刁 晶，趙 莉

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四章第28 條明確提出，為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。本院為三級甲等醫(yī)院，應(yīng)做到規(guī)范管理制度，優(yōu)化服務(wù)流程，全面提高醫(yī)院工作質(zhì)量和安全水平。特別是在急診救治的過程中，因其工作的特殊性，保障藥品質(zhì)量安全、縮短患者的就醫(yī)時(shí)間、提升診療過程的效率、提高患者的就醫(yī)感受是我們工作的重點(diǎn)。但在實(shí)際工作中，急診藥房會(huì)遇到由于各種原因引起的退藥情況，這不僅增加了患者就醫(yī)時(shí)間而且重復(fù)診療也浪費(fèi)了諸多的醫(yī)療資源，同時(shí)也給藥品質(zhì)量的管理增加了難度[1]。本文對本院2017年第一季度急診患者退藥情況和退藥原因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，分析原因，按照整改辦法加以實(shí)施，結(jié)果2018年第一季度的退藥情況明顯改善。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集并記錄本院2017年第一季度的退藥處方共469例，2018年第一季度的退藥處方共計(jì)402例。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括患者姓名、就診科室、患者ID、藥品名稱、數(shù)量、批號、退藥金額、退藥時(shí)間、 責(zé)任醫(yī)師、執(zhí)行藥師。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，運(yùn)用 Microsoft Excel 2007 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對退藥原因進(jìn)行分類，計(jì)算出每種類型所占的比重，總結(jié)歸納出每種類型的退藥情況可能產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的干預(yù)方法。以2018年第一季度的數(shù)據(jù)情況檢驗(yàn)干預(yù)前后退藥情況的變化。

2 結(jié)果

2.12017年與2018年第一季度急診藥房退藥原因情況分析 根據(jù)連續(xù)2年同期數(shù)據(jù)的觀測，退藥原因比較集中的包括患者拒絕醫(yī)囑、藥物不良反應(yīng)、數(shù)據(jù)錄入問題、處方審核未通過、患者病情變化、醫(yī)保結(jié)算等問題。其中患者拒絕醫(yī)囑連續(xù)2年所占比重分別為31.34%和30.1%，比例最高。數(shù)據(jù)錄入問題連續(xù)2年所占比重分別為14.5%和11.94%，比例也較高。實(shí)行整改后，這兩項(xiàng)人為因素導(dǎo)致退藥情況有所改善。而藥品不良反應(yīng)和醫(yī)保結(jié)算問題與去年同期基本持平。2018年第一季度總體的退藥例數(shù)比去年同期少了67例。見表1。

表1 2017年和2018年第一季度急診藥房退藥原因數(shù)據(jù)匯總

2.22017年與2018年第一季度急診藥房退藥科室統(tǒng)計(jì)情況 2017 年第一季度退藥科室主要集中在兒科、急診內(nèi)科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科。2018年同季度這些科室的退藥發(fā)生情況有所改善，尤其是就診人數(shù)較多的兒科和急癥內(nèi)科。泌尿外科退藥例數(shù)與去年同期相比有所增多。見表2。

表2 2017年和2018年第一季度急診藥房退藥科室分布情況

3 退藥原因分析

3.1患者因素 2017年第一季度因患者拒絕醫(yī)囑而退藥的情況共計(jì)147份，占全部退藥例數(shù)的31.34%，2018年同期的退藥情況共計(jì)121份，占全部退藥例數(shù)的30.1%，連續(xù)2年該退藥原因例數(shù)最多。主要是兒童用藥依從性問題。有些口服藥味道苦澀，兒童難以接受。對打針的恐懼感和靜脈穿刺的疼痛感，致使患兒掙扎無法配合護(hù)士完成治療都導(dǎo)致退藥情況的頻發(fā)。由于兒科用藥醫(yī)保不能報(bào)銷，一些家長也會(huì)選擇退掉一部分價(jià)格昂貴的藥品或去院外藥店購買。重癥急救各科室由于患者因素發(fā)生退藥的情況較多。有些患者因病情發(fā)生急劇變化還未等用藥就需更改治療方案或轉(zhuǎn)住院治療，都會(huì)導(dǎo)致退藥。還有些患者及家屬情緒焦躁，對醫(yī)生開具處方藥物主觀減少數(shù)量，對醫(yī)護(hù)人員的診治過程主觀上不信任、不滿意，產(chǎn)生誤解也會(huì)拒絕醫(yī)囑導(dǎo)致退藥，這種情況也是日常調(diào)劑中經(jīng)常會(huì)遇到的問題。這項(xiàng)退藥原因由于人為因素較多，需要增加醫(yī)患間的溝通，發(fā)揮藥師的橋梁作用，是這次整改的重點(diǎn)之一。

