史佳斌，王愛國，劉征，付常平

當前，診斷冠狀動脈狹窄和缺血心肌的“金標準”分別為冠狀動脈血管造影術（CAG）和單光子發(fā)射型計算機掃描（SPECT）心肌灌注顯像（MPI）[1]。然而，CAG只能獲得解剖圖像，不能了解狹窄血管所支配的心肌是否缺血；雙能源CT（DECT）心肌灌注掃描可同時實現冠狀動脈血管造影（CTA）和心肌碘灌注成像[2]，有助于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑脑缙谠\斷、治療和預后評價。本研究擬采用Meta分析的方法對DECT診斷冠狀動脈狹窄及缺血心肌進行綜合評估，以期為臨床提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究對象 所納入的研究對象為冠狀動脈狹窄和（或）心肌缺血的疑似患者。

1.1.2 干預措施 疑似冠狀動脈狹窄的病例行DECT-CTA和冠狀動脈造影術（CAG）；疑似心肌缺血的病例行DECT和SPECT心肌灌注顯像。

1.1.3 結局指標 冠狀動脈內徑狹窄率≥50%為冠狀動脈狹窄的陽性標準；對疑似缺血心肌病例根據美國心臟協會/心臟病學會的標準將左心室分為17個節(jié)段[3]：負荷心肌顯像顯示左室心肌局部灌注缺損，靜息顯像時該缺損區(qū)范圍完全填充、沒有變化或部分填充，提示心肌缺血。

1.1.4 研究類型 臨床研究，無論前瞻性或回顧性。

1.1.5 排除標準 排除研究目的不一致，資料數據重復利用及動物實驗的文獻。

1.2 文獻檢索 計算機檢索PubMed、EMbase、萬方、中國知網數據庫，關于DECT診斷冠狀動脈狹窄及缺血心肌的臨床研究，檢索時限均為建庫至2016年5月31日。中文檢索詞：雙能源CT、冠狀動脈狹窄、缺血心??；英文檢索詞：Dual energy CT，Coronary stenosis，Ischemic myocardium。

1.3 數據提取與質量評價 由2名獨立的評價人員篩選文獻，提取效應量指標數據，交叉核對后，如有異議則協商解決。提取內容：第一作者姓名、發(fā)表時間、研究區(qū)域、樣本數、年齡、冠脈分支、心肌節(jié)段、研究類型、是否盲法。采用QUADAS工具11個條目對納入文獻進行“是”、“否”或“不清楚”等級質量評價[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Meta-Disc 1.4軟件對納入文獻進行閾值效應分析、異質性檢驗和匯總效應量指標。觀察ROC散點圖形狀分布，計算Spearman的相關性系數r及P值，進一步判斷閾值效應?；诿舾行院吞禺愋缘纳謭D，研究納入文獻間存在的異質性，若I2≤50%，P≥0.1，存在異質性的可能性小，選用固定模型進行Meta分析；若I2＞50%，P＜0.1，存在異質性的可能性大，選用隨機模型匯總敏感性、特異性及其95%CI。繪制SROC曲線，計算曲線下面積（AUC）及診斷指數（Q*）。應用Stata 12.0軟件對資料進行漏斗圖繪制，評價納入研究的偏倚性風險。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況 初篩后得文獻216篇，按照排除和納入標準最終入選文獻11篇[5-14]，其中英文文獻6篇[5-7,11,12,15]，中文文獻4篇[8-10,13]。采用QUADAS工具評價文獻質量，6文獻11條問答均為“是”，2篇文獻10個條目為“是”， 2篇文獻9個條目為“是”。納入文獻基本情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 探索閾值效應 應用Meta-Disc 1.4軟件評價閾值效應。以冠狀動脈為對象評級冠狀動脈狹窄和以心肌為對象評價缺血心肌的ROC散點圖不呈“間臂狀”分布，計算Spearman的相關性系數r及P值分別為-0.60、-0.20和0.29、0.75。

2.2.2 異質性檢驗 以冠狀動脈和心肌節(jié)段為研究對象，基于敏感性（I2=84.3%，P＜0.001；I2=89.4%，P＜0.001）)和特異性（I2=56.2%，P＜0.06；I2=89.5%，P＜0.001）的森林圖，提示研究間存在異質性。采用隨機模型對敏感性和特異性進行加權匯總。

