廖世雄，李楚云，劉燕好

(1.惠州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州　516001；2.惠州市第一婦幼保健院藥劑科，廣東 惠州　516001)

臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，在醫(yī)療活動(dòng)中為臨床醫(yī)師提供藥學(xué)咨詢，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂藥物治療方案，其作用不可缺少[1]。目前，臨床藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐工作模式多種多樣，尚無整套規(guī)范的既能體現(xiàn)臨床藥師實(shí)質(zhì)工作內(nèi)容，又能體現(xiàn)并量化臨床藥師所產(chǎn)生價(jià)值的工作模式。PDCA循環(huán)管理方法是全面質(zhì)量管理的一種工作模式，在醫(yī)院各管理領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[2-4]。近年來，有較多文獻(xiàn)報(bào)道，臨床藥師在外科手術(shù)圍術(shù)期發(fā)揮了重要作用[5-8]，但是，臨床藥師結(jié)合PDCA模式干預(yù)外科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的報(bào)道較少?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師團(tuán)隊(duì)借助PDCA管理工具，通過矩陣圖選定問題突出臨床科室，由臨床藥師參與并組建由藥師、醫(yī)師和護(hù)士組成的PDCA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，通過選定項(xiàng)目主題、設(shè)定目標(biāo)、對(duì)策實(shí)施與效果確認(rèn)，最終完成PDCA項(xiàng)目?，F(xiàn)對(duì)該項(xiàng)目臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，供廣大臨床藥師探討，以利互相提高。

1　資料與方法

1.1　資料來源

將全院Ⅰ類切口手術(shù)作為研究對(duì)象，干預(yù)前(2016年第1、2季度)Ⅰ類切口手術(shù)共3 357例，干預(yù)后(2017年第1、2季度)Ⅰ類切口手術(shù)共3 813例。

1.2　方法

臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[9](以下簡稱《指導(dǎo)原則》)要求，結(jié)合各外科手術(shù)的特點(diǎn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法收集資料，找出存在問題，分析原因，制訂整改措施，督促落實(shí)措施，檢查和持續(xù)改進(jìn)。項(xiàng)目完成后，制訂《醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，統(tǒng)一全院臨床用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，根據(jù)各手術(shù)科室特點(diǎn)制訂《圍術(shù)期抗菌藥物使用指引》，旨在引導(dǎo)臨床醫(yī)師在圍術(shù)期對(duì)用藥指征、給藥時(shí)間、抗菌藥物品種選擇、術(shù)中追加和用藥療程等環(huán)節(jié)實(shí)施合理用藥。

1.3　觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)信息：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中診斷、切口類別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況及是否發(fā)生切口感染等。(2)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況：藥物過敏史、抗菌藥物名稱、是否聯(lián)合用藥、預(yù)防性給藥時(shí)間、用藥劑量、給藥頻次及預(yù)防性用藥療程等。(3)手術(shù)前后動(dòng)態(tài)觀察患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和腎功能。手術(shù)部位感染按照原衛(wèi)生部辦公廳《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[10]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率

干預(yù)前，3 357例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，495例預(yù)防性使用了抗菌藥物，抗菌藥物總預(yù)防性使用率為14.7%；其中，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物患者442例(占89.3%)，術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物患者235例(占47.5%)，術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物患者390例(占78.8%)。干預(yù)后，3 813例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，561例預(yù)防性使用了抗菌藥物，抗菌藥物總預(yù)防性使用率為14.7%；其中，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物患者523例(占93.2%)，術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物患者210例(占37.4%)，術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物患者366例(占65.2%)。兩組患者抗菌藥物總預(yù)防性使用率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2　干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種分布

干預(yù)前，使用病例數(shù)排序居第1位的抗菌藥物為頭孢呋辛鈉，其次為頭孢唑林，品種選擇合理率為77.2%(382/495)；干預(yù)后，使用病例數(shù)排序居第1位的抗菌藥物仍為頭孢呋辛鈉，其次為頭孢唑林，但品種選擇合理率為91.1%(511/561)，較干預(yù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種分布Tab 1　Distribution of preventive application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision before and after intervention

注：“其他”包括頭孢美唑、克林霉素及慶大霉素等藥物

Note：“others” includes cefmetazole, clindamycin, gentamicin, etc.