3.2藥品因素 2017年第一季度因藥品不良反應(yīng)而退藥的情況共計(jì)97份，占全部退藥的20.68%，2018年同期的退藥情況共計(jì)90份，占全部退藥的22.39%，比例較高。藥品不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚和呼吸道過敏及胃腸道反應(yīng)，患者出現(xiàn)皮疹、嘔吐、腹瀉等情況。兒童的肌體發(fā)育尚未成熟，故過敏反應(yīng)的發(fā)生率比成人高。重癥急救各科室接待的急癥患者因?yàn)椴∏閺?fù)雜、并發(fā)癥較多，導(dǎo)致藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況也時(shí)常發(fā)生。而在所有引起不良反應(yīng)的藥物中，抗菌藥居首位，如美洛西林和頭孢菌素類。藥品在運(yùn)輸過程當(dāng)中導(dǎo)致內(nèi)包裝破損，藥品溢出，外包裝無法判斷，導(dǎo)致藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題，藥師調(diào)配后患者前來退藥也偶有發(fā)生。此項(xiàng)退藥原因多數(shù)為非人為因素，但也仍需在日后的工作中不斷地進(jìn)行記錄和總結(jié)。

3.3其他因素 2017年第一季度因醫(yī)生數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤而導(dǎo)致退藥的情況共計(jì)68份，占全部退藥的14.5%，2018年第一季度因醫(yī)生數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤而導(dǎo)致退藥的情況共計(jì)48份，占全部退藥的11.94%，比例也較高。這項(xiàng)退藥原因完全是人為因素所造成的，也是此次整改的重中之重。其中可能產(chǎn)生的原因包括部分醫(yī)師對本院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站不熟練，開具電子處方時(shí)執(zhí)行科室、藥品名稱、診斷、劑量單位、數(shù)量單位、用法用量、皮試結(jié)果、皮試藥物批號等輸入錯(cuò)誤。部分醫(yī)生忽略急診處方一般不得超過3 d用量，對藥品的一品雙規(guī)情況不清楚，處方中存在配伍禁忌和用藥禁忌，在藥師的干預(yù)下，將未審核通過的處方予以退藥處理。此類原因客觀上是由于急診量大，醫(yī)師接診患者的時(shí)間有限，主觀上是由于部分醫(yī)務(wù)人員對業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠重視、知識結(jié)構(gòu)更新慢[2]。 部分患者還涉及到自費(fèi)結(jié)算轉(zhuǎn)用醫(yī)保結(jié)算問題，患者未帶醫(yī)?？ǎ茸再M(fèi)就醫(yī)，之后再退費(fèi)，用醫(yī)保卡結(jié)算。少部分患者需要醫(yī)保轉(zhuǎn)自費(fèi)，主要涉及人身傷害、酗酒及交通事故等原因，患者用醫(yī)保卡就醫(yī)，但是按規(guī)定須自費(fèi)結(jié)算。

4 整改措施

4.1建立退藥制度，規(guī)范退藥流程 對2017年第一季度總體的退藥情況結(jié)果分析后，再次修訂了急診藥房退藥管理制度，規(guī)范退藥流程，爭取降低退藥的總體例數(shù)。整改后的急診藥房退藥管理制度做到了有章可循。急診藥房是集庫存管理、調(diào)劑服務(wù)和用藥咨詢于一體的綜合部門，藥房的管理水平直接影響醫(yī)院急救工作的順利開展[3]。根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》并結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況，自2010年先后3次下發(fā)院內(nèi)文件，現(xiàn)行的文件是2013年《關(guān)于重新修訂醫(yī)院退藥管理規(guī)定的通知》。藥學(xué)部也多次修訂了《急診藥房退藥流程》。

符合下列情況者可以退藥: 藥品存在質(zhì)量問題的;患者死亡;用藥引起過敏等不良反應(yīng)。退藥流程: ①處方醫(yī)師從本科室領(lǐng)取“臨床退藥申請單”并如實(shí)詳細(xì)填寫?；颊唔殤{此單到藥房辦理退藥。 ②對于因藥物不良反應(yīng)引起的退藥，臨床醫(yī)師需首先填寫《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告表》進(jìn)行藥品不良反應(yīng)的上報(bào)，患者須憑《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告表》和醫(yī)師填寫的“臨床退藥申請單” 到藥房辦理退藥。③對準(zhǔn)備退回的藥品，藥師必須認(rèn)真進(jìn)行檢查核對：藥品包裝和藥品說明書是否完好無損，根據(jù)處方仔細(xì)核對藥品名稱、規(guī)格、批號、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)廠家、數(shù)量是否與實(shí)際發(fā)出的一致。 ④由調(diào)劑組組長或藥品管理人員負(fù)責(zé)打印電腦退藥單，患者到財(cái)務(wù)部門辦理退費(fèi)。此外麻醉、精神藥品等特殊管理藥品也嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》一經(jīng)發(fā)出，一律不準(zhǔn)退藥。

對負(fù)責(zé)調(diào)劑工作的藥師著重強(qiáng)調(diào)了退藥必須符合的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范退藥流程，提高藥品質(zhì)量安全性，避免用藥風(fēng)險(xiǎn)造成的醫(yī)療事故發(fā)生。簡化臨床退藥申請單的格式，將統(tǒng)計(jì)出的退藥原因以選項(xiàng)的形式出現(xiàn)在申請單上，減輕了醫(yī)師的工作量，也便于藥師收集整合數(shù)據(jù)信息。根據(jù)連續(xù)兩年同期數(shù)據(jù)的觀測，2018年第一季度總體的退藥例數(shù)比去年同期少了67例，可見整改初見成效，但仍需堅(jiān)持并不斷改進(jìn)。

