鄧芳 ，許麗綿

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000

多囊卵巢綜合征(Polycystie ovary syndrome，PCOS)是生育期女性?xún)?nèi)分泌紊亂及代謝異常所致的常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗，患病率占育齡期婦女的5%～11%[1]。西醫(yī)首選克羅米芬治療，臨床促排卵率可達(dá)70%～80%，而妊娠率卻不足40%，妊娠丟失率大于50%[2]。這種排卵率高而妊娠率低的情況可能與克羅米芬拮抗雌激素，影響子宮內(nèi)膜有關(guān)。PCOS患者的卵巢體積增大，卵巢間質(zhì)細(xì)胞增生，包膜增厚。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，這種病理變化可能與血瘀有關(guān)，用中醫(yī)藥改善PCOS患者的血瘀狀態(tài)，是否能改善患者的妊娠結(jié)局一直以來(lái)是研究的熱點(diǎn)。2015年以來(lái)，佛山市婦幼保健院中醫(yī)科成立了佛山市中西醫(yī)結(jié)合治療不孕不育平臺(tái)。其中，用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合克羅米芬片治療腎虛血瘀型PCOS，可使患者月經(jīng)不調(diào)的情況明顯改善，取得了滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年4月于佛山市婦幼保健院治療的90例腎虛血瘀型PCOS患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組年齡(31.34±4.67)歲；不孕時(shí)長(zhǎng)(2.08±2.03)年；月經(jīng)不調(diào)病程(3.28±3.19)年；體質(zhì)量(67.57±9.86)kg；身高(159.59±2.13)cm。對(duì)照組年齡(30.15±3.70)歲；不孕時(shí)長(zhǎng)(2.10±1.98)年；月經(jīng)不調(diào)病程(3.12±3.05)年；體質(zhì)量(68.67±8.64)kg；身高(158.34±3.34)cm。2組年齡、不孕時(shí)長(zhǎng)、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療組脫落8例(4例失訪，2例未按療程服藥，1例要求輔助生育，1例因回老家中斷治療)，妊娠9例，3個(gè)月經(jīng)周期完成治療的患者28例。對(duì)照組脫落10例(6例失訪，2例未按療程服藥，2例要求輔助生育)，妊娠8例，3個(gè)月經(jīng)周期完成治療的患者27例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年Rotterdam會(huì)議提出的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②雄激素偏高和(或)出現(xiàn)高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)；③一側(cè)或雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。符合以上3條中的任意2條即可診斷為PCOS。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)行的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中的相關(guān)辨證。主癥：①婚后出現(xiàn)不孕，或者月經(jīng)推后，伴有月經(jīng)量少，甚或出現(xiàn)閉經(jīng)，月經(jīng)顏色紫黑或淡暗，伴有血塊；②出現(xiàn)腰膝酸軟，腰背部刺痛，甚至拒按。次癥：①經(jīng)行出現(xiàn)下腹脹痛拒按，腹部脹痛隨經(jīng)血排出后減輕；②頭暈耳鳴或性欲低下；③面有暗斑或面色晦暗；④倦怠乏力或精神萎靡；⑤夜尿頻。舌脈：舌淡紫，脈細(xì)澀。主癥必備，次癥具備1～2項(xiàng)，參照舌苔脈象即可辨為腎虛血瘀證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～40歲，有生育要求的女性；②夫妻性功能均正常；③簽署知情同意書(shū)，并配合檢查、堅(jiān)持服藥者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①縱隔子宮、子宮黏膜下肌瘤、嚴(yán)重宮腔粘連等器質(zhì)性病變者；②其他原因所致的與PCOS臨床和內(nèi)分泌征象相仿的疾病；③有消化道出血，合并有心腦血管疾病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病及精神病患者；④其他可能引起排卵異常的疾病，如高泌乳素血癥(PRL)、卵巢功能早衰、甲狀腺功能異常等等；⑤未按規(guī)定服藥、無(wú)法判斷療效或資料不全者；⑥過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 經(jīng)期第5天開(kāi)始口服克羅米芬片(塞浦路斯高特制藥有限公司)，每天1次，每次50mg，連續(xù)服藥5天；同時(shí)口服戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，每天1次，每次1mg，連續(xù)服藥10天。

2.2 治療組 在口服克羅米芬的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎活血方。處方：熟地黃、白芍、山茱萸、菟絲子各15 g，紫石英30 g，鹿角骨片、山藥、當(dāng)歸、丹參、桃仁各10 g，炙甘草5 g。加水煎煮2次，共取藥汁200mL，每天分2次口服。經(jīng)期第5天開(kāi)始服藥，連續(xù)用藥10天。

