楊 芳，張亞琴，陳明衛(wèi),3，陳婷婷，王佑民,3

糖代謝異常與甲狀腺疾病均是影響我國(guó)居民健康的常見病和多發(fā)病。流行病學(xué)調(diào)查研究[1-2]顯示，糖代謝異常與甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生密切相關(guān)，二者之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不明確。在我國(guó)，糖尿病與甲狀腺疾病的流行趨勢(shì)均呈現(xiàn)出區(qū)域性差異的特點(diǎn)，不同地區(qū)間以及城市與農(nóng)村之間糖尿病與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率差異明顯[3-4]。合肥市為中部省會(huì)城市，近年來(lái)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，居民的生活方式發(fā)生巨大變化。調(diào)查顯示合肥市常住居民中約30%人群患有高血糖，約60%人群存在超重/肥胖[5]，但甲狀腺結(jié)節(jié)的患病情況尚不清楚。該研究以合肥市包河區(qū)常青社區(qū)18歲以上常住居民為研究對(duì)象，調(diào)查不同糖代謝人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病情況及其特點(diǎn)，并對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素進(jìn)行初步探討，以期對(duì)合肥地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床防治提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象根據(jù)“甲狀腺疾病和糖尿病全國(guó)調(diào)查(TIDE)”項(xiàng)目組制定的操作手冊(cè)，于2017年1～2月對(duì)常青社區(qū)1 425例年齡大于18歲的常住漢族居民(居住時(shí)間≥6個(gè)月)進(jìn)行健康體檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有甲狀腺疾病個(gè)人史；近半年服用含碘的藥物；近一周進(jìn)食高碘食物；近3個(gè)月內(nèi)接受造影劑檢查；孕婦或哺乳期婦女。所有非糖尿病受試者均行75g口服葡萄糖耐量(75 g-OGTT)檢查。根據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法，從1 425例受試者中隨機(jī)抽取388例作為本研究對(duì)象。所有受試者均知情同意。

1.2研究方法所有受試者禁食10 h后于次日早晨7:30～9:00測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍(waistline，WC)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，據(jù)此計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。在留取晨尿以及空腹靜脈血后，給予75 g-OGTT，抽取服糖后2 h靜脈血(postprandial 2 h blood glucose,2hPG),并完成問卷調(diào)查(內(nèi)容包括性別、年齡、飲食、既往疾病史等)。根據(jù)既往高血糖病史以及本次調(diào)查獲取的空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、2hPG結(jié)果，采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)，將本研究中388例受試者分為2組：糖代謝正常組(normal blood glucose group，NGM組)，F(xiàn)PG<6.1 mmol/L，2 hPG<7.8 mmol/L，共250例，其中男139例，女111例，年齡25～83(51.9±12.5)歲；糖代謝異常組(abnormal glucose metabolism group，AGM組)，F(xiàn)PG≥6.1 mmol/L，和(或) 2 hPG≥7.8 mmol/L，共138例，其中男 71 例，女 67 例，年齡28～95(53.1±10.6)歲。采用全自動(dòng)生化分析儀(MODULE P800，瑞士羅氏公司) 測(cè)定血糖血脂。其中血糖檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法，血尿酸(serum uric acid level，SUA)、三酰甘油(triglyceride，TG)和總膽固醇(total cholesterol，TCH)用酶法，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-c)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-c)用直接法。糖基化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)采用高壓液相色譜法。促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)均采用電化學(xué)免疫熒光法(Cobas 601 分析儀)。TPOAb陽(yáng)性指TPOAb值>34.0 IU/L，TgAb陽(yáng)性值>115.0 IU/L。尿碘采用以Sandell-Kolthofff反應(yīng)為基礎(chǔ)的過硫酸銨方法測(cè)定(試劑盒購(gòu)自中國(guó)疾病控制中心)，以尿碘中位數(shù)(median urinary iodine，MUI)表示。甲狀腺結(jié)節(jié)的B超檢查由經(jīng)過培訓(xùn)的技師操作，使用統(tǒng)一型號(hào)的B超機(jī)(美國(guó)GE公司，型號(hào)為L(zhǎng)OGIOα100，探頭分辨率7.5 Hz)。記錄甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的部位(左葉、右葉、兩葉)、數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、大小(直徑是否≥1 cm以及縱橫比是否≥1)、是否低回聲、邊緣不清晰以及實(shí)性結(jié)節(jié)、有無(wú)鈣化及強(qiáng)回聲。

