孫 怡　孟月仙　馮 蕾　朱 倩

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

2014年5月1日，我國首個既有先進性、又有普及性的符合國情的本土化行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[1]（后稱《規(guī)范》）頒布并宣布實施，如今該《規(guī)范》已踐行3年之久，作為一所已踐行《規(guī)范》3年的三甲醫(yī)院，我院在踐行《規(guī)范》過程中仍存在較多問題，如鋼針使用率較高，靜脈留置針留置過程中會遇到穿刺失敗、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管內(nèi)回血、靜脈炎、脫管等并發(fā)癥，降低了靜脈留置針的留置效果和使用率[2]，同時，影響了患者的護理滿意度。為了解和分析醫(yī)院踐行《規(guī)范》存在的主要問題，進而對靜療專業(yè)的持續(xù)改進提出建議，分別于2017年8月2日、12月18日進行了2次橫斷面調(diào)研，并做分析后及時采取對策，報道如下。

1　資料與方法

1.1資料收集：自制《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范橫斷面調(diào)查表》，抽調(diào)全院靜脈輸液治療小組成員22人，2人一組，分11個小組，分別對2017年8月2日在院的1272例輸液患者及2017年12月20日在院的1291例患者進行橫斷面調(diào)研，在規(guī)定時間內(nèi)用文字記錄和拍照方式進行資料和數(shù)據(jù)的收集。對比兩個時間段住院患者數(shù)、輸液患者數(shù)、鋼針使用率、輸液工具的選擇、靜脈留置針操作規(guī)范率及并發(fā)癥發(fā)生率、患者健康教育知識掌握率等。

1.2提出問題，分析原因：護理部根據(jù)對策實施前（第一次調(diào)研）的1272例輸液患者調(diào)研結(jié)果顯示情況進行分析，討論踐行《規(guī)范》存在的主要問題及其原因，內(nèi)容如下：①靜脈治療護理質(zhì)控體系不健全。我院僅有護理技能操作組定期對靜脈輸液操作技術(shù)進行考核，未形成系統(tǒng)的靜脈治療督導(dǎo)體系，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題后才進行追究責(zé)任，未將風(fēng)險前移，不能充分發(fā)揮護士的能動性。②護士對《規(guī)范》知曉率低，缺乏有計劃的培訓(xùn)。經(jīng)本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，僅有32%的護士掌握《規(guī)范》的內(nèi)容，大部分護士不知曉如何正確選擇輸液工具、靜脈留置針導(dǎo)管的維護、靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防及處置。雖然醫(yī)院已經(jīng)開展了《規(guī)范》相關(guān)知識的培訓(xùn)，但是缺乏有計劃的連續(xù)培訓(xùn)和臨床輔導(dǎo)，年輕護士的經(jīng)驗不足和責(zé)任心欠缺是《規(guī)范》落實不到位的外源性因素。③鋼針使用率過高。通過問卷發(fā)現(xiàn)，82%患者拒絕使用靜脈留置針，擔(dān)心留置針損傷血管，再加上留置針及PICC等穿刺工具費用高，無論從患者還是科室的角度均愿意選擇價位較低的穿刺工具。雖然護士也希望減少患者靜脈穿刺次數(shù)，但因宣教不到位，得不到患者的理解。④留置針固定不規(guī)范。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，淺靜脈留置針固定中有42例（9.9%）膠布覆蓋穿刺點，50例（12%）敷貼卷邊未更換，48例膠布纏繞過多（8.9%），25例（5%）肝素帽固定低于穿刺點，54例（13%）未U型固定，82例（19%）Y型口未朝外。主要是護士操作不當(dāng)、責(zé)任心不強、未能及時巡視患者或發(fā)現(xiàn)問題；無法收取更換敷貼的費用。⑤未確定淺靜脈留置針導(dǎo)管通暢性直接給藥?！兑?guī)范》要求經(jīng)淺靜脈留置針輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。我院護士在給藥前未評估留置針是否在血管內(nèi)，直接連接輸液器；輸液不暢時直接擠壓輸液器，未用注射器回抽凝血塊，增加了靜脈輸液的風(fēng)險。原因主要是在開展淺靜脈留置針護理操作技術(shù)培訓(xùn)過程中，重點對操作流程及方法進行培訓(xùn)，但對確定留置針導(dǎo)管的通暢性、靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥知識培訓(xùn)不到位；護士經(jīng)驗不足，不重視靜脈輸液并發(fā)癥的防范，對管道通暢情況不能正確評估及規(guī)范處置。⑥對患者宣教不到位?；颊邔o脈輸液知識缺乏了解，護士對靜脈輸液患者進行健康教育只是簡單的說教，內(nèi)容上籠統(tǒng)、不明確。