2組均連續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期，治療期間發(fā)現(xiàn)妊娠，用藥終止。用藥過(guò)程中基礎(chǔ)體溫45天未上升、月經(jīng)仍未來(lái)潮者口服地屈孕酮片(荷蘭AbbottBiologicalsB.V)，每天2次，每次10mg，共服藥7天，等待下一次月經(jīng)正常來(lái)潮后，繼續(xù)按周期服藥。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察治療前與治療后2組中醫(yī)證候積分的變化，參考文獻(xiàn)[4]制定中醫(yī)證候評(píng)分量表，具體計(jì)分見(jiàn)表1。②比較2組臨床療效及妊娠率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]痊愈：經(jīng)期各項(xiàng)癥狀基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少＞90.00%；顯效：經(jīng)期各項(xiàng)癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候評(píng)分減少66.67%～90.00%；有效：經(jīng)期各項(xiàng)癥狀有所減輕，中醫(yī)證候評(píng)分減少33.33%～66.66%；無(wú)效：經(jīng)期各項(xiàng)癥狀無(wú)明顯改變，中醫(yī)證候評(píng)分減少＜33.33%。

表1 中醫(yī)證候評(píng)分量表

4.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組n 27 28治療前10.02±2.90 9.67±2.45治療后6.95± 3.02①4.35±3.10①②

4.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率96.43%，對(duì)照組總有效率81.48%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例

4.4 2組妊娠率比較 見(jiàn)表4。對(duì)照組妊娠率22.86%，治療組妊娠率24.32%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 2組妊娠率比較 例(%)

5 討論

PCOS是生育期女性一種病因多發(fā)、臨床呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，主要以不孕、月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖為臨床特征。病理表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變、持續(xù)排卵障礙，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)增厚、體積增大，這可能與子宮卵巢局部微循環(huán)障礙有關(guān)。中醫(yī)學(xué)無(wú)PCOS病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，為先天之本，天癸之源，氣血之根。《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。這說(shuō)明女子在二七之年腎中精氣充盛而天癸至，女子開(kāi)始具備生育功能，至七七之年，沖任脈虛損，喪失生育功能。由此可見(jiàn)，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸主宰著女子的生殖發(fā)育的全過(guò)程。卵泡的發(fā)育、成熟是以腎陰作為物質(zhì)基礎(chǔ)，而卵泡的排出以腎陽(yáng)為動(dòng)力。如果腎精虧虛，胞脈失養(yǎng)則月經(jīng)稀少甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，則卵泡生長(zhǎng)發(fā)育缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)而出現(xiàn)障礙；如果腎陽(yáng)虧虛，氣的生化功能低下，則出現(xiàn)動(dòng)力不足導(dǎo)致卵泡排出障礙。故腎虛是PCOS患者排卵障礙的根本原因。再者，腎精不足出現(xiàn)的水源虧乏而血少，腎陽(yáng)不足出現(xiàn)的氣弱血少，兩者均可出現(xiàn)血行遲緩發(fā)生血瘀；腎陽(yáng)不足則血失溫煦，腎陰不足則內(nèi)熱灼血，二者亦可導(dǎo)致血瘀，故無(wú)論腎陰虛及腎陽(yáng)虛，都可能出現(xiàn)因虛致瘀的病理改變。血瘀作為病理產(chǎn)物反過(guò)來(lái)又阻礙氣血運(yùn)行，脈絡(luò)阻滯，使腎中精氣的化生出現(xiàn)障礙，阻礙卵子的發(fā)育及排出。由此可見(jiàn)，腎虛血瘀是PCOS的主要病因病機(jī)。

補(bǔ)腎活血方是許麗綿教授根據(jù)多年來(lái)治療PCOS反復(fù)推敲得出，有補(bǔ)腎活血祛瘀之功，主治腎虛血瘀型PCOS。方中熟地黃味甘，性溫，歸肝腎經(jīng)，功善滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益精髓；紫石英味甘，性溫，歸心肺腎經(jīng)，有溫腎暖宮、鎮(zhèn)心安神的功效。二者共為君藥。菟絲子味辛、甘，性平，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)陽(yáng)益陰、滋養(yǎng)精血，其性平和，既能補(bǔ)陽(yáng)，又能補(bǔ)陰，補(bǔ)而不燥又能生精；山茱萸酸斂甘補(bǔ)而溫潤(rùn)，能固陰補(bǔ)精，為“陰中之陽(yáng)藥”，補(bǔ)陰又能助陽(yáng)；鹿角骨片味咸，性溫，歸肝腎經(jīng)，溫腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨。山藥配白芍健脾養(yǎng)血益氣。當(dāng)歸、丹參、桃仁配伍共奏活血化瘀、通經(jīng)行水之功效；炙甘草味甘，性平，歸心肺脾胃經(jīng)，有調(diào)和諸藥的作用。

本研究結(jié)果顯示，2組患者在妊娠率方面無(wú)明顯差別，一方面證實(shí)了克羅米芬片是PCOS患者的首選促排卵藥，另一方面可能與該研究觀察病例數(shù)偏少有關(guān)。補(bǔ)腎活血方聯(lián)合克羅米芬片可顯著改善腎虛血瘀型PCOS患者的中醫(yī)癥狀，療效優(yōu)于克羅米芬片聯(lián)合戊酸雌二醇片治療。

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