2 結(jié)果

2.1AGM組與NGM組間一般臨床資料的比較兩組間性別、年齡、DBP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與NGM組比較，AGM組的BMI、WC、SBP均顯著增高(P<0.05)。見表1。

2.2AGM組與NGM組間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較兩組間MUI、TSH差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與NGM組比較，AGM組的FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、LDL-c、SUA、TPOAb陽(yáng)性率、TgAb陽(yáng)性率均顯著增高，HDL-c顯著降低(P<0.05)。見表2。

表1 AGM組與NGM組間一般臨床資料的比較

表2 AGM組與NGM組間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

2.3AGM組與NGM組甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況的比較本組調(diào)查人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為20.1%(78/388)，其中AGM組總甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率以及多發(fā)結(jié)節(jié)的檢出率分別為27.5%、7.3%，均顯著高于NGM組(P<0.05)；兩組甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)、左葉結(jié)節(jié)、右葉結(jié)節(jié)、兩葉結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)直徑≥1 cm、伴鈣化及強(qiáng)回聲的甲狀腺結(jié)節(jié)、縱橫比≥1、低回聲結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)、邊界不清結(jié)節(jié)的檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況的比較[n(%)]

2.4甲狀腺結(jié)節(jié)患病的多因素回歸分析為排除多因素間的相互干擾，以有無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)為因變量，以性別、年齡、BMI、WC、SBP、DBP、TC、TG、HDL-c、LDL-c、糖代謝異常、SUA、MUI、TSH、TPOAb、TgAb為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，SUA、MUI、TPOAb、TgAb、糖代謝異常進(jìn)入回歸方程，提示SUA、MUI、TPOAb、TgAb、糖代謝異常是甲狀腺結(jié)節(jié)患病的獨(dú)立影響因素。見表4。

3 討論

近30年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，糖尿病患病率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。成年人糖尿病患病率達(dá)11.6%，而糖尿病前期人群的比例更高達(dá)15.5%[6]。甲狀腺結(jié)節(jié)與糖代謝障礙是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中最常見的兩大類疾病，有研究者認(rèn)為，二者有著相同的遺傳基礎(chǔ)和免疫代謝學(xué)基礎(chǔ)[1]。國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖代謝異常人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯增加[2,7]。本研究選擇合肥市常住居民為研究對(duì)象，以了解合肥地區(qū)糖代謝異常人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病狀況及其有關(guān)特點(diǎn)。

調(diào)查顯示，在本組調(diào)查人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為20.1%，其中糖代謝異常人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為27.5%，顯著高于糖代謝正常組(16.0%)。多因素回歸分析顯示，糖代謝異常為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示糖代謝異常人群為甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)人群，與上海市楊浦區(qū)的社區(qū)調(diào)查結(jié)果基本一致[2]。但后者在糖代謝異常人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為46.5%，在正常血糖人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為41.3%，均顯著高于本組調(diào)查結(jié)果，考慮主要原因可能有：① 調(diào)查方法差異：上海市的社區(qū)調(diào)查采取整群抽樣的橫斷面調(diào)查，樣本量較大，而本組調(diào)查采用整群隨機(jī)抽樣的方法，樣本量較??；② 受試者納入標(biāo)準(zhǔn)不同：上海市的社區(qū)調(diào)查對(duì)象未設(shè)明確的排除標(biāo)準(zhǔn)，而本組調(diào)查排除了既往患甲狀腺疾病、過量碘的攝入以及妊娠與哺乳狀態(tài)的受試者。有來(lái)自北京、上海的兩組大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率分別為40.1%、27.76%[3-4]，顯示出南北方明顯的地域差異。在中國(guó)大陸地區(qū)實(shí)行全民食鹽加碘以后，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為22.7%[8]。合肥地區(qū)碘的攝入量、地理環(huán)境、居民飲食習(xí)慣等各方面與北京、上海等地區(qū)存在明顯差異，因此本組調(diào)查結(jié)果將為未來(lái)在合肥地區(qū)開展更大規(guī)模的相關(guān)調(diào)查研究提供參考。

