沈 誠 葛建軍

心臟良性腫瘤的發(fā)生率低，其中左房粘液瘤最常見，占70%以上[1]。粘液瘤生長快，發(fā)生在左心房的粘液瘤生長速度為1.2 g/月或14 g/年，因此該病病情進展迅速[2]。瘤體表面組織脫落易造成各器官栓塞癥狀，其中以腦及心臟血管栓塞的預后最差，有腦梗及猝死的風險，腫瘤造成的栓塞與病程沒有一定關系。血流動力學方面，粘液瘤類似于二尖瓣狹窄，在心室舒張期，瘤體阻擋血流進入左室，導致部分血液滯留在左房，左房代償性擴張，壓力升高，造成肺淤血、肺水腫，引起胸悶氣促等呼吸困難的臨床癥狀[3]。病史較長者，還會因左室長期充盈不足造成萎縮。因此，左房粘液瘤主張早期行手術摘除。目前診斷左房粘液瘤主要依靠超聲心動圖[4]，而心房粘液瘤摘除術是治療左房粘液瘤的主要手段。我們通過隨訪患者術前、術后的超聲心動圖中的左房舒張末期內徑、左室舒張末期內徑及左室射血分數來了解手術后心臟功能及形態(tài)改善的情況，評估臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料 2011年-2016年，我們對70例行“單純左房粘液瘤摘除術”的患者進行了為期半年的隨訪，其中男性26例，女性44例；年齡17～77歲，平均年齡（51.43±13.77）歲，臨床癥狀主要表現為：呼吸困難 64例，栓塞 5例，體檢發(fā)現 1例。納入標準：術前均有我院超聲心動圖診斷為左房粘液瘤；不合并心臟瓣膜病變；不合并需要臨床干預的冠脈疾病及心室壁瘤形成；不合并呼吸衰竭（吸氧前動脈血氣分析氧分壓大于60mmHg）；無明顯肝腎功能異常；術后病理證實為粘液瘤。本研究經安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器及方法 所有患者均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉下進行手術，經胸骨正中切口徑路進胸，分別于上、下腔靜脈及主動脈根部插管建立體外循環(huán)，切開右心房、房間隔，完整切除腫瘤及其蒂周圍的組織，缺損以自體心包補片或直接縫合修補，手術均順利完成，心臟停跳時間均小于1小時。術后常規(guī)口服強心、利尿藥物半年，患者分別于術前、術后1周及術后1個月、3個月、6個月在我院行超聲心動圖檢查，儀器型號為PHILIPSEPIQ5。采集術前、術后超聲心動圖中測及的左房舒張末期內徑、左室舒張末期內徑及左室射血分數。

1.3統(tǒng)計學方法 數據均由SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。觀測資料主要為多時點重復測量計量資料，以均數±標準差（±s）表示，組間整體比較采用單因素重復測量方差分析，時間兩兩比較為配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1粘液瘤患者的超聲心動圖結果 70例行單純左房粘液瘤摘除術的出院患者，隨訪時間均為6個月，術后一般活動下胸悶氣促等癥狀均改善，其中死亡0例，術前竇性心律而術后房顫13例，術前房顫而術后竇性心律9例，低心輸出量綜合征0例。隨訪的超聲心電圖測得的左房舒張末期內徑、左室舒張末期內徑及左室射血分數等數據見表1。

2.2超聲心動圖數據的分析 現以患者手術前后的超聲心動圖進行配對比較，由圖1可看出，手術后1周，左房舒張末期內徑較手術前有明顯的縮小，考慮可能是因手術縫合心房及房間隔切口及左房內壓力下降等因素導致。隨著時間的延長，左房舒張末期內徑無明顯改變，維持在術后1周的水平。圖2中可以觀察到，術前及術后1周的左室舒張末期內徑并無明顯變化，手術后1周開始，左室舒張末期內徑一直有緩慢上升的趨勢，其原因可能是手術后左室舒張期充盈得到改善，前負荷增加，左室結構及功能得到緩慢改善。圖3可以觀察到術前到術后1周，左室射血分數下降明顯，考慮是因為手術創(chuàng)傷導致的心肌收縮能力的下降，而在術后1周到術后3個月之間，射血分數上升明顯，并在術后3個月～術后6個月得以穩(wěn)定，分析原因是術后創(chuàng)傷的恢復及左心結構及功能的改善。

表1　70例患者術前及術后超聲心動圖比較結果（±s）

表1　70例患者術前及術后超聲心動圖比較結果（±s）

項目　n　　左房舒張末期內徑(mm)左室舒張末期內徑(mm)射血分數(%)術前　70　42.03±6.77　43.89±2.9063.66±4.48術后1 周　70　35.33±5.44　43.88±2.8961.99±3.60術后1個月　70　36.08±4.56　46.17±2.5563.26±3.02術后3個月　70　36.25±4.85　48.15±2.3864.53±3.21術后6個月　70　35.78±4.62　48.71±2.4264.44±3.28整體分析　HF系數　0.458　0.465　0.704 F,P　87.702,0.000207.376,0.0009.678,0.000兩兩比較　術前VS1周　11.11,0.00　0.13,0.89　2.52,0.01配對t,P　術前VS1個月　10.58,0.00　-9.49,0.00　0.71,0.48術前VS3個月　9.57,0.00　-15.20,0.00　-1.56,0.12術前VS6個月　10.90,0.00　-17.66,0.00　-1.60,0.11

圖1　70例粘液瘤患者的左房舒張末期內徑變化圖

圖2　70例粘液瘤患者的左室舒張末期內徑變化圖

圖3　70例粘液瘤患者的左室射血分數變化圖

3　討 論

粘液瘤患者無特征性癥狀和體征，左房粘液瘤因其蒂部多位于房間隔卵圓窩附近，腫瘤活動度大，因此常表現為類似二尖瓣狹窄的癥狀和體征，甚至可阻塞二尖瓣口，引起暈厥或猝死[5]。喻磊等[6]研究數據表明，粘液瘤患者圍手術期死亡人數占其隨訪調查中良性腫瘤死亡人數的比例極大。結合本次研究可以看出，從手術日開始到術后1周，患者的左心射血分數低于手術前，我們推測原因可能是手術中心臟停跳、切割縫合等操作對左心心肌收縮力及運動協(xié)調性產生影響，盡管術后使用強心藥物進行輔助，術后1周的左心功能仍低于術前。在此時期，心臟對電解質紊亂、有效循環(huán)容量過多等因素的抵抗能力較弱，易發(fā)生急性心功能衰竭，繼而引起其它器官的功能異常，影響患者預后甚至死于圍手術期。此時應加強監(jiān)護，維持內環(huán)境穩(wěn)定，適當應用強心、利尿等藥物輔助治療，加強心肌收縮力，降低心臟前后負荷，降低發(fā)生心功能不全的風險[7]。術后1～3個月，左室功能及結構改善明顯。術后3～6個月，各種藥物治療應酌情予以停止，巫朝倫[8]與Ziff OJ等[9]的研究提到，適時的停用洋地黃類藥物或降低劑量，可避免洋地黃中毒及一過性高鉀血癥等其他不良事件的發(fā)生，降低術后心衰的發(fā)生率。

本次研究的不足之處是隨訪的標本量少，手術后隨訪時間不夠長，無法表現出粘液瘤術后更長時間的心臟結構及功能變化。

總之，左房粘液瘤摘除術對于降低患者栓塞及猝死的風險，改善左心幾何形態(tài)，維護左室功能有重要意義。一般術后3個月心臟結構功能改善良好，應酌情逐漸減少各種藥物用量直至停止。