4.2發(fā)揮藥師橋梁作用，增加醫(yī)患間的溝通 由于患者拒絕醫(yī)囑原因造成的退藥原因居于榜首，因此也是此次整改的重點(diǎn)。第一季度由于季節(jié)變化尤其是入冬以來，本院兒科和急癥內(nèi)科接待患者的數(shù)量增多，退藥情況頻頻發(fā)生。這時(shí)需要發(fā)揮藥師橋梁作用來增加醫(yī)患間的溝通。由于兒童年齡較小，為了讓患兒更好的接受診療增加用藥依從性，急診兒科對就診環(huán)境進(jìn)行了修繕，包括墻面美化，增加等候座椅和等候小床，多彩的卡通設(shè)計(jì)讓兒童的注意力較容易接受診療。藥師在等候取藥的家長中間對其進(jìn)行兒童用藥心理解說，許多家長對語言暗示產(chǎn)生的心理影響認(rèn)識不足，常常忽略對孩子的心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)在改善患兒就醫(yī)依從性方面的效果。2018年第一季度兒科的退藥例數(shù)比去年同期大幅減少，可見整改初見成效，但仍需堅(jiān)持并不斷改進(jìn)。

增加醫(yī)患間的溝通，藥師做到多聽家屬說，多對家屬說。多掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果以及醫(yī)療費(fèi)用情況。多留意患者和家屬的情緒狀態(tài)、受教育程度及對藥師表述的感受，多學(xué)會(huì)自我控制。在醫(yī)院全面轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，提供全程化藥學(xué)服務(wù)的今天，越來越需要醫(yī)師與藥師的密切合作，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，更好地為患者服務(wù)，改善醫(yī)患關(guān)系[4]。

4.3加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升醫(yī)師和藥師的知識儲(chǔ)備 數(shù)據(jù)錄入問題產(chǎn)生的退藥情況所占比重較大，客觀上由于醫(yī)師對本院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站不熟練，主觀上是由于對業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠重視、知識結(jié)構(gòu)更新慢。首先需要藥師自身加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力，其次需要藥師與醫(yī)師不斷溝通交流，為醫(yī)師提供更多的藥學(xué)信息，輔助他們更加準(zhǔn)確的錄入藥品數(shù)據(jù)。

在專業(yè)學(xué)習(xí)方面，藥學(xué)部增設(shè)了每周的藥品知識學(xué)習(xí)講座，全面掌握每種藥物的作用機(jī)理，熟悉藥物治療作用和不良反應(yīng)以及藥物的相互作用等。每季度定期對藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評培訓(xùn)，并以考試的形式促進(jìn)藥師強(qiáng)化專業(yè)知識，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每年評選優(yōu)秀的窗口服務(wù)人員，予以獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)全體藥師做好與病患和醫(yī)護(hù)人員的溝通交流、做好處方審核工作，并嚴(yán)格執(zhí)行四查十對，確保發(fā)出藥品準(zhǔn)確、無誤。2018年同季度的數(shù)據(jù)錄入問題有小幅減少，不積跬步無以至千里，這個(gè)問題仍需不斷地努力去尋找更好的解決方法。

在以患者為中心的服務(wù)理念逐漸被運(yùn)用在醫(yī)院運(yùn)營過程中，就必須不斷提高自身管理水平。但是急診藥房管理中存在著相應(yīng)的退藥風(fēng)險(xiǎn)，這對藥物安全性以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益帶來不良影響[5]。通過本次對2017年第一季度退藥情況的統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者退藥的原因有很多種，其中由患者拒絕醫(yī)囑是最為主要的。因此，從管理者角度出發(fā)，在逐步完善急診藥房的退藥制度、規(guī)范退藥流程的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)發(fā)揮藥師藥學(xué)服務(wù)作用，在醫(yī)患間架起藥師服務(wù)的橋梁，才能逐漸減少患者退藥情況的發(fā)生。

通過對2017年與2018年同季度退藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，印證了干預(yù)后改進(jìn)措施發(fā)揮了重要作用?？傊?，通過建立制度優(yōu)化流程、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高藥師專業(yè)素質(zhì)、增加醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，將這些落到實(shí)處就會(huì)使退藥發(fā)生率大大下降。

1 趙彥武，李代曉，張振軍.本院門診急診藥房退藥原因分析及對策[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31(4):370

2 黃瓊，張靈.2014年濱湖醫(yī)院門急診藥房退藥處方分析及措施[J].中國藥事，2016，2(30):198-199

3 張輝.淺析藥師如何加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)改善醫(yī)患關(guān)系[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(30):395-397

4 牛淑秀，馬真金.本院門診藥房退藥原因分析及處理方法探討[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，15(34):141-142

5 顧龍,華友海.某院2017年第1季度門急診藥房患者退藥原因分析及其對策[J].抗感染藥學(xué),2017,14(5):934-935