1.3管理對策

1.3.1建立專業(yè)化靜脈輸液團隊：采用科室推薦，自愿報名的方法，在全院抽調(diào)16名工作經(jīng)驗豐富、靜脈穿刺技術(shù)過硬，有一定協(xié)調(diào)和處理應(yīng)急問題能力的靜脈治療?？谱o士組成靜脈輸液小組，由護理部負(fù)責(zé)對小組成員的水平進行培訓(xùn)和考核，靜脈輸液小組主要負(fù)責(zé)全院靜脈輸液工作的規(guī)范、指導(dǎo)、督查及評價等工作。每個臨床科室推選2名護理骨干為本科室靜療督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)科室靜脈治療護理操作的培訓(xùn)、督查、質(zhì)量分析、整改等工作。

1.3.2統(tǒng)一靜脈留置針操作標(biāo)準(zhǔn)：參照《規(guī)范》，統(tǒng)一靜脈留置針操作標(biāo)準(zhǔn)，制定《靜脈留置針十步操作法》，對留置針操作過程中的評估、用物準(zhǔn)備、血管選擇、皮膚消毒、穿刺方法、送管手法、固定導(dǎo)管、沖管、封管、日常護理進行規(guī)范，修訂留置針并發(fā)癥預(yù)防及處理措施，規(guī)范常見輸注藥物的運用方法，完善外周靜脈輸液的風(fēng)險管理及質(zhì)量控制流程。

1.3.3加強護士規(guī)范化培訓(xùn)：在全院開展《規(guī)范》相關(guān)知識的培訓(xùn)，安排靜脈輸液小組進行入科培訓(xùn)，2人一組，一人負(fù)責(zé)對《規(guī)范》解讀，一人按照《靜脈留置針十步操作法》示范靜脈留置針基本操作環(huán)節(jié)，將與患者及家屬的溝通納入培訓(xùn)重點內(nèi)容，使患者能按時維護導(dǎo)管，教會患者自我評估導(dǎo)管的方法。同時查看科室一名護士淺靜脈留置針操作過程，對存在問題進行分析，收集科室意見。

1.3.4建立靜脈治療管理3級監(jiān)控體系：由護理部主導(dǎo)，建立醫(yī)院靜脈治療質(zhì)控組——靜脈治療護理技術(shù)操作指導(dǎo)組——科室靜脈治療督導(dǎo)組3級靜脈治療監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。由醫(yī)院靜脈治療質(zhì)控組配合護理部進行靜脈治療護理操作技術(shù)管理，建立一整套管理體系，將質(zhì)量持續(xù)改進與工作流程有機結(jié)合。靜脈治療護理技術(shù)操作指導(dǎo)組分別掛點到各科室，每人負(fù)責(zé)3個科室靜脈輸液治療的指導(dǎo)及督查，每月對分管科室督查，了解《規(guī)范》的落實情況，及時提出意見?？剖异o脈治療督導(dǎo)組隨機抽查護士操作情況，收集患者意見，統(tǒng)計分析科室靜脈治療護理技術(shù)操作存在問題，督促科室整改。

1.3.5開展靜脈治療護理技能訓(xùn)練和競賽活動：在全院開展靜脈治療護理技能競賽，科室選派一名護理骨干參加比賽，護理部隨機在各科室抽一名護理人員參加比賽，評選出10名優(yōu)秀靜脈輸液操作能手、5名優(yōu)秀靜脈治療督導(dǎo)員，并將科室參加比賽人員的平均成績及每月對科室進行靜脈輸液專項檢查成績、2次橫斷面調(diào)研成績進行綜合計算，評選出五個優(yōu)秀靜脈治療科室，在全院表彰，鞭策和鼓勵全院護理人員認(rèn)真貫徹落實《規(guī)范》，使全院靜脈治療水平得以提升。

