劉景波 閆永吉 馮營營 龐月文 馬雪濤 吳雅冰 李琰峰 戴林楓 時京

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

輸尿管結(jié)石治療方法的選擇與結(jié)石的位置和大小關(guān)系密切。直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石自然排出率低，等待觀察和藥物排石效果欠佳，多數(shù)需要采用外科干預(yù)[1, 2]。體外沖擊波碎石(shock wave lithotripsy, SWL)、輸尿管硬鏡碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)和輸尿管軟鏡碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)是目前較為常用的治療方法，但其在輸尿管上段結(jié)石治療中的效果尚存在爭議。2016年5月～2017年12月，我們應(yīng)用SWL、URL和FURL治療直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石患者124例，并對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同治療方法的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石位于輸尿管上段；②結(jié)石單發(fā)，即只能存在一個結(jié)石；③結(jié)石最大徑不小于1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管結(jié)石同側(cè)存在腎結(jié)石；②雙側(cè)輸尿管結(jié)石；③輸尿管結(jié)石側(cè)輸尿管既往有開放手術(shù)病史；④存在UPJO、馬蹄腎、重復(fù)輸尿管等先天性畸形；⑤存在嚴(yán)重心肺及凝血系統(tǒng)疾病。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，入組共計124例，其中男73例，女51例，年齡32～65歲，平均42歲。左側(cè)66例，右側(cè)58例。其中，SWL組22例，URL組59例，F(xiàn)URL組43例，所有患者均接受泌尿系超聲檢查，采取URL和FURL的患者術(shù)前行KUB和CT檢查?；颊呓Y(jié)石大小以泌尿系超聲報告為準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)生建議、結(jié)合患者意愿的方式，采取SWL、URL或FURL治療，并簽署知情同意書。SWL、URL和FURL患者基本臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

SWL：采用索迪SD9600-E型體外沖擊波碎石機(jī)，超聲定位結(jié)石，治療電壓8～12 kV，沖擊次數(shù)2 000～2 500次。 URL：患者采取氣管插管全身麻醉，擺截石位，應(yīng)用輸尿管硬鏡(Wolf，F(xiàn)8/9.8)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下上行到達(dá)輸尿管結(jié)石所在部位，常規(guī)應(yīng)用螺旋形攔截器(Boston scientific，F(xiàn)3/10mm)攔截在結(jié)石上方，然后應(yīng)用鈥激光(Wavelight，800 mJ/12 Hz)粉碎結(jié)石，較大塊結(jié)石用取石鉗取出，查看無大塊結(jié)石殘留后撤鏡，留置雙豬尾管和尿管，術(shù)畢。FURL：常規(guī)在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙豬尾管2周，然后實施手術(shù)。患者采取氣管插管全身麻醉，擺截石位，應(yīng)用輸尿管硬鏡(Wolf，F(xiàn)8/9.8)檢查全程輸尿管，如結(jié)石仍位于輸尿管上段則輕輕推送至腎盂，在輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲留置軟鏡輸送鞘(COOK，F(xiàn)12/14，45 cm/男或35 cm/女)，輸尿管軟鏡(Olympus URF V)順輸尿管輸送鞘到達(dá)腎盂，然后應(yīng)用鈥激光(Wavelight，800 mJ/12 Hz)粉碎結(jié)石，稍大塊結(jié)石用取石網(wǎng)欄(COOK，F(xiàn)1.7/115cm)取出，查看所有腎盞無大塊結(jié)石殘留，撤出軟鏡和輸送鞘，留置雙豬尾管和尿管，術(shù)畢。

表1 患者基本臨床資料情況 ±s

1.3 治療效果評估方法和比較指標(biāo)

所有患者均在治療后1周行泌尿系彩超檢查，URL和FURL組患者行彩超、KUB檢查。如果有結(jié)石未能排凈，則術(shù)后1個月再次行泌尿系彩超檢查。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm認(rèn)為治療成功。比較三種治療方法的治療時間、出血量、治療后24 h內(nèi)視覺模擬疼痛評分(visual analogue score, VAS)、一次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率(根據(jù)Clavien系統(tǒng)分級術(shù)后并發(fā)癥計算的百分比)、住院時間、非預(yù)期急診再入院率和治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