2.2.3 匯總效應量指標 以冠狀動脈為研究對象，評價冠狀動脈狹窄，納入文獻5篇[5,7,9,11,14]，樣本320例，冠狀動脈943支，DECT診斷冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性及其95%CI分別為0.89（0.85～0.92）、0.88（0.85～0.90）（圖1～2）。

以心肌為研究對象，評價缺血心肌，納入文獻5篇[6,8,10,12,13]，樣本203例，心肌節(jié)段3246個，DECT診斷缺血心肌的敏感性、特異性及其95%CI分別為0.92（0.90～0.95）、0.96（0.95～0.97）（圖3～4）。

2.2.4 SROC曲線和Q＊指數 以1-特異性為橫軸，敏感性為縱軸，繪制SROC曲線，計算曲線下面積AUC值及診斷指數Q*值。以冠狀動脈為研究對象，評價冠狀動脈狹窄的AUC和Q*值分別為0.93和0.86（圖5）；以心肌為研究對象，評價缺血心肌的AUC和Q*分別為0.99和0.95（圖6）。

2.2.5 發(fā)表偏倚 應用Stata12.0對納入研究進行偏倚風險分析。以冠狀動脈和心肌為研究對象，評價冠狀動脈狹窄和缺血心肌時的Deek漏斗圖（P值分別為0.14和0.55），提示存在發(fā)表偏倚的可能性?。▓D7～8）。

3 討論

本研究共納入10篇文獻[5-14]，以冠狀動脈、心肌節(jié)段為研究對象，分別納入文獻5篇[5,7,9,11,14]和5篇[6,8,10,12,13]；Spearman的相關性系數r及P值分別為-0.60、-0.20和0.29、0.75，研究不存在閾值效應；基于敏感性（I2=84.3%，P＜0.001；I2=89.4%，P＜0.001）)和特異性（I2=56.2%，P＜0.06；I2=89.5%，P＜0.001）的森林圖，提示研究間存在異質性，采用隨機模型對敏感性和特異性進行加權匯總。

表1 納入Meta分析的各研究基本情況

圖1 DECE診斷冠狀動脈狹窄的敏感度森林圖

圖2 DECE診斷冠狀動脈狹窄的特異度森林圖

圖3 DECE診斷心肌缺血的敏感度森林圖

圖4 DECE診斷心肌缺血的特異度森林圖

圖5 DECE診斷冠狀動脈狹窄的SROC曲線

圖6 DECE診斷心肌缺血的SROC曲線

圖7 DECT診斷冠狀動脈狹窄的Deek漏斗圖

圖8 DECT診斷心肌缺血的Deek漏斗圖

冠狀動脈疾病（CAD）是發(fā)病率和死亡率的主要原因之一，對可疑或已知CAD患者進行血運重建是減少CAD發(fā)生的主要途徑[15]。作為非侵入性功能成像技術，DECT具有診斷冠狀動脈狹窄和評價心肌缺血的雙重功能，為臨床診斷和治療提供重要的影像學信息[16,17]。Ko等[18]報道，DECT評價冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性及其95%CI分別為0.76（0.72～0.80）和0.80（0.78～0.83），診斷心肌缺血的敏感性、特異性及其95%CI分別為0.89（0.83～0.94）和0.74（0.67～0.81）。

在本研究過程中，以冠狀動脈為評價對象，加權匯總敏感性、特異性及其95%CI分別為0.89（0.85～0.92）和0.88（0.85～0.90），AUC和Q*值分別為0.93和0.86；以心肌節(jié)段為評價對象，DECT診斷缺血心肌的敏感性、特異性及其95%CI分別為0.92（0.90～0.95）、0.96（0.95～0.97），AUC和Q*分別為0.99和0.95。與Pontone等[15]報道的一致。證實了DECT評價冠狀動脈狹窄和心肌缺血有較高的敏感性和特異性及較高的準確性。

發(fā)表性偏倚是Meta分析過程較常出現的系統(tǒng)誤差，但本研究在評價冠狀動脈狹窄和缺血心肌時的Deek漏斗圖的P值分別為0.14和0.55（圖7～8），提示存在發(fā)表偏倚的可能性小，研究結果的可信度高。但納入本研究的文獻較少且異質性大，影響了結果的準確性。DECT評價CAD的研究還需大樣本更全面的實驗數據進一步證實。

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