郭良芳 楊秋香 劉艷

1四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科研究所 610041 成都

上尿路尿路上皮癌臨床較為少見，發(fā)生于腎盂腎盞或輸尿管，中老年人群多發(fā)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，上尿路尿路上皮癌發(fā)生率有所增高[1～3]。根治性手術(shù)是上尿路尿路上皮癌標(biāo)準(zhǔn)治療措施，可徹底清除腫瘤病灶，延長(zhǎng)患者生存期。上尿路尿路上皮腫瘤患者在根治性手術(shù)達(dá)到臨床緩解后，需進(jìn)行定期復(fù)查，以腫瘤復(fù)發(fā)或患者死亡為無瘤生存期終點(diǎn)，無瘤生存期長(zhǎng)短對(duì)患者生命健康與生活質(zhì)量均有重要意義。目前針對(duì)上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存期的影響因素研究較少，因此本研究選取我院2012年3月～2014年3月730例上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后患者資料為研究對(duì)象，進(jìn)行為期3年隨訪，探討上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存期的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組730例患者，男539例，女191例，年齡<60歲364例，≥60歲366例。腫瘤位于：腎盂腎盞335例，輸尿管290例，腎盂腎盞及輸尿管均受累105例；腫瘤直徑：<3 cm 592例，≥3 cm 138例；腫瘤數(shù)量：<2個(gè)556例，≥2個(gè)174例；TNM分期：Ⅰ期94例，Ⅱ期252例，Ⅲ期298例，Ⅳ期86例；WHO分級(jí)：低惡化傾向450例，低級(jí)別176例，高級(jí)別104例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)證實(shí)為上尿路尿路上皮腫瘤初治患者；②在我院接受上尿路尿路上皮腫瘤根治性手術(shù)治療；③經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)通過，患者或其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝等器官疾??；②合并其他惡性腫瘤；③化療禁忌證患者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 分析方法

收集所有患者臨床及病理資料，包括年齡、性別、患側(cè)、腫瘤部位 、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、TNM分期、WHO分級(jí)、有無腎積水、是否淋巴結(jié)清掃等。淋巴結(jié)清掃采用腹膜后淋巴結(jié)清掃：取腹部正中切口，切開結(jié)腸旁溝的后腹膜，顯露右腎下極與輸尿管，游離十二指腸，暴露右側(cè)腹膜后間隙，清掃淋巴結(jié)，包括右側(cè)腎周筋膜、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈等。行 右側(cè)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)清掃結(jié)束后再行左側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃，注意保留腸系膜下動(dòng)脈。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期3年隨訪，以術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶 、膀胱內(nèi)轉(zhuǎn)移或死亡為無瘤生存終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)3年內(nèi)無瘤生存率。根據(jù)隨訪結(jié)果，將患者分為無瘤生存期≥3年組與無瘤生存期<3年組，比較兩組臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 無瘤生存率

本組730例患者在術(shù)后3年隨訪中，失訪14例，轉(zhuǎn)院9例，拒絕治療5例，不納入無瘤生存率分析，隨訪率96.2%(702/730)。702例上尿路尿路上皮腫瘤患者在末次隨訪中存活633例，死亡69例，死亡率9.8%(69/702)。經(jīng)影像學(xué)檢查，633例存活患者中復(fù)發(fā)101例，復(fù)發(fā)率16.0%(101/633)。3年無瘤生存患者共計(jì)532例，無瘤生存率75.8%(532/702)。

2.2 無瘤生存期資料比較

無瘤生存期≥3年組年齡≥60歲、女性、腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤數(shù)量≥2個(gè)、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、WHO分級(jí)高級(jí)別、合并腎積水患者比例顯著低于無瘤生存期<3年組(P<0.05)，患側(cè)、腫瘤部位、淋巴結(jié)清掃與無瘤生存期<3年組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 無瘤生存期的單因素分析

