張?jiān)F，李亮，宋銀枝，林豐夏，吳子君

深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)），廣東 深圳 518133

心臟神經(jīng)官能癥為一種臨床常見的以持續(xù)存在心血管癥狀為特征的綜合征，可表現(xiàn)為類似心臟器質(zhì)性疾病的特點(diǎn)。目前關(guān)于心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)病機(jī)制不明，比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是由社會(huì)應(yīng)激和易感素質(zhì)相互作用引起。雖然該病不危及生命，但因患者通常伴有焦慮與抑郁癥，不僅影響正常生活和工作，還因?yàn)榛颊弑憩F(xiàn)出對(duì)癥狀的擔(dān)心與恐懼，不斷要求進(jìn)行各種檢查與治療，給社會(huì)及家庭帶來負(fù)擔(dān)。心臟神經(jīng)官能癥屬于中醫(yī)學(xué)心悸、郁證等范疇，筆者前期研究證實(shí)，肝肺脾腎與心的病理生理相關(guān)是心臟神經(jīng)官能癥主要病因病機(jī)，心臟通過“心主血脈”和“心主神志”對(duì)全身各臟腑的功能活動(dòng)起著主宰與協(xié)調(diào)作用，從而維持人體的正常生理狀態(tài)。本研究基于五臟相關(guān)理論選取五俞穴進(jìn)行針刺治療心臟神經(jīng)官能癥，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月—2015年5月就診于深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))的心臟神經(jīng)官能癥患者100例，按隨機(jī)分配原則分為針?biāo)幗M與西藥組各50例。針?biāo)幗M男18例，女32例；年齡23～57歲，平均(42.8±8.7)歲；病程0.3～1.5年，平均(0.7±0.2)年。西藥組男20例，女30例；年齡22～53歲，平均(43.6±7.5)歲；病程0.2～1.6年，平均(0.8±0.3)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中心臟神經(jīng)官能癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有心悸心慌、胸痛、胸悶、氣短等心血管疾病癥狀；具有頭昏頭痛、失眠、汗多、緊張等精神神經(jīng)表現(xiàn)；輔助檢查結(jié)果陰性，包括標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板心電圖、胸部X線片、血脂、甲狀腺功能檢測(cè)等。②年齡20～60歲，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 凡臨床證實(shí)出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變，或合并有甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，或出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎疾病等可表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)類似癥狀。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，不能接受針刺治療或不能按規(guī)定接受治療者；②自行退出臨床實(shí)驗(yàn)者；③實(shí)驗(yàn)期間接受了新的治療方法或藥物。

2 治療方法

2.1 西藥組 予常規(guī)西藥治療。谷維素(山東仁和堂藥業(yè)有限公司)，每天3次，每次20mg；維生素B1片(廣東華南藥業(yè)有限公司)，每天3次，每次10mg；地西泮片(山東信誼制藥有限公司)，每天3次，每次2.5mg；普奈洛爾片(山西云鵬制藥有限公司)，每天3次，每次20mg。

2.2 針?biāo)幗M 常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用針刺治療，取五俞穴(心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞)，進(jìn)針角度及深度參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[2]，各穴均施捻轉(zhuǎn)手法，以得氣為宜，平補(bǔ)平瀉，每天1次，每次留針15min。

2組均以治療10天為1療程，共治療3療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①依據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)選取4組癥狀：心悸心慌、胸悶胸痛、乏力氣短、失眠納少，對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，以患者自我感覺為主要依據(jù)，對(duì)治療前后4組癥狀進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其程度輕重記錄相應(yīng)分值，分別為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)，總分12分。②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考我國量表協(xié)作組提供數(shù)據(jù)[3]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。臨床痊愈：患者主觀感覺癥狀、客觀體征消失或大部分消失，中醫(yī)癥狀得分為0分，或治療后得分下降≥95%；顯效：患者主觀感覺癥狀、客觀體征明顯改善，70%≤治療后中醫(yī)癥狀得分下降＜95%；有效：患者主觀感覺癥狀、客觀體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤治療后中醫(yī)癥狀積分下降＜70%；無效：患者主觀感覺癥狀、客觀體征無緩解甚或惡化，治療后中醫(yī)癥狀積分下降＜30%。

4.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表1。治療前，2組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。針?biāo)幗M中醫(yī)癥狀評(píng)分低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與西藥組治療后比較，②P＜0.01

組 別針?biāo)幗M西藥組n 50 50治療前9.88±1.19 9.86±1.23治療后3.06± 0.96①②4.08± 1.63①

4.3 2組臨床療效比較 見表2。針?biāo)幗M總有效率88.0%，西藥組總有效率74.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 見表3。治療前，2組HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組HAMA、HAMD評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；針?biāo)幗MHAMA、HAMD評(píng)分均低于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)將心臟神經(jīng)官能癥歸屬于心悸、郁證等范疇，其病位在心，與肝肺脾腎密切相關(guān)。因其臨床表現(xiàn)繁雜，變化多端、時(shí)有時(shí)無，而無明顯輕重緩急之分，所以看似簡(jiǎn)單的疾病，臨床辨證論治卻困難重重。針灸因使用方便、無明顯禁忌癥和毒副作用，且臨床辨證簡(jiǎn)單，若能分清虛實(shí)，則方證對(duì)應(yīng)八九不離十，其對(duì)心臟神經(jīng)官能癥的應(yīng)用價(jià)值得到廣泛認(rèn)可[5～7]。筆者從鄧鐵濤教授的“五臟相關(guān)”理論出發(fā)，將五俞穴應(yīng)用于心臟神經(jīng)官能癥的治療中，予平補(bǔ)平瀉的針刺手法治療。研究結(jié)果顯示，針刺五俞穴聯(lián)合常規(guī)西藥治療，患者的臨床癥狀得到明顯改善，HAMA、HAMD評(píng)分明顯下降，治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

