張 旭，田 瑞，閆亞飛，栗建輝

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康[1]。除手術(shù)切除和常規(guī)放化療外，內(nèi)分泌治療也是一種極其重要的治療手段[2]。乳腺癌患者長期口服他莫昔芬產(chǎn)生的常見副作用—非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)[3-4]，如不及時控制，可進展為脂肪性肝炎甚至肝纖維化和(或)肝硬化，從而影響治療的進行，導(dǎo)致原發(fā)腫瘤治療失敗。由于倫理、患者身體狀況等因素，組織病理學(xué)檢查不能成為常規(guī)檢查方法。該研究通過建立動物實驗?zāi)Ｐ湍M臨床診療過程，對肝損害進行定量分析，運用病理學(xué)佐證，探討聲觸診組織量化技術(shù)(virtual touch tissue quantification，VTQ)聯(lián)合二維超聲及血生化指標(biāo)對肝損害的診斷價值。

1 材料與方法

1.1實驗動物選取雌性新西蘭大白兔20只，由北京海淀區(qū)興隆實驗動物養(yǎng)殖場提供，體質(zhì)量(2.0±0.10)kg，所有實驗用兔身體健康，用藥前各項生理及生化指標(biāo)符合實驗標(biāo)準(zhǔn)，于河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部動物實驗室內(nèi)單籠喂養(yǎng)，適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后開始實驗。

1.2實驗方法實驗前：從兔耳緣靜脈抽血，測生化指標(biāo)血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)，并行肝臟二維超聲檢查及VTQ值測定，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。給予他莫昔芬0.6 mg/kg灌胃6個月后復(fù)查血生化指標(biāo)、肝臟二維超聲及VTQ值，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。實驗結(jié)束，用烏拉坦處死兔子，取出肝臟，福爾馬林固定，HE染色。

1.3儀器及超聲檢查方法采用西門子ACUSON S3000彩色超聲診斷儀(自帶VTQ功能)，選擇線陣探頭，頻率4～9 MHz, 深度4.0 cm。實驗兔腹部去毛后仰臥，安靜狀態(tài)下觀察肝臟的大小、外形、內(nèi)部實質(zhì)回聲、肝內(nèi)管道回聲、走行，管道徑線變化情況。啟動VTQ功能，在右肝經(jīng)第一肝門切面附近避開肝內(nèi)管道系統(tǒng)測量肝實質(zhì)的剪切波速度(m/s)，重復(fù)測量5次，去除極大值、極小值，取平均值記錄，進行分析。

2 結(jié)果

2.1他莫昔芬灌胃后兔肝臟病理結(jié)果實驗中20只新西蘭大白兔，2只動物因灌胃操作不當(dāng)死亡，18只完成實驗，其中12例出現(xiàn)肝脂肪變性的模型，6只未出現(xiàn)典型的病理學(xué)上NAFLD的表現(xiàn)。死亡的新西蘭大白兔不列入統(tǒng)計。

表1 用藥前后AST、ALT、TC、TG、VTQ比較

表2 不同指標(biāo)在兔肝損傷中的診斷價值

2.2用藥前后二維超聲聲像圖比較用藥后兔肝的超聲聲像圖肝包膜形態(tài)飽滿，肝實質(zhì)有不同程度的回聲增強，肝內(nèi)膽管走形不清晰。二維聲像圖診斷肝彌漫性病變的準(zhǔn)確率為77.78%，超聲和病理學(xué)兩種檢測方法的相關(guān)系數(shù)(r=0.553，P<0.05)。

2.3用藥前后TC、TG、ALT、AST、VTQ比較用藥后TC、TG、ALT、AST升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。用藥后VTQ值升高，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05),見表1。

2.4不同指標(biāo)在兔肝損傷中的診斷價值以TC、TG、AST、ALT、VTQ作為診斷指標(biāo)，并結(jié)合ROC曲線分析兔應(yīng)用他莫昔芬后肝損傷的AUC、敏感度、特異度及最佳診斷界值，TC、TG及VTQ單獨診斷兔應(yīng)用他莫昔芬后肝損害的曲線下面積(AUC)均大于0.70(P<0.05)，具有中等診斷價值。而ALT、AST不能作為單獨診斷兔應(yīng)用他莫昔芬后肝損害的指標(biāo)(P>0.05),詳見表2。

