梅 琳 黃葭燕 楊肖光 陳英耀 周 萍

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

隨著醫(yī)改的逐步深入，著力推行分級診療，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉、關(guān)口前移成為關(guān)鍵舉措，而醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體則成為分級診療的重要載體。深圳羅湖區(qū)自2015年8月起，整合5家區(qū)屬醫(yī)院和23家社康管理中心成立唯一的法人醫(yī)院集團(tuán)，建立區(qū)域醫(yī)共體，并在集團(tuán)內(nèi)建立社康中心統(tǒng)籌管理下設(shè)所有社康中心。集團(tuán)成立后，積極秉承以“治病為中心”向以“健康為中心”轉(zhuǎn)變的服務(wù)理念，多管齊下，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，做強(qiáng)社康中心，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的推動與落實(shí)，打造覆蓋健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療、康復(fù)和臨終關(guān)懷等服務(wù)的“健康共同體”[1- 2]，努力探索建立以“重預(yù)防、少生病、少住院、少花費(fèi)、看好病”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。本研究通過機(jī)構(gòu)、患者問卷調(diào)查對羅湖醫(yī)院集團(tuán)化改革的初步成效進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 問卷調(diào)查

《機(jī)構(gòu)調(diào)查表》主要包括2015、2016年集團(tuán)內(nèi)社康管理中心成立以來衛(wèi)生技術(shù)人員情況、社康中心服務(wù)量、轉(zhuǎn)診服務(wù)人次?！痘颊哒{(diào)查表》主要包括：患者社會人口學(xué)基本情況，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知、利用與評價(jià)，集團(tuán)成立前后就醫(yī)行為的轉(zhuǎn)變，對社康中心醫(yī)療服務(wù)以及對集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社康中心雙向轉(zhuǎn)診便捷度的評價(jià)。對家庭醫(yī)生和社康中心的評價(jià)采用5級評價(jià)，為非常好、較好、一般、較差和非常差。

采用《機(jī)構(gòu)調(diào)查表》對社康管理中心進(jìn)行調(diào)查；采用《患者調(diào)查表》對羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)的3所歷史較長的區(qū)屬醫(yī)院和23所直屬的社康中心就診患者進(jìn)行匿名調(diào)查。調(diào)查中，集團(tuán)內(nèi)每所醫(yī)院調(diào)查門診、住院患者各50人；每所社康中心調(diào)查門診患者30人(社康中心無住院患者)。調(diào)查時(shí)間為2017年5月上旬。

1.2 研究方法

使用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并進(jìn)行機(jī)器與人工多重邏輯核對，剔除無效問卷。使用SPSS21.0軟件進(jìn)行描述性分析、卡方檢驗(yàn)和有序logistic回歸分析。在有序logistic回歸分析中，將評價(jià)為“非常好”者視為1，“較好”視為2， “非常差”、“較差”或“一般”均視為3；以被調(diào)查者的性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、是否患有慢性病為自變量，進(jìn)行有序Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)問卷調(diào)查情況

在衛(wèi)生人員方面，集團(tuán)成立后，集團(tuán)下設(shè)社康中心的執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)年增長率為16.67%；本科及以上學(xué)歷數(shù)年增長率為29.52%；全科醫(yī)生數(shù)和家庭醫(yī)生數(shù)的年增長率分別為111.94%和107.46%。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，年門急診人次數(shù)的增長率為32.15%，其中來自羅湖區(qū)外的就診人次數(shù)年增長率為33.30%；年門診手術(shù)例數(shù)的年增長率達(dá)775.00%；家庭醫(yī)生簽約居民總數(shù)的年增長率達(dá)90%以上，簽約人數(shù)占轄區(qū)戶籍人口總數(shù)比例的年增長率達(dá)87.67%。此外，社康中心向上級醫(yī)院或集團(tuán)內(nèi)上級醫(yī)院上轉(zhuǎn)人次數(shù)的年增長率分別為48.40%和46.97%(表1)。

表1 羅湖醫(yī)院集團(tuán)社康中心的調(diào)查情況

2.2 患者問卷調(diào)查情況

2.2.1 調(diào)查對象基本信息

本次調(diào)查共發(fā)放患者問卷990份，實(shí)際回收有效問卷936份，有效回收率為94.55%。被調(diào)查患者中有55.98%來自于社康中心；被調(diào)查對象中女性占61.18%；年齡分布在19～40歲和41～65歲范圍者較多，占比分別為55.31%和34.06%。企/事業(yè)單位工作者占45.35%；學(xué)歷為中學(xué)及中專(33.79%)和專科者居多(26.96%);健康狀況為健康(43.25%)和基本健康者(48.12%)占比最多；有慢性疾病者占22.04%(表2)。

表 2 患者基本信息

2.2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施情況及患者滿意度評價(jià)

