徐 蕾，楊 瑾，廉 航

(1.西安交通大學醫(yī)院，陜西 西安710048；2.銅川市礦務局中心醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

瘢痕子宮是指既往有子宮手術(shù)史，經(jīng)過組織修復過程形成瘢痕的子宮，包括既往剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮畸形矯正術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等。近年來，隨著二胎政策放開，具有前次剖宮產(chǎn)史的高齡產(chǎn)婦增多迅猛，其中因胎兒因素需終止妊娠的數(shù)量明顯增加。因此，尋求安全、高效、可行、經(jīng)濟且患者易接受的疤痕子宮引產(chǎn)方法是對產(chǎn)科工作者的新要求。

米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物，其可通過多種給藥方式用于促宮頸成熟和引產(chǎn)。世界衛(wèi)生組織建議其用于晚期妊娠引產(chǎn)[1]。美國婦產(chǎn)科學會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)2013年發(fā)布的指南中認為，米索前列醇用于瘢痕子宮中孕引產(chǎn)并不增加子宮破裂風險，且其療效確切、價格低廉、使用方便，故在瘢痕子宮中孕引產(chǎn)中推薦使用，且在口服米非司酮后序貫使用米索前列醇效果最佳[2]。國際計劃生育協(xié)會于2014年發(fā)布的引產(chǎn)指南也認為，在既往有1次剖宮產(chǎn)史的患者中，尚無證據(jù)表明使用前列腺素制劑會增加子宮破裂的風險。因此，本研究采用序貫遞增口服米索前列醇溶液(oral misoprostol solution，OMS)用于中晚期妊娠引產(chǎn)，研究結(jié)果如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1月至2017年6月銅川市礦務局中心醫(yī)院收治的因胎兒異常或要求引產(chǎn)的孕婦。納入標準：無陰道分娩禁忌癥，單胎妊娠，胎齡大于20周，有1次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史的疤痕子宮，入院后B超提示前次剖宮產(chǎn)疤痕愈合良好(下端前壁處輕度隆起，漿膜層增厚，連續(xù)、光滑完整，切口肌層內(nèi)因縫線反光較強，無明顯暗區(qū)，肌層下方無不平或血塊[3])，未經(jīng)過試產(chǎn)。排除標準：孕婦拒絕陰道試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)，有陰道分娩禁忌癥、前列腺素過敏、合并青光眼、哮喘或過敏性結(jié)腸炎者、以及有嚴重內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的孕婦，共納入54例。按就診順序編號，用數(shù)字表法隨機分為兩組：OMS組和地諾前列酮栓組。納入前，向孕婦說明研究目的、方法、合理預期及潛在風險。受試者自愿參加，研究開始前簽署知情同意書，且在研究期間可隨時退出。

1.2方法

所有受試者均先分3次口服米非司酮150mg。36小時后，OMS組：依據(jù)流程(見圖1)服用米索前列醇溶液(濃度1μg/mL)，在達到下列任一標準后立即停止用藥：每3～5分鐘1次，每次持續(xù)60秒或以上的規(guī)律宮縮；宮頸口擴張達到2.0cm；宮縮過頻(10分鐘內(nèi)出現(xiàn)5次以上宮縮)；先兆子宮破裂征象。若孕婦在第一輪用藥結(jié)束后，無規(guī)律宮縮，間隔6 小時后，開始第二輪用藥，停止用藥標準與第一輪相同。地諾前列酮組：自冰箱取出藥物后直接放入孕婦陰道后穹窿深處，且僅使用少量水溶性潤滑劑輔助置入，確保終止帶外露充分。終止用藥的標準與OMS組相同。開始引產(chǎn)后，每小時對受試者其進行腹部觸診評估子宮收縮。每1～2小時行陰道指診檢查宮口擴張情況。

1.3觀察指標

①納入研究孕婦的一般情況：年齡、胎齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)及疤痕子宮原因：前次剖宮產(chǎn)，子宮肌瘤剔除術(shù)史及其他；②引產(chǎn)結(jié)果：陰道分娩或剖宮產(chǎn)；③引產(chǎn)到分娩的時間：不足12小時分娩，12～<24小時分娩和24～48小時分娩；④產(chǎn)后出血量；⑤宮縮過頻，先兆子宮破裂；⑥不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、顫抖等。

圖1口服米索前列醇溶液流程圖

Fig.1 Flow diagram of oral administration of misoprostol solution

1.4統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對所有數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均值±標準差(χ±S)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)顯示，采用χ2檢驗；用ANOVA檢驗分析時間間隔。所有檢驗都以雙側(cè)，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況比較

共有54名孕婦納入本研究，隨機分配至OMS組及陰道地諾前列酮組各27名。OMS組和地諾前列酮組的孕婦年齡、胎齡和BMI比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；疤痕子宮原因均以前次剖宮產(chǎn)為主，各種原因分布均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 OMS組與地諾前列酮栓組孕婦一般情況比較[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of general data of pregnant women

between two groups [χ±S,n(%)]

