產(chǎn)的臨床診斷實踐中，提高診斷方法的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，既能預(yù)測和識別先兆流產(chǎn)保胎無望進而果斷采取終止妊娠相關(guān)措施，又能夠避免對本應(yīng)可以通過保胎治療取得較好療效的患者冒然采取終止妊娠的干預(yù)方式，而使患者錯失繼續(xù)妊娠直至成功分娩的機會。因此，上述3項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測提高了早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的預(yù)測。在本研究期間，有1例先兆流產(chǎn)患者孕16周時經(jīng)唐氏篩查結(jié)果陽性，且孕18周羊水穿刺檢測顯示胎兒染色體異常，孕婦自愿主動終止妊娠。由于該患者并非因保胎失敗而造成妊娠被動終止，故未將其納入統(tǒng)計范圍，所有納入本研究的先兆流產(chǎn)保胎失敗患者中，未出現(xiàn)胎兒染色體異常病例。

綜上所述，血清P值、子宮螺旋動脈PI和RI作為單一檢測指標(biāo)，對早期先兆流產(chǎn)的診斷和預(yù)后評價均具有一定的臨床價值，聯(lián)合檢測可提高預(yù)測的特異性和準(zhǔn)確性，在臨床應(yīng)予以重視。后續(xù)有待于通過多中心、大樣本量觀察，為臨床制定更準(zhǔn)確的診斷閾值提供數(shù)據(jù)。