調(diào)查顯示，55.69%的被調(diào)查者已簽約了家庭醫(yī)生，所獲得相關(guān)服務(wù)內(nèi)容包括健康檔案(74.47%)、疾病/健康咨詢評估(63.71%)、用藥咨詢與指導(dǎo)(56.96%)、預(yù)防保健(43.04%)、健康宣教(41.35%)等。其中預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容包括中醫(yī)保健操(61.15%)、癌癥早篩(32.64%)、青少年/兒童的相關(guān)保健服務(wù)等。簽約家庭醫(yī)生后，被調(diào)查者表示醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有大幅度和小幅度減少的分別占16.67%和43.47%,表示醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有所增加者不到3%。同時(shí)，被調(diào)查者表示簽約家庭醫(yī)生后，感受到就醫(yī)非常方便和比較方便者分別為29.32%和52.73%(表3)。

95.45%的被調(diào)查者對家庭醫(yī)生提供的服務(wù)工作總體上比較認(rèn)可，認(rèn)為家庭醫(yī)生的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、轉(zhuǎn)診服務(wù)以及解釋和溝通能力非常好或較好的患者占90%以上，其中對家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和解釋溝通能力的評價(jià)最高，對家庭醫(yī)生的技術(shù)水平的評價(jià)次之，對其提供的轉(zhuǎn)診服務(wù)的評價(jià)相對略低(表4)。

表3 被調(diào)查患者簽約家庭醫(yī)生的服務(wù)情況

表4 簽約的被調(diào)查患者對家庭醫(yī)生的評價(jià) (n，%)

2.2.3 對社康中心醫(yī)療服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診的評價(jià)

80%以上的被調(diào)查者都均給予社康中心的服務(wù)水平、轉(zhuǎn)診便捷性、轉(zhuǎn)診流程、專家坐診機(jī)制和社康中心的總體情況非常好或較好的評價(jià)，尤其是在醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平和專家坐診機(jī)制方面評價(jià)較高。同時(shí)，患者對社康中心醫(yī)療設(shè)備的評價(jià)相對較低，33.78%的被調(diào)查者對目前醫(yī)療設(shè)備的滿意度評價(jià)一般(表5)。進(jìn)一步調(diào)查雙向轉(zhuǎn)診便捷性時(shí)，發(fā)現(xiàn)63.34%的被調(diào)查者認(rèn)為其比較便捷。

表5 患者對羅湖醫(yī)院集團(tuán)社康中心的評價(jià) (n，%)

2.2.4 滿意度的影響因素分析

結(jié)果顯示：以企事業(yè)單位為參照，工人、農(nóng)民和其他人員對社康中心的滿意度更高；以小學(xué)及其他學(xué)歷的患者為參照，中學(xué)及中?；颊叩臐M意度更高(表6)。

表6 社康中心滿意度影響因素的回歸分析

注：*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001

2.2.5 醫(yī)院集團(tuán)成立前后，患者就醫(yī)選擇的變化

本次調(diào)查顯示，羅湖醫(yī)院集團(tuán)成立后，居民的就醫(yī)行為發(fā)生了顯著改變。在集團(tuán)成立后的最近半年內(nèi)，通常就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，市屬醫(yī)院和區(qū)公立醫(yī)院的選擇比例均顯著下降，社康中心的比例顯著上升(P<0.001)?？傮w上，羅湖醫(yī)院集團(tuán)成立后，50%以上的被調(diào)查者通常會選擇到社康中心就醫(yī)(圖1)。同時(shí)，對比集團(tuán)成立前后發(fā)現(xiàn)，目前選擇社康中心的被調(diào)查者中，有38.18%(181/474)為新患者(即原來未選社康中心)；原來未選社康中心的患者中，有34.28%(347/528)的人則改變了原來的就醫(yī)習(xí)慣，目前經(jīng)常就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社康中心(表7)。

當(dāng)被問及選擇該類機(jī)構(gòu)就診的主要原因時(shí)，選擇率最高的前三位依次為“距離近方便”(73.53%)，“收費(fèi)合理”(41.71%)，“服務(wù)態(tài)度好”(37.37%)。

圖1 醫(yī)療集團(tuán)成立前后被調(diào)查者經(jīng)常就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇

表7 醫(yī)療集團(tuán)成立前后對社康中心的選擇變化(n)

3 討論和建議

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)制度有助于提高健康服務(wù)水平

集團(tuán)成立后，進(jìn)一步統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)資源，將區(qū)疾控中心、慢病中心的慢性病管理、健康教育等相關(guān)人員下沉重社區(qū)，組建由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)理骨干、公共衛(wèi)生人員、臨床藥師、健康管理師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師等構(gòu)成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)資源下沉、重心前移，充實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合實(shí)力。[3]