表4 有無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)患病的多因素Logistic回歸分析

甲狀腺結(jié)節(jié)起病往往隱匿，故早發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并判定其性質(zhì)，具有重要的臨床意義。超聲可輔助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對(duì)惡性結(jié)節(jié)的判定有較高的敏感性和特異性。本組資料顯示，糖代謝異常人群中甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的檢出率為7.3%，顯著高于糖代謝正常組，與王博 等[2]的報(bào)道相似，提示糖代謝異常患者中可能存在促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)形成的因素。研究[9]顯示，代謝綜合征的許多組分如肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗等與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病密切相關(guān)。在本組資料中，糖代謝異常人群中肥胖、高血壓、脂代謝異常表現(xiàn)更加突出，這也可以部分解釋AGM組中甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率較高的原因。然而在兩組甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，無(wú)論單發(fā)結(jié)節(jié)、左葉結(jié)節(jié)、右葉結(jié)節(jié)、兩葉結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)直徑≥1 cm、伴鈣化或伴強(qiáng)回聲、縱橫比≥1、低回聲、邊緣不清晰、實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率差異均無(wú)明顯差異，提示高血糖可能與甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)無(wú)關(guān)，與龐雅平 等[10]研究結(jié)果一致。

本研究顯示，除了糖代謝異常以外，MUI、尿酸、甲狀腺抗體水平均是影響甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)的一組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，MUI與甲狀腺結(jié)節(jié)患病呈U形曲線關(guān)系，MUI<140 μg/L 或 >400 μg/L均可增加甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。在本組資料中，AGM 組和NGM 組受試者中MUI均大于200 μg/ml，屬于碘超足量狀態(tài)。因此需要關(guān)注合肥地區(qū)碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病之間的關(guān)系，可適當(dāng)降低合肥地區(qū)碘的攝入量，以降低甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率，但仍需要更大人群的調(diào)查結(jié)果來(lái)支持此觀點(diǎn)。本研究顯示高尿酸為影響甲狀腺結(jié)節(jié)者發(fā)生危險(xiǎn)因素，與Liu et al[11]的報(bào)道一致。本組調(diào)查人群的平均年齡大于50歲，提示應(yīng)重視中年高尿酸血癥人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查。本組資料中，AGM組中TPOAb、TgAb的陽(yáng)性率顯著高于NGM組，多因素回歸分析顯示，TPOAb、TgAb均為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。有研究[7]顯示，在輕中度缺碘地區(qū)，糖代謝異常人群中TSH水平要高于正常對(duì)照人群，并可增加甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率。本研究既未顯示AGM組中TSH水平與NGM組存在明顯差異，也未顯示TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生存在相關(guān)性，這可能與合肥市屬于碘超足量地區(qū)有關(guān)。

綜上所述，合肥市常住居民糖代謝異常人群中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，且多為多發(fā)結(jié)節(jié)；血尿酸、尿碘中位數(shù)、甲狀腺抗體水平及糖代謝異常是影響甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此在糖代謝異常人群中開展甲狀腺結(jié)節(jié)早期篩查以及采取相應(yīng)干預(yù)措施很有必要。

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