李倩玲 馮 春 譚 麗

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西欽州535000）

慢性腎功能不全是常見的臨床病理狀態(tài)。此類患者常存在心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能的改變，以及機體內(nèi)環(huán)境的失衡，心律失常和心肌缺血、缺氧的發(fā)生率較高[1]，對心臟的損害較大，預(yù)后不良。據(jù)統(tǒng)計，腎功能不全患者主要死亡原因是心血管的并發(fā)癥，其中15.6%死于嚴(yán)重心律失常[2]，而且作為心肌梗死獨立危險因素，嚴(yán)重危及患者的生命。近年來，血漿超敏肌鈣蛋白 T（high sensitive cardiac troponin T，hscTnT）因其敏感性和特異性高被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用于對心肌缺血、心肌梗死的監(jiān)測。因hs-cTnT對心肌缺血的敏感性高，慢性腎功能不全患者大多有超敏肌鈣蛋白升高，對于臨床判斷慢性腎功能衰竭的患者是否真的合并有急性心肌梗死、急性心肌損傷帶來了很大的干擾和困惑。為了優(yōu)化急診心電圖的資源配置，本文采用心電圖改變結(jié)合超敏肌鈣蛋白量化的方法，分析超敏肌鈣蛋白陽性的慢性腎功能不全患者心電圖改變及心電圖改變與超敏肌鈣蛋白量化之間的關(guān)系，為心腎損害疾病研究提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年1月至2017年11月在欽州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的78例患者，排除急性腎功能不全的患者。根據(jù)患者肌酐水平，按照Cockcroft-Gault公式估算腎小球濾過率（GFR），以GFR<60ml/[min·（1.73m2）]為 CRF 患者的判定標(biāo)準(zhǔn)，并且檢驗超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）呈陽性。

1.2 方法

所有病例均采靜脈血檢測超敏肌鈣蛋白T、心肌酶譜及相關(guān)項目（采取發(fā)光免疫法檢測），心肌酶譜檢測指標(biāo)為肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、肌紅蛋白（Myo），同步使用日本光電9130標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記儀采集心電圖。按hs-cTnT水平分為陽性（≥0.014ng/mL）與陰性（＜0.014ng/mL）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SSPS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，構(gòu)成比間比較采用卡方檢驗，用t檢驗評價各異常心電圖組與對照組心肌酶譜結(jié)果間的差異。以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異為顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 慢性腎功能不全hs-cTnT陽性組和陰性組心電圖異常率

hs-cTnT陽性慢性腎功能不全患者78例，異常心電圖72例，異常率為92.30%（72/78）；hs-cTnT陰性慢性腎功能不全患者71例，異常心電圖32例，異常率為 45.07%（32/71）。

2.2 hs-cTnT陽性組心電圖異常表現(xiàn)

異常心電圖診斷以張新民主編《臨床心電圖分析與診斷》為標(biāo)準(zhǔn)。hs-cTnT陽性慢性腎功能不全患者78例，以ST-T改變21例（26.92%）、心律失常15例（19.23%）及T波改變12例（15.38%）最常見，左室肥大8例（10.25%），左室肥大伴勞損7例（8.97%），心肌梗死5例（6.41%），其他情況4例（5.12%）。

2.3 hs-cTnT陽性組心肌酶譜變化

與正常心電圖對照組相比；在ST-T改變組、T波改變組、心律失常組中，CK、CK-MB測量值水平無明顯升高，Myo、hs-cTnT測量值水平均升高，特別Myo 升高顯著；在心肌梗死組中，CK、CK-MB、Myo、hs-cTnT測量值水平均升高，hs-cTnT測量值水平升高顯著。見表1。

2.4 hs-cTnT陽性組心電圖異常表現(xiàn)與高敏肌鈣蛋白量化之間的關(guān)系

與正常心電圖組相比，在ST-T組、T波組及心律失常組中，hs-cTnT升高3.38倍、2.94倍、1.91倍（P＜0.05）；在心肌梗死組中，hs-cTnT升高約28.5倍（P＜0.05）。

表1 慢性腎功能不全hs-cTnT陽性組常見異常ECG與心肌酶譜水平的關(guān)系（±s）

表1 慢性腎功能不全hs-cTnT陽性組常見異常ECG與心肌酶譜水平的關(guān)系（±s）

注：與正常心電圖組比較，＃P＜0.05，*P＜0.05。

組別正常心電圖組異常心電圖 S T-T改變T波改變心律失常C K測定值（U/L）154.42±67.44166.11±56.00158.50±44.34169.57±77.96 C K-M B測定值（U/L）13.00±5.7711.11±5.0714.01±5.9613.63±4.52 M y o測定值（u g/L）126.11±103.01202.47±118.69*200.06±39.87*196.37±95.92*h s-c T n T測定值（n g/m L）0.036±0.0300.122±0.028＃0.1059±0.024＃0.069±0.030＃