2.3　干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性給藥時(shí)間分布

干預(yù)前，術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性給藥302例，預(yù)防性給藥時(shí)間合理率為61.0%；干預(yù)后，術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性給藥492例，預(yù)防性給藥時(shí)間合理率為87.7%，較干預(yù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性給藥時(shí)間分布Tab 2　Distribution of preventive administration time of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision before and after intervention

2.4　干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程分布

干預(yù)前，預(yù)防用藥療程≤24 h的有235例，預(yù)防性用藥療程合理率為47.5%；干預(yù)后，預(yù)防用藥療程≤24 h的有472例，預(yù)防性用藥療程合理率為84.1%，較干預(yù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程分布Tab 3　Distribution of preventive administration course of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision before and after intervention

2.5　干預(yù)前后術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)生率比較

干預(yù)前，3 357例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，術(shù)后手術(shù)切口感染103例，術(shù)后切口感染發(fā)生率為3.1%；干預(yù)后，3 813例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，術(shù)后手術(shù)切口感染119例，術(shù)后切口感染發(fā)生率為3.1%。兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的意義在于保持手術(shù)期間及術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)血液和組織中有較高的藥物濃度，以減少或防止細(xì)菌在手術(shù)暴露部位的定植以及繁殖，達(dá)到降低手術(shù)部位感染概率的目的[11]。臨床藥師通過前期收集病歷并進(jìn)行匯總分析，找出導(dǎo)致全院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理率較低的重點(diǎn)臨床科室，派駐專職臨床藥師到相應(yīng)科室與醫(yī)師、護(hù)士組建PDCA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，臨床科室主任為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，專職臨床藥師負(fù)責(zé)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)督。通過矩陣圖確定“降低Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理率”為主題；通過甘特圖擬定項(xiàng)目計(jì)劃，并通過流程圖和甘特圖進(jìn)行現(xiàn)況把握、條形圖進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定；根據(jù)柏拉圖找出預(yù)防性使用抗菌藥物合理率低的最主要原因?yàn)轭A(yù)防性用藥療程不合理、預(yù)防性給藥時(shí)間不合理和品種選擇不合理3項(xiàng)(占87.9%)，根據(jù)“80/20法則”，確定本次PDCA重點(diǎn)改善項(xiàng)目為“預(yù)防性用藥療程不合理、預(yù)防性給藥時(shí)間不合理和品種選擇不合理”，通過魚骨圖找出上述3項(xiàng)對(duì)應(yīng)的真實(shí)原因分別為“擔(dān)心切口感染”“未引起重視”和“未及時(shí)修改醫(yī)囑模板”。通過層別圖擬定對(duì)應(yīng)的對(duì)策：臨床藥師在科內(nèi)進(jìn)行《指導(dǎo)原則》的宣教；督促臨床醫(yī)師修改醫(yī)囑模板；每日查看術(shù)后醫(yī)囑，對(duì)選藥不適宜、給藥時(shí)間不適宜及忘記停藥的醫(yī)師進(jìn)行提醒告知。通過臨床藥師有效的干預(yù)，相應(yīng)科室Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇合理率、預(yù)防性給藥時(shí)間合理率和預(yù)防性用藥療程合理率均明顯提高?，F(xiàn)將項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的常見問題和改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)匯總?cè)缦隆?/p>

3.1　科室對(duì)具體手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的指引不足

項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，低年資醫(yī)師對(duì)《指導(dǎo)原則》知曉率較低，而開具抗菌藥物醫(yī)囑又以該醫(yī)師群體為主，因此，臨床藥師就《指導(dǎo)原則》開展分次重復(fù)早接班學(xué)習(xí)；同時(shí)，根據(jù)科室常見手術(shù)的具體手術(shù)名稱、切口類別、預(yù)防性用藥品種選擇、預(yù)防性給藥時(shí)間和預(yù)防性用藥療程等，制訂詳細(xì)的科室《圍術(shù)期抗菌藥物使用指引》，供科室集體學(xué)習(xí)，并貼至公告欄供廣大醫(yī)師查閱學(xué)習(xí)。