1.4評價方法：實施前（2017年8月2日，輸液患者1272例）、實施后（2017年12月18日，輸液患者1291例）進行全院靜脈輸液情況橫斷面調(diào)查。評價指標(biāo)包括：①靜脈輸液工具選擇判斷：超過4 h輸液以及輸注腐蝕性藥物使用頭皮鋼針判斷為鋼針使用錯誤[3]。②靜脈留置針不規(guī)范操作判斷：膠布覆蓋穿刺點、敷貼卷邊未更換、膠布纏繞過多、小夾子未夾、肝素帽低于穿刺點、Y型管未固定、Y型口未朝外、PICCU型固定、無記錄時間等，凡出現(xiàn)上述其中任一問題均為不規(guī)范操作。③置管并發(fā)癥：穿刺點發(fā)紅、穿刺點滲血、留置針內(nèi)有回血、堵管、外滲、靜脈炎、肢體腫脹、使用敷貼皮膚過敏等，出現(xiàn)任一問題均為發(fā)生置管并發(fā)癥。④患者健康教育知識掌握情況：詢問使用外周靜脈留置針的患者，在使用這些工具時，如何進行功能鍛煉、導(dǎo)管維護頻率、攜帶血管通路禁止做的活動有哪些，患者80%以上內(nèi)容回答正確，判斷健康教育知識掌握。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1實施前后住院患者靜脈輸液工具選擇情況：制定管理對策后，護士根據(jù)患者實際情況正確選擇輸液工具，全院住院患者鋼針使用率從57%下降到34%，臨床靜脈治療使用的工具以留置針為主，其使用比例從42%上升到66%。見表1。

表1　實施前后住院患者靜脈輸液工具類型比較[n（%）]

表2　實施前后靜脈留置針不規(guī)范操作對比圖[n（%）]

表3　實施前后靜脈留置針置管并發(fā)癥對比圖[n（%）]

2.2實施前后靜脈留置針不規(guī)范操作情況：在靜脈留置針使用率上升的情況下，護士靜脈留置針不規(guī)范操作從53%下降到17%，83%管道固定、維護符合《規(guī)范》要求。見表2。

2.3實施前后靜脈留置針置管并發(fā)癥情況：實施前靜脈留置針使用率42%，但并發(fā)癥發(fā)生率達到32%，實施后留置針使用率達66%，并發(fā)癥發(fā)生率下降到11%，發(fā)生者均為淺靜脈留置針患者。見表3。

2.4實施前后患者靜脈治療健康宣教知曉情況：《規(guī)范》要求，護士應(yīng)對患者和照顧者進行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育。結(jié)果顯示，實施后患者靜脈內(nèi)留置針功能鍛煉、導(dǎo)管維護頻率、攜帶血管通路禁止做的活動等相關(guān)知識的掌握率得到大幅度提升。見表4。

表4　實施前后留置針患者靜脈治療健康宣教知曉率對比圖[n（%）]

3　小　結(jié)

《規(guī)范》實施3年以來，醫(yī)院組織人員對其進行解讀和學(xué)習(xí)，并以《規(guī)范》要求開展靜脈治療護理技術(shù)，但通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)院缺乏監(jiān)管措施，護士對《規(guī)范》理解、掌握及實施不到位，導(dǎo)致了護士靜脈輸液工具選擇不合理、操作流程不規(guī)范、并發(fā)癥發(fā)生率高、患者健康教育知曉率低。醫(yī)院要貫徹落實《規(guī)范》，必須制定有針對性的管理對策，通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、健全專業(yè)化靜脈輸液團隊、加強護士培訓(xùn)及督導(dǎo)、定期開展靜脈治療專項活動，才能改善臨床靜脈治療實踐，促進《規(guī)范》的普及和落實[4]，使醫(yī)院靜脈治療步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化的發(fā)展軌道。