2.2引產(chǎn)結(jié)果比較

OMS組陰道分娩率略高于陰道地諾前列酮組，但差異無顯著性；其中OMS組12小時內(nèi)陰道分娩率低于陰道地諾前列酮組，差異顯著；12～<24小時期間兩組分娩率基本相同； 24～48小時期間，OMS組陰道分娩率較高，但差異無顯著性。OMS組初次治療到陰道分娩的平均時間顯著長于陰道地諾前列酮組；陰道地諾前列酮組有1例急產(chǎn)，口服米索前列醇組無急產(chǎn)，組間無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 OMS組與地諾前列酮栓組引產(chǎn)結(jié)果比較[n/N(%)，χ±S]

Table 2 Comparison of results of labor induction

between two groups[n/N(%)，χ±S]

2.3并發(fā)癥及不良反應

OMS組產(chǎn)后出血量少于地諾前列酮組，差異有顯著性(P<0.05)。OMS組2名孕婦出現(xiàn)宮縮過頻，發(fā)生率顯著低于地諾前列酮組中8名(P<0.05)；地諾前列酮組中1名孕婦出現(xiàn)下腹壓痛伴血尿，診斷先兆子宮破裂，急診剖宮產(chǎn)。地諾前列酮組中4名孕婦使用了宮縮抑制劑以抑制宮縮過頻而OMS組中未使用，兩組差異顯著(P<0.05)。兩組孕婦其他不良反應包括發(fā)熱、顫抖、惡心嘔吐發(fā)生率均無顯著差異(均P>0.05)，見表3。

表3 OMS組與地諾前列酮栓組并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of complications and

adverse reactions between two groups[n(%)]

3討論

3.1米索前列醇使用現(xiàn)狀

前列腺素類藥物是促進宮頸成熟和引產(chǎn)的一線用藥[4]。Hofmeyr等于2001年比較了采用滴定法口服米索前列醇溶液和陰道地諾前列酮的引產(chǎn)，并提出了OMS的給藥方式，同時，他還成功地最小化了子宮過度刺激的風險并且兩組間孕婦不良反應沒有顯著差異。對于口服和陰道米索前列醇引產(chǎn)的比較研究表明，口服與陰道給藥一樣有效，且口服的優(yōu)點是引產(chǎn)分娩間隔較短、剖宮產(chǎn)率較低、引產(chǎn)失敗率較低、胎兒窘迫比例較低，且給藥方便。2011年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指南也強烈推薦口服米索前列醇(25μg/2小時)而不是陰道低劑量米索前列醇(25μg/6小時)[5-6]。但以上報道的實驗均是針對足月非疤痕子宮的孕婦。

3.2瘢痕子宮再次妊娠結(jié)局現(xiàn)狀

“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”的理論是美國學院Graigin于1916年提出的。目前這一理論雖然已被否定，但疤痕子宮是否可以引產(chǎn)以及引產(chǎn)方法仍爭議很大。臨床實踐中雖然引產(chǎn)方法多樣，但均將疤痕子宮列為相對禁忌癥。疤痕子宮因胎兒畸形或死胎需要終止妊娠者，更需要對產(chǎn)婦創(chuàng)傷小，并考慮到以后再次妊娠的需求。因此，尋求安全、高效、可行、經(jīng)濟且患者易接受的疤痕子宮引產(chǎn)方法具有廣泛的實用意義。目前，絕大多數(shù)針對疤痕子宮再次妊娠的研究的報道，都主要集中在自然臨產(chǎn)陰道分娩指征的掌握，以及產(chǎn)程中子宮破裂風險監(jiān)測方面[7-8]。疤痕子宮引產(chǎn)方面的報道，也以中孕居多。本研究中，研究對象孕周為20～37周，平均孕周也達到27周左右，這應是本研究中陰道分娩率低于已有報道的原因[9]。

本研究在因胎兒因素或要求需要引產(chǎn)的疤痕子宮單胎孕婦中采用了序貫遞增給藥的方式，將滴定法口服米索前列醇溶液與陰道地諾前列酮進行比較，評估其有效性和安全性。研究發(fā)現(xiàn)，與地諾前列酮相比，OMS組產(chǎn)程進展較長，但更接近自然分娩的產(chǎn)程進展，并且產(chǎn)后出血量更少，發(fā)生宮縮過頻、及宮縮抑制劑使用頻率也較低。48小時內(nèi)OMS組陰道分娩略高，盡管在本研究中差異不顯著，可擴大樣本量進一步研究。

總之，根據(jù)研究結(jié)果認為，一次手術(shù)史的瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)中，OMS與陰道地諾前列酮栓同樣有效，OMS性價比高、可操作性強、患者易于接受且因不良反應率更低而更安全。

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