3.2　關(guān)于圍術(shù)期抗菌藥物術(shù)中追加的問題

《指導(dǎo)原則》中提到，手術(shù)時(shí)間>3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量>1 500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次抗菌藥物，但是，該規(guī)定與部分藥品說明書的要求不一致。以頭孢唑林鈉為例，該藥的藥品說明書指出，用于預(yù)防外科手術(shù)術(shù)后感染時(shí)，一般為術(shù)前0.5～1 h肌內(nèi)注射或靜脈給藥1 g，手術(shù)時(shí)間>6 h者術(shù)中加用0.5～1 g。頭孢唑林的半衰期為1.5～2 h，根據(jù)《指導(dǎo)原則》，其作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥，手術(shù)時(shí)間>3～4 h者應(yīng)追加1次，與其藥品說明書的要求不一致。臨床藥師查閱國際上的權(quán)威指南，在2012年出版的《ABX指南——感染性疾病的診斷與治療》(2版)[12]中發(fā)現(xiàn)，頭孢唑林的術(shù)中追加時(shí)間為4 h，這與《指導(dǎo)原則》是相符的。因此，臨床藥師建議，手術(shù)時(shí)間>3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，應(yīng)追加抗菌藥物；如果個(gè)別藥物的藥品說明書與《指導(dǎo)原則》不一致，應(yīng)明確藥品說明書是否已更新，若未更新，則可參考上述國際權(quán)威指南。

3.3　優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)

由于手術(shù)醫(yī)師工作量大，大部分時(shí)間在實(shí)施手術(shù)，因此，普遍存在預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)忘記停醫(yī)囑的問題。鑒于上述情況，臨床藥師與信息部工程師溝通，優(yōu)化了醫(yī)院病區(qū)醫(yī)師工作站，只要醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)填寫“預(yù)防”為目的用藥，系統(tǒng)界面首先將彈出對(duì)話框“《指導(dǎo)原則》要求，圍術(shù)期預(yù)防性用藥品種選擇為頭孢唑林或頭孢呋辛”的提醒內(nèi)容，選擇頭孢唑林或頭孢呋辛后系統(tǒng)將對(duì)>24 h仍未停止該條醫(yī)囑的系統(tǒng)界面彈出對(duì)話框“《指導(dǎo)原則》要求，圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程常規(guī)不超過24 h，該患者是否仍需繼續(xù)使用該抗菌藥物”的提醒內(nèi)容。通過優(yōu)化該系統(tǒng)的提醒功能，明顯提高了預(yù)防性用藥的品種選擇和用藥療程的合理率。

通過針對(duì)影響全院圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理率的重點(diǎn)臨床科室開展PDCA項(xiàng)目，在實(shí)施PDCA項(xiàng)目過程中發(fā)現(xiàn)存在共性問題，修訂醫(yī)院管理制度，優(yōu)化信息系統(tǒng)，提高了該重點(diǎn)臨床科室的用藥合理率，間接提高了全院圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理率。我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇合理率、預(yù)防性給藥時(shí)間合理率及預(yù)防性用藥療程合理率分別由干預(yù)前的77.2%、61.0%及47.5%升至91.1%、87.7%及84.1%。更為重要的是，通過此次PDCA項(xiàng)目的實(shí)施，重新修訂了《醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)定》《醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，全院統(tǒng)一了完整規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，臨床藥師制訂各手術(shù)科室《圍術(shù)期抗菌藥物使用指引》，為臨床醫(yī)師提供圍術(shù)期預(yù)防性用藥的指引和參考，進(jìn)一步提高了全院圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理率。

總之，PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，已在醫(yī)院臨床藥學(xué)工作中得到了廣泛應(yīng)用[13-16]。本研究中，臨床藥師通過將PDCA循環(huán)運(yùn)用到醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理中，建立、完善了制度化、規(guī)范化和信息化的管理模式，通過每次的循環(huán)，不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的意識(shí)，逐步提高了醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)和水平。通過此次PDCA項(xiàng)目循環(huán)干預(yù)，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理率顯著提升，但仍遺留Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理率較低等問題，將轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)。通過每次PDCA項(xiàng)目循環(huán)，不斷提高了醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用和管理水平，以確保應(yīng)用抗菌藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。