SWL、URL和FURL三組患者的男女比例、結(jié)石直徑、結(jié)石距UPJ的距離和結(jié)石停留時間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實施SWL的22例患者中有6例一次成功，一次成功率為27.3%，明顯低于URL和FURL組(均P<0.05)。同時，SWL的VAS疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率和非預(yù)期急診再入院率則較高。在碎石之后，因結(jié)石未能排出，治療后因有疼痛并需要止痛治療患者有9例，其中6例患者因疼痛和發(fā)熱急診住院，非預(yù)期急診再入院率為27.3%，顯著高于URL的8.5%和FURL的0。

URL在VAS疼痛評分、一次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、非預(yù)期急診再入院率等指標(biāo)方面均好于SWL。5例患者因輸尿管管腔狹窄，輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石位置，留置雙豬尾管后，二期通過FURL治愈。5例結(jié)石手術(shù)中在攔截器置入前即上行入腎，3例結(jié)石嵌頓在輸尿管內(nèi)無法置入攔截器，直接用鈥激光碎石，但術(shù)后復(fù)查腎內(nèi)有直徑超過4 mm結(jié)石殘留。1例雖成功攔截結(jié)石并應(yīng)用鈥激光碎石，但仍有部分較大結(jié)石殘留在腎內(nèi)。有較大結(jié)石殘留的患者(共9例)中，有4例在拔出雙豬尾管后出現(xiàn)疼痛入院，另有2例2周后平診入院，此6例患者中4例行SWL，2例行FURL治療痊愈，其余3例因結(jié)石殘塊位于腎下盞未再處理。

FURL一次性成功率在三種治療方法中最高，為95.3%，非預(yù)期再入院率為0，在三種治療方法中最低。FURL并發(fā)癥發(fā)生率與URL無顯著差別(P>0.05)，均為Clavien系統(tǒng)分級I類并發(fā)癥，且FURL和URL的并發(fā)癥發(fā)生率低于SWL(P<0.05)，F(xiàn)URL的治療費(fèi)用則明顯高于SWL和URL(P均>0.05)(表2)。

3 討論

輸尿管結(jié)石的大小和位置是制定治療方案時的重要參考依據(jù)。我國2014版《輸尿管結(jié)石診斷治療指南》將輸尿管結(jié)石按直徑分為三類，直徑<0.5 cm的結(jié)石、直徑0.5～1.0 cm的結(jié)石以及直徑>1 cm的結(jié)石[2]。98%直徑<0.5 cm的結(jié)石可以自行排出，而直徑>1 cm時，自然排出的可能性明顯降低[3]。結(jié)石所在的位置與自行排出率明顯相關(guān)，即結(jié)石位置越高，自然排出率越低。研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管下段結(jié)石中約70%可以自行排出，而輸尿管上段結(jié)石僅約22%可以自行排出[2, 4]。因此，對于輸尿管上段，特別是直徑>1 cm的結(jié)石，應(yīng)給予以更加積極的治療，而不應(yīng)等待觀察或僅僅給予藥物治療。

SWL是治療輸尿管結(jié)石的常用方法，因其具有簡便、費(fèi)用低、不需要住院等優(yōu)勢，容易被患者接受，至今仍是輸尿管結(jié)石治療的重要方法之一。在URL、FURL、腹腔鏡等技術(shù)普及之前，SWL曾是輸尿管結(jié)石治療的首選方法[5]。文獻(xiàn)報道當(dāng)結(jié)石直徑<1 cm時，應(yīng)用SWL治療，結(jié)石的清除率可以達(dá)到80%～95%[6, 7]。然而，當(dāng)結(jié)石直徑超過1 cm時，SWL的治療效果不佳。Park等[8]對442例行SWL治療的輸尿管結(jié)石病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，如果不考慮結(jié)石所在位置和治療次數(shù)，直徑>1 cm的輸尿管結(jié)石SWL的總治愈率為42%。孫曉文等[7]應(yīng)用SWL治療直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石，治療次數(shù)1～3次，最終治愈率為40%。本研究中，當(dāng)直徑>1 cm結(jié)石位于輸尿管上段時，22例中有6例一次治療成功(27.3%)，低于URL和FURL的76.3%和95.3%。此6例患者自發(fā)現(xiàn)結(jié)石至第一次SWL治療，時間均在1周以內(nèi)，時間超過1周的患者一次SWL均沒有成功排石。本組22例行SWL的患者中，有6例因碎石術(shù)后疼痛、發(fā)熱而急診住院，后行FURL治愈，其急診再入院率顯著高于URL和FURL。因此，根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于單發(fā)的、直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石，采用SWL進(jìn)行治療應(yīng)該慎重，如果選擇該治療方法，應(yīng)盡量選擇發(fā)病時間較短的病例，且應(yīng)與患者仔細(xì)溝通。