3 討論

既往的研究表明，腎功能不全患者心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率是腎功能正常者的16～19倍，心肌缺血發(fā)作程度明顯高于非CRF組[3]。心電圖是通過心電圖儀描記每次心動周期中心臟興奮傳導(dǎo)的過程，是反映心臟興奮發(fā)生、傳播和恢復(fù)的客觀指標(biāo)。CRF患者由于心肌受到不同程度損傷，故可引起相應(yīng)的心電圖改變，如ST-T改變、T波改變、心律失常等。因此，心電圖雖是一種簡單的檢查手段，但可以快速發(fā)現(xiàn)心肌中的某些改變，還可以進行動態(tài)觀察，時刻反映患者的病情變化，防止因檢查不及時而貽誤治療。

隨著檢驗技術(shù)的提高，對于心肌缺血和心肌梗死的診斷產(chǎn)生了一些新技術(shù)和新指標(biāo)，如高敏肌鈣蛋白T，可使急性心肌梗死的診斷提前2小時左右[4]，對心肌缺血損傷具有高度的敏感性和特異性。因此，高敏肌鈣蛋白是一種能反映小范圍損傷、對心肌較特異、敏感性好的生化指標(biāo)。近年來，隨著心肌損傷標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，心肌損傷逐漸被人們關(guān)注并量化[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，hs-cTnT陽性組心電圖的異常率明顯高于hs-cTnT陰性組，提示心肌細胞微小的損害所致的心電生理變化易于被體表心電圖所發(fā)現(xiàn)，心電圖可作為心肌損傷早期的檢測手段。在hscTnT陽性組中，心電圖變化以ST-T改變和T波的非特異性改變及心律失常的發(fā)生率較高，本研究結(jié)果與曾俊婷等人對慢性腎功不全心電圖的研究相一致[7]。以上研究結(jié)果可能與慢性腎功能不全時毒素積蓄、內(nèi)環(huán)境紊亂、貧血及甲狀旁腺水平升高等所致心肌損害有密切的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)hs-cTnT陽性慢性腎功能不全患者合并有心肌梗死的心電圖改變較少，研究顯示合并有急性心肌梗死僅為6.41%。本研究結(jié)果說明hs-cTnT陽性的慢性腎功能不全患者中僅有極少部分合并有急性心肌梗死的，因此，在慢性腎功能不全的患者中要正確看待hs-cTnT陽性結(jié)果，這可能與hs-cTnT敏感性高有密切的關(guān)系，亦可能是慢性腎衰竭患者的骨骼肌中高表達有關(guān)。本研究還顯示，在hs-cTnT陽性慢性腎功能不全組中，ST-T改變組、T波改變組及心律失常組中hs-cTnT測量值高于正常心電圖組，而CK、CK-MB等測量值與正常心電圖組相比則無明顯改變。原因考慮為方法學(xué)上的優(yōu)勢使hs-cTnT的檢出限度更低，能檢測到更低濃度的高敏肌鈣蛋白或辨別出血中高敏肌鈣蛋白細微變化[8]。因此，在臨床工作中將hs-cTnT和心電圖結(jié)合能夠更好地反映患者早期心肌損傷的程度。

既往的研究表明，hs-cTnT水平與冠心病有著密切的相關(guān)性，hs-cTnT與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)[9]。本研究表現(xiàn)，hs-cTnT的水平與心肌損害的程度亦有密切的關(guān)系。體表心電圖中代表心肌缺血、損害的ST-T改變、T波改變在CRF患者中最為常見，且與之相對應(yīng)的hs-cTnT水平亦有明顯升高。隨著hs-cTnT的水平的逐漸升高，心肌損害程度可能越大。研究表明，心電圖呈現(xiàn)出心肌梗死改變時hs-cTnT的量化水平達正常28.5倍左右時，CK、CK-MB測量值亦明顯升高。故在此水平基礎(chǔ)上的hs-cTnT變化則高度提示合并有心肌梗死。此時，應(yīng)注意關(guān)注心電圖的檢查結(jié)果，并動態(tài)復(fù)查心肌酶譜的變化，對及早發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全合并急性心肌梗死更有臨床意義。

綜上所述，hs-cTnT陽性的CRP患者心電圖改變與hs-cTnT水平變化之間存在著密切的關(guān)系。通過對此類患者hs-cTnT水平的量化，并結(jié)合心電圖、心肌酶譜的改變，為臨床早期發(fā)現(xiàn)慢性CRP患者合并急性心肌梗死提供有價值的預(yù)測依據(jù)。

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