2.5使用SPSS作多變量觀察值的ROC曲線分析以組織病理學(xué)出現(xiàn)肝脂肪變性作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，用變量group表示(脂肪肝=1，非脂肪肝=0)。每例實驗兔分別測量4項指標(biāo)：二維超聲、TC、TG、VTQ分別用X1、X2、X3、X4表示(診斷為脂肪肝=1，非脂肪肝=-1，未明=0)。利用SPSS分別求出協(xié)變量X1各個體預(yù)測率pre-1；協(xié)變量X1、X2、X3、X4含各個個體預(yù)測率pre-2；利用ROC對檢驗變量(pre-1、pre-2)、狀態(tài)變量(group)分析得出多指標(biāo)聯(lián)合明顯高于任何單一指標(biāo)(二維超聲、TC、TG、VTQ)的診斷率。見表3、4。

3 討論

表3 協(xié)變量X1、X2、X3、X4和 Logistic回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤和P值

表4 變量pre-1和pre-2 的AUC、標(biāo)準(zhǔn)誤、P值和95% CI

近些年研究[3-4]顯示長期應(yīng)用他莫昔芬可以造成NAFLD。常規(guī)超聲檢查是診斷脂肪肝應(yīng)用最廣泛的檢查手段，但是表現(xiàn)多樣，輕重不一[5-7]，容易受操作者主觀影響，易造成漏診。實驗中兔應(yīng)用他莫昔芬后肝臟產(chǎn)生了變性、壞死、炎癥等損害，出現(xiàn)了許多不均質(zhì)界面，聲圖像表現(xiàn)為回聲不均勻，局部實質(zhì)回聲反射增強[5-8]，但是由于缺少定量的數(shù)值，導(dǎo)致近1/4左右的早期或不均質(zhì)NAFLD漏診。

本研究通過給予兔他莫昔芬灌胃后TC、TG、AST和ALT明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明他莫昔芬可能對肝組織造成損害，進一步提示了肝內(nèi)脂質(zhì)代謝異常和蓄積導(dǎo)致了血清中TC、TG升高，間接促進了脂肪肝的合成，與既往研究[9-10]基本一致。TC和TG的AUC均在0.75以上，有一定的診斷價值，但是對于人類而言，TC、TG升高還可見于心血管疾病，單獨診斷的特異性低。

VTQ又稱聲脈沖輻射(ARFI)技術(shù)，或剪切波技術(shù)，以聲脈沖輻射力技術(shù)為基礎(chǔ)產(chǎn)生剪切波，通過剪切波速來定量測定組織硬度，克服了操作者的主觀影響。研究[5-7,11]表明肝臟的彈性模量與病毒性肝炎有較好的相關(guān)性，有可能挑戰(zhàn)活檢在肝臟纖維化評估中的地位。他莫昔芬灌胃前后兔肝臟VTQ對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且AUC大于0.75，具有中等診斷價值。但是人類個體差異較大，如：肋間隙過窄、腹壁脂肪層過厚、檢查過程中不配合等可能影響測量結(jié)果[12-14]。

依據(jù)多變量分析發(fā)現(xiàn)VTQ聯(lián)合多指標(biāo)(二維超聲、TC、TG)，AUC為0.969，明顯高于單一指標(biāo)對應(yīng)的AUC。不但能消除干擾，而且還能提高診斷效率。其次，在臨床工作中，根據(jù)線性內(nèi)插法可以確定一到兩個診斷點，把陽性和陰性者劃分為三個范圍(陽性、可疑陽性、陰性)，對可疑陽性的患者進行定期觀察隨訪，實施個體化治療。

聲觸診組織量化聯(lián)合多指標(biāo)提高了肝損害的診斷率，有望成為臨床上乳腺癌患者內(nèi)分泌治療后肝損害篩查及預(yù)后的新標(biāo)準(zhǔn)。

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