URL是通過人體自然腔道進(jìn)行操作，碎石更加確切直接，是處理輸尿管中、下段結(jié)石十分有效的方法[9]。對于輸尿管上段結(jié)石，URL的效果尚存在爭議。金鑫等[10]應(yīng)用URL配合攔截器處理36例距離腎盂輸尿管交界處0.5～9.0 cm的輸尿管結(jié)石，2例結(jié)石上行入腎，2例輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石位置無法碎石，總成功率為88.9%。本組59例行URL，其中45例(76.3%)一次性手術(shù)成功，顯著高于SWL組，但低于FURL組。URL組的VAS疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間與FURL組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療費(fèi)用顯著低于FURL組。本資料中14例未能一次手術(shù)成功，其中5例患者(8.5%)因輸尿管鏡未能到達(dá)結(jié)石位置，5例患者(8.5%)結(jié)石直接上行入腎，4例患者(6.8%)因結(jié)石嵌頓時間較長無法置入攔截器，結(jié)石粉碎過程中大塊結(jié)石隨水流上行入腎。我們認(rèn)為，URL處理直徑>1 cm輸尿管上段結(jié)石的成功率雖不及FURL，但不需要提前置管，費(fèi)用較低，如果結(jié)合使用攔截器，也是一種較好的方法。

表2 三組療效比較

與SWL相比，1)P<0.05；與URL相比，2)P<0.05。

從一次治療的成功率來看，本研究中FURL成功率最高，達(dá)95.3%，顯著高于SWL(27.3%)和URL(76.3%)，并且沒有患者出現(xiàn)非預(yù)期急診再入院的情況，在VAS疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于SWL，與URL無顯著差異，因此我們認(rèn)為對于直徑>1 cm單發(fā)輸尿管上段結(jié)石，F(xiàn)URL可以作為首選的治療方法。FURL的不足之處除了費(fèi)用較高以外，通常術(shù)前1～2周需要在輸尿管內(nèi)留置雙豬尾管。針對這一情況，近些年開始有學(xué)者嘗試一期行輸尿管軟鏡碎石，總成功率為70%～100%，這種處理方法主要存在軟鏡輸送鞘置入不成功和增加副損傷的問題，因此是否常規(guī)一期手術(shù)目前還存在爭議[11, 12]。

SWL、URL和FURL對于結(jié)石的治療需要根據(jù)具體情況互相補(bǔ)充。有研究表明，輸尿管內(nèi)留置雙豬尾管后行SWL會顯著提高碎石和排石效果。對于URL患者術(shù)后殘留結(jié)石，本資料中有4例在留置雙豬尾管的情況下給予SWL治療，2周后拔除雙豬尾管，順利排出結(jié)石。本資料中SWL治療未能成功排石的病例，我們均采取FURL進(jìn)行治療，其原因有兩個方面：①手術(shù)成功率高。患者經(jīng)過一次SWL治療，多數(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了較長時間的治療，迫切需要改善癥狀，去除結(jié)石，所以此時治療的成功率就顯得格外重要。如果選擇URL，一旦出現(xiàn)結(jié)石上行入腎、輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石位置無法碎石、碎石后較大結(jié)石殘留等情況而還需要再次手術(shù)，就會對患者產(chǎn)生較大的心理壓力，而FURL具有手術(shù)成功率較高的優(yōu)勢。②降低手術(shù)風(fēng)險。SWL失敗后再行URL會顯著增加手術(shù)的風(fēng)險。王東文等[13]對SWL失敗后行URL的病例進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)與未行SWL的患者相比，前者的手術(shù)難度、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中并發(fā)癥，如輸尿管穿孔、中轉(zhuǎn)開放等情況均明顯增加。因此，對于SWL失敗的病例，我們沒有選擇URL，而是首先在輸尿管內(nèi)留置雙豬尾管引流尿液、防止疼痛、減輕感染并保護(hù)腎功能，然后行FURL以確保手術(shù)的安全進(jìn)行。

總之，對于單發(fā)的、直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石，我們認(rèn)為FURL是和URL都是可以選擇的治療方法，而SWL因為成功率過低而不應(yīng)作為首選。同時，根據(jù)患者的具體情況，三種方法可以相互補(bǔ)充，以取得最佳的治療效果。

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