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約居民總數(shù)從2015年的138 522人上升至2016年的267 433人，增長了近一倍。一半以上的被調(diào)查患者已經(jīng)簽約了家庭醫(yī)生。同時(shí)，家庭醫(yī)生的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、提供的轉(zhuǎn)診服務(wù)、解釋溝通能力等得到了絕大多數(shù)患者的認(rèn)可。這進(jìn)一步說明，集團(tuán)成立后，完善的家庭醫(yī)生服務(wù)制度讓更多的居民享受到了更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2 改革近兩年患者已有向社康中心增流的現(xiàn)象

目標(biāo)之一是到2017年分級診療醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，集團(tuán)成立后，患者去社康中心就診的比例有所提高。集團(tuán)成立以來，突出“以基層為重點(diǎn)”，辦醫(yī)理念由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?。通過推進(jìn)區(qū)屬公立醫(yī)院集團(tuán)化改革，整合區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生資源，全面加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。在人、財(cái)、物、政策等方面全面向社康中心傾斜[4]。隨著醫(yī)療資源下沉和醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移的不斷推進(jìn)，社康中心的整體服務(wù)能力和服務(wù)水平得到提升，使其逐漸具備了基層首診和承接下轉(zhuǎn)患者的能力。服務(wù)能力提升、就醫(yī)與轉(zhuǎn)診便捷以及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用方面的優(yōu)勢，加之健康“守門人”制度的夯實(shí)，使得患者建立起對家庭醫(yī)生、社康中心的信任，從而自覺自愿地首診選擇在社康中心。

3.3 多方位強(qiáng)化社康中心軟硬件服務(wù)能力，建設(shè)初期得到患者好評

集團(tuán)下設(shè)社康管理中心，對社康中心進(jìn)行統(tǒng)一管理。通過加強(qiáng)社康中心硬件、人才建設(shè)以及完善激勵機(jī)制，社康中心服務(wù)能力得到較大提升。

2015—2016年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬的社康中心衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量尤其是高學(xué)歷全科/家庭醫(yī)生的數(shù)量增長勢頭明顯。此外，集團(tuán)內(nèi)(副)主任醫(yī)師到社康中心出診的年人日數(shù)增長了200%。人才隊(duì)伍的不斷增強(qiáng)，使得社康中心的服務(wù)能力和服務(wù)水平有了顯著提升，年門急診人次數(shù)、區(qū)外就診人次數(shù)和年門診手術(shù)例數(shù)均有了顯著增長。

同時(shí)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社康中心得到了較好的評價(jià)，特別是在醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平和專家坐診機(jī)制方面以及上轉(zhuǎn)便捷性和上轉(zhuǎn)流程等方面。這也說明了通過實(shí)施一系列做強(qiáng)社康中心的舉措，為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)更加便捷的醫(yī)療服務(wù)。此外，研究結(jié)果說明，患者滿意度評價(jià)的一致性較好，而且工人、農(nóng)民以及下崗?fù)诵萑藛T對社康中心服務(wù)的總體評價(jià)更好，說明強(qiáng)基層、強(qiáng)社康的系列措施讓居民實(shí)際受益。

3.4 未來可進(jìn)一步突破醫(yī)保支付方式，發(fā)揮好政府與市場的協(xié)同作用

在現(xiàn)有比較良性的發(fā)展態(tài)勢下，若要真正讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院集團(tuán)有持久的動力，實(shí)現(xiàn)“重預(yù)防、少生病、少住院、少花費(fèi)”的目標(biāo)，同時(shí)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在促進(jìn)人群健康中獲益：一是改革醫(yī)保支付方式，本次的羅湖醫(yī)療集團(tuán)化改革，在一定的范圍之內(nèi)做出了改革，通過醫(yī)保費(fèi)用管理方式的創(chuàng)新引導(dǎo)集團(tuán)內(nèi)的服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，但要向“保健康”的改革目標(biāo)發(fā)展，還需要繼續(xù)在醫(yī)保支付方式的根本上有突破。二是未來進(jìn)一步發(fā)揮好政府與市場的協(xié)同作用。目前政府的助力確實(shí)為集團(tuán)改革初期提供了極大的推動與支撐，之后隨著市場的不斷深化與拓展，未來應(yīng)該進(jìn)一步完善相關(guān)體制機(jī)制，讓政府和市場的協(xié)同作用能夠不斷地激發(fā)各級醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，確?！耙越】禐橹行摹钡牧_湖集團(tuán)模式的長效可持續(xù)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] 深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016(6): 2-103.

[2] 何繼寶,馮慶,馬曉峰.羅湖醫(yī)院集團(tuán)掛牌成立[N].深圳特區(qū)報(bào),2015-08-21.

[3] 宮芳芳,孫喜琢,張?zhí)旆?創(chuàng)新羅湖醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)營管理模式[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016(6): 5-7.

[4] 宮芳芳,孫喜琢,張?zhí)旆?等.加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，助力分級診療水到渠成[J].中國醫(yī)院,2016(10): 67-69.