表3 2組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與西藥組治療后比較，②P＜0.01

組 別針?biāo)幗M西藥組n HAMA HAMD 50 50治療前33.3±4.7 37.7±2.8治療后5.8± 2.6①②10.0± 1.8①治療前26.4±3.1 27.1±3.7治療后5.6± 1.8①②10.0± 3.4①

有關(guān)五俞穴的認(rèn)識(shí)，最早見于《靈樞》，書中載有“六府之俞各穴”，并對(duì)五臟背俞穴的稱呼和定位有部分說明。《素問》有言：“迫藏刺背，背俞也”。張景岳在《類經(jīng)》中提到：“十二腧皆通于臟氣”。兩者都說明五臟背俞穴在位置上接近內(nèi)臟，與臟腑具有直接聯(lián)系，可對(duì)五臟發(fā)揮直接作用，臟腑病證可取五臟背俞穴進(jìn)行調(diào)治。元代滑壽《難經(jīng)本義》載：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相互貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！闭f明了五俞穴與臟腑陰陽氣血相通的生理特點(diǎn)。唐代著名針灸學(xué)家楊玄操言：“腹為陰，五臟募皆在腹，故云募皆在陰；背為陽，五臟俞皆在背，故云俞在陽，內(nèi)臟有病則出行于陽，陽俞在背也?！被虾蜅钍系难哉摱颊f明了，臟腑與五臟背俞穴氣血相通，五臟病變時(shí)五俞穴可出現(xiàn)相應(yīng)氣血及陰陽變化?，F(xiàn)代有學(xué)者通過對(duì)尸體的解剖發(fā)現(xiàn)背俞穴與脊神經(jīng)后支密切相關(guān)，還指出了穴位在血管、肌肉、筋膜等方面也有聯(lián)系[8]。張愛珍等[9]認(rèn)為，五俞穴分布與脊神經(jīng)位置相鄰，具有類似脊神經(jīng)節(jié)段性分布特點(diǎn)，臟腑內(nèi)部的病理生理改變均可以表現(xiàn)在體表相對(duì)應(yīng)的部位。針刺五俞穴可通過改善局部組織代謝，同時(shí)對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)產(chǎn)生良性刺激，達(dá)到五俞穴對(duì)心肝脾肺腎的有益調(diào)節(jié)。

總而言之，五俞穴通過經(jīng)絡(luò)與其對(duì)應(yīng)的臟腑相聯(lián)系，臟腑的精氣可通絡(luò)經(jīng)絡(luò)灌注于五俞穴上，這就是針刺五俞穴可以調(diào)節(jié)相通臟腑氣血陰陽的基礎(chǔ)。而五臟六腑又通過經(jīng)絡(luò)首尾相接，所以針刺五俞穴能安和五臟，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血如大自然生長化收藏般循環(huán)不休，達(dá)到人體與自然的“天人合一”，發(fā)揮培補(bǔ)心腎、健脾調(diào)肝的作用，使心腎交通、水火既濟(jì)、陰陽調(diào)和、氣血暢行，從而解決患者的主觀不適感和客觀體征。其中心俞功善調(diào)血理氣、通絡(luò)安神，是治療心臟疾患的要穴；肝俞為肝臟氣血聚集于足太陽膀胱經(jīng)的反應(yīng)點(diǎn)，能疏肝理氣、和血、安神鎮(zhèn)靜；脾俞能強(qiáng)壯脾胃，助脾胃運(yùn)化，升舉清陽；肺俞與肺相應(yīng)，為肺臟氣血聚集于后背足太陽膀胱經(jīng)走行之處，有助肺宣發(fā)肅降，具有司呼吸、暢血脈的作用；腎俞則補(bǔ)腎填精。其中，心俞因心主神志，為精神意志活動(dòng)之中樞，主導(dǎo)五臟六腑整體功能，在治療中發(fā)揮主導(dǎo)作用。所以可以認(rèn)為針刺五俞穴治療心臟神經(jīng)官能癥的機(jī)制可能是五俞穴與心內(nèi)在相關(guān)，通過調(diào)和五臟氣血陰陽，使患者陰陽平衡，身心平靜，氣血調(diào)和，諸疾自去。當(dāng)然，針刺五俞穴治療心臟神經(jīng)官能癥是如何改變?nèi)梭w的生理病理，通過何種途徑影響何種細(xì)胞、生物標(biāo)志物等目前尚不清楚，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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