在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、腫瘤直徑、TNM分期、WHO分級(jí)、腎積水是上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存的影響因素(P<0.05)，而患側(cè)、腫瘤部位、腫瘤數(shù)量、淋巴結(jié)清掃與上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P>0.05)。見表2。

2.4 無瘤生存期的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TNM分期、WHO分級(jí)、腎積水為上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存期獨(dú)立影響因素。見表3。

表1 根治術(shù)后無瘤生存期的臨床資料比較

表2 無瘤生存期的單因素分析

表3 無瘤生存期的多因素分析

3 討論

腫瘤是一種衰老疾病，其發(fā)生機(jī)制與衰老存在一定相似性[5, 6]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年上尿路尿路上皮腫瘤患者在根治術(shù)后預(yù)后較差，可能由于隨著年齡增長(zhǎng)，患者生理機(jī)能衰退，機(jī)體抵抗力下降，加之可能合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)患者術(shù)后生存期造成不同程度影響。但也有學(xué)者認(rèn)為，青年患者相較于老年患者腫瘤惡性程度高，具有更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[7, 8]。本研究納入患者多為中老年患者，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。年齡與上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后患者無瘤生存期關(guān)系有待進(jìn)一步多中心研究。性別對(duì)上尿路尿路上皮腫瘤發(fā)生與發(fā)展存在一定影響。相關(guān)研究顯示，女性上尿路尿路上皮腫瘤患者可能具有更高TNM分期[9, 10]。本研究顯示，性別是上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存的影響因素 ，可能與雌激素分泌等因素相關(guān)。腫瘤直徑在一定程度上反映腫瘤組織生長(zhǎng)與浸潤(rùn)情況，作為患者預(yù)后指標(biāo)已在胃癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等多種惡性腫瘤中得到印證[11～13]。本研究顯示，無瘤生存期≥3年組腫瘤直徑≥3 cm患者比例顯著低于無瘤生存期<3年組 。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤數(shù)量是上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后患者無瘤生存期的重要影響因素。主要由于泌尿系統(tǒng)同時(shí)出現(xiàn)兩處及以上腫瘤病灶不僅增大根治性手術(shù)難度，同時(shí)患者在根治術(shù)后也具有更高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。TNM分期綜合考量腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，是公認(rèn)影響上尿路尿路上皮腫瘤預(yù)后重要評(píng)估指標(biāo)，TNM分期越高，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大[14, 15]。 本研究顯示，TNM分期是上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存期獨(dú)立影響因素。腫瘤WHO分級(jí)主要根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度、異型性、核分裂數(shù)確定，本研究顯示，WHO分級(jí)越高，與正常組織細(xì)胞區(qū)別越大，核分裂越多，腫瘤生長(zhǎng)速度越快，惡性程度越高，患者預(yù)后越差。腎積水指泌尿系統(tǒng)梗阻導(dǎo)致的尿液潴留，相關(guān)研究顯示上尿路尿路上皮腫瘤合并腎積水患者預(yù)后較差[16, 17]，與本研究結(jié)果相同?？赡苡捎谀I積水提示上尿路尿路上皮腫瘤浸潤(rùn)程度較廣，患者多處于TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，具有更高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險(xiǎn)。上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)中是否常規(guī)行淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍，尚存在一定爭(zhēng)議[18, 19]。本研究顯示，行淋巴結(jié)清掃患者3年生存率略高于未行淋巴結(jié)清掃患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入樣本量較小等因素相關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。

綜上，年齡<60歲、男性、腫瘤直徑<3 cm、腫瘤數(shù)量<2個(gè)、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、低惡化傾向、無腎積水的上尿路尿路上皮癌患者在根治術(shù)后具有更長(zhǎng)無瘤生存期。TNM分期、WHO分級(jí)、腎積水為上尿路尿路上皮腫瘤根治術(shù)后無瘤生存期獨(dú)立影響因素。

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