孫 巖

(天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

糖皮質激素類藥物(以下簡稱糖皮質激素)屬于類固醇激素，生理劑量可調控體內糖、脂肪、蛋白質的轉化與代謝，調節(jié)鉀、鈉等電解質的平衡。藥理劑量的糖皮質激素在臨床常用于抗炎、抗內毒素、抗休克和免疫抑制治療[1]，此外糖皮質激素對造血系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)也有影響，廣泛應用于臨床各科多種疾病的治療。但使用不當、長期大劑量使用糖皮質激素或濫用糖皮質激素會造成多種不良反應，甚至危及生命[2]。常見的不良反應有醫(yī)源性庫欣綜合征、骨質疏松、類固醇糖尿病、誘發(fā)并加重感染、誘發(fā)激素性青光眼和白內障、誘發(fā)精神失?；虬d癇、影響兒童的生長發(fā)育等。所以為了降低不良反應的發(fā)生率，規(guī)范糖皮質激素的臨床應用，從2016年6月對本院使用糖皮質激素的住院醫(yī)囑進行點評并給予干預。

1 資料與方法

1.1資料來源 全部來源于本院2016年5月—2017年6月所有出院病歷，每月隨機抽取30份使用糖皮質激素的病歷，共計360份。

1.2方法 應用回顧性研究的方法，將每月隨機抽取的30份病歷，依據(jù)《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南(試行)》以及相關藥品說明書，按照《糖皮質激素處方點評工作表》進行點評分析。工作表內容包括：病案號、患者姓名、性別、年齡、是否合理、主要診斷、藥品名稱、單次劑量用法、頻次、日數(shù)。點評內容包括：①適應癥是否適宜；②遴選藥品是否恰當；③藥品劑型或給藥途徑是否合理；④用法用量是否正確；⑤是否存在聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；⑥是否重復給藥。

2 結果

通過對糖皮質激素的點評，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑的合格率穩(wěn)步提高，雖然個別月份有波動，但總體趨勢良好。其中2016年6月的合格率最低，為63.33%；2017年2月和3月的合格率最高達93.33%和100.00%；2017年5月的合格率為86.67%。統(tǒng)計結果見表1和表2。

表1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計結果

表2 2016年6月—2017年5月糖皮質激素醫(yī)囑點評結果

3 討論

隨機抽取的360份醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑共55份，占15.28%，其中適應癥不適宜的醫(yī)囑共38份，占69.10%。

適應癥不適宜的醫(yī)囑主要表現(xiàn)為將糖皮質激素用于呼吸系統(tǒng)感染、膽道感染以及泌尿系統(tǒng)感染等感染性疾病所引起的發(fā)熱?！短瞧べ|激素類藥物臨床應用指導原則》指出，不推薦在感染性疾病中以退熱為目的使用糖皮質激素。只有嚴重的細菌感染如中毒型菌痢、腦膜炎、重癥肺炎，或伴有感染性休克，以及感染所致的器質性損傷等，在抗生素應用有效的同時，才可應用糖皮質激素。

此外，在本院臨床糖皮質激素還被用于預防各種過敏性疾病，如預防輸血反應，預防白蛋白、抗腫瘤化療藥物以及含碘造影劑引起的過敏反應，由于糖皮質激素不良反應較多，其本身也可引起過敏反應[3]，所以不宜作為預防用藥。55份不合格醫(yī)囑中有8份為藥品劑型或給藥途徑不適宜，8份醫(yī)囑均來自耳鼻喉科，臨床上將地塞米松注射液用于霧化吸入，治療喉炎、咽炎等呼吸系統(tǒng)疾病。根據(jù)《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識》(2012版)，地塞米松是一種水溶性糖皮質激素，在體內經肝臟轉化發(fā)揮全身作用。地塞米松有較強的水溶性，難以穿透細胞膜與糖皮質激素受體結合發(fā)揮治療作用，而且通過霧化吸入很少與氣道黏膜組織結合，使肺內沉積量減少，氣道內停留時間縮短，無法發(fā)揮局部抗炎作用。另外，由于其為長效糖皮質激素，半衰期長，在體內容易蓄積，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強[4]，因此不推薦用于霧化吸入治療。可選用專門用于霧化吸入的布地奈德混懸劑。

不合格醫(yī)囑中還包括遴選藥品不適宜、用法用量不適宜以及聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌等情況。對于皮疹、濕疹、蕁麻疹等皮膚過敏性疾病，應選擇局部外用糖皮質激素，以最大限度地發(fā)揮其治療作用，減少全身不良反應的發(fā)生。支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作的患者給予醋酸潑尼松片10 mg，3次/d口服，由于糖皮質激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，上午8時左右分泌量可達最高峰[5]，此時一次給予全日劑量，療效好，不良反應少，而且不明顯抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，不影響促腎上腺皮質激素的釋放，所以根據(jù)時辰藥理學，應選用醋酸潑尼松片30 mg，早上8點左右一次口服。臨床上肺源性心臟病的患者聯(lián)合應用糖皮質激素、呋塞米和西地蘭、糖皮質激素與呋塞米聯(lián)用，可導致嚴重的低血鉀[6]，同時糖皮質激素會導致水鈉潴留，影響利尿作用；糖皮質激素有水鈉潴留和排鉀的作用，與西地蘭聯(lián)用可增加洋地黃毒性，并導致心律失常。這三種藥物聯(lián)用，應錯開用藥時間，避免同時應用，如果必須同時應用，應監(jiān)測患者血鉀以及心功能。重癥急性胰腺炎的患者聯(lián)合應用糖皮質激素和依替米星，依替米星為肝藥酶的誘導劑，可使糖皮質激素在肝臟內的代謝加快，作用降低。應根據(jù)病原學診斷和藥敏試驗結果選擇非氨基糖苷類抗菌藥物抗感染治療。

自本院開展糖皮質激素處方點評以來，住院醫(yī)囑的合格率逐月提高，從2016年6月的63.33%上升到2017年5月的86.67%，除個別月份有所波動，總體上升趨勢良好，2017年3月合格率達到100%。針對臨床上濫用糖皮質激素的現(xiàn)狀，臨床藥師為全院醫(yī)師進行“糖皮質激素合理應用”培訓，并在每月進行的藥學club上分享這些不合理醫(yī)囑。醫(yī)院也采取了一系列措施，將每月的點評結果在醫(yī)護技藥聯(lián)席會和OA系統(tǒng)上公示，并納入科室和個人的績效考核，作為晉升評優(yōu)的重要指標。通過以上方法，本院糖皮質激素的臨床應用變得更加規(guī)范。

通過一年的專項處方點評，本院臨床糖皮質激素的應用更加合理，臨床藥師既提高了自身的專業(yè)技能，又為臨床藥物的合理使用做出了貢獻。

1 衛(wèi)生部.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則[S].2011-2-24

2 陳永,沈永剛.糖皮質激素臨床合理應用評價方法的探討及實踐[J].臨床合理用藥，2015，8(6)：37-38

3 冷亞東.糖皮質激素類藥物的不良反應和并發(fā)癥的分析研究[J].北方藥學，2017，14(1)：154

4 蘇兆穎.門急診糖皮質激素處方點評工作難點分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2016，36(20)：1804-1807

5 曹獻英.時辰藥理學在臨床用藥中的合理應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5(5)：135-136

6 陳云武.糖皮質激素類藥物的用藥誤區(qū)及合理用藥分析[J].臨床合理用藥，2015，8(3C)：28-29