樓紅侃，葉海，金甬

寧波市中醫(yī)院骨傷科，浙江 寧波 315000

在日常生活、工程建設(shè)、交通事故和競技運動中，急性踝關(guān)節(jié)扭傷是常見病、多發(fā)病。據(jù)本院骨傷科門診患者統(tǒng)計顯示，1月內(nèi)在所有創(chuàng)傷病人中急性踝關(guān)節(jié)扭傷占20.3%。近年來，筆者采用加壓冷療聯(lián)合四黃散外敷與扶他林軟膏外敷組治療180例踝關(guān)節(jié)急性軟組織扭傷患者，臨床療效良好，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院骨傷科門、急診2016年5月—2016年10月間閉合性踝關(guān)節(jié)急性軟組織損傷180例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各90例。治療組中男44例，女46例；平均年齡(34.6±2.1)歲。對照組中男42例，女48例；平均年齡(33.8±2.2)歲。2組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 踝關(guān)節(jié)扭傷8 h以內(nèi)，以局部腫脹，皮下瘀斑，活動受限為主要臨床癥狀；無嚴重的伴隨內(nèi)科疾病及先天性遺傳??；無皮膚裂傷出血、骨折、脫位等情況。

1.3 排除標準 受試者正在參加其他臨床實驗者；受試者伴有嚴重內(nèi)科疾病者。

2 治療方法

2.1 治療組 以壓痛點最明顯處為中心，先給予加壓冷療20min，稍休息片刻后，給予四黃散外敷，每天1次；并使用護踝支具給予踝關(guān)節(jié)制動休息，連續(xù)2周。

2.2 對照組 以壓痛最明顯處為中心，給予扶他林軟膏外涂，每天2次；并使用護踝支具給予踝關(guān)節(jié)制動休息，連續(xù)2周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 腫脹：測量患側(cè)踝關(guān)節(jié)最腫處周長，并在同一部位測量健側(cè)踝關(guān)節(jié)周長，測量3次，取平均值。疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)測定患者治療前后疼痛程度：0～3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分疼痛影響休息了，應(yīng)給予一定的處理；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。2組均于治療前、治療后14天與療程結(jié)束后3月共3個時間點測定踝關(guān)節(jié)腫脹程度和疼痛指數(shù)。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用(±s)表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

見表1。治療14天、隨訪3月，2組患者疼痛VAS評分、腫脹程度均較治療前改善(P＜0.05)；且治療組疼痛VAS評分、腫脹程度改善較對照組同時段更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后疼痛VAS評分及腫脹程度比較(±s)

表1 2組治療前后疼痛VAS評分及腫脹程度比較(±s)

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同時段比較，②P<0.05

時 間治療前治療14天隨訪3月治療組 對照組VAS評分(分)6.64±0.99 1.54± 0.86①②0.98±0.74①②腫脹程度(cm)7.52±0.95 5.86± 0.73①②5.04±0.80①②VAS評分(分)6.44±0.91 2.82± 0.72①2.12±0.72①腫脹程度(cm)7.60±0.83 6.74±0.80①5.76±0.85①

5 討論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷可發(fā)生于任何年齡，尤以青壯年為主。多是由于外來暴力包括直接暴力或間接暴力作用于踝軟組織，使內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶過度牽拉而引起損傷。本病屬中醫(yī)學筋傷范疇。筋肉損傷后由于經(jīng)脈受損、氣血凝滯、瘀血停留、阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛，則產(chǎn)生疼痛。因經(jīng)絡(luò)受損，營血離經(jīng)，阻塞絡(luò)道，瘀血不散，氣機受阻，運化失常，痰濕釀生與瘀血相結(jié)，繼之損傷周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)，呈充血、水腫、滲出、肌肉痙攣等病理變化；瘀血停滯于肌膚腠理，故出現(xiàn)瘀血腫脹。腫脹、疼痛則引起局部肌肉反射性痙攣等保護性反應(yīng)而致功能障礙，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“氣傷痛，形傷腫?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學認為，急性軟組織損傷后腫脹是由于毛細血管破裂以及毛細血管通透性增加后，血管內(nèi)液外滲到組織間隙所致；疼痛則是由于局部血腫形成或炎癥反應(yīng)剌激損傷部位的神經(jīng)末梢所致。同時由于局部諸多炎性因子如白細胞介素-1，緩激肽、前列腺素E2等的聚集又進一步加重小血管的擴張和滲出。扶他林乳膠劑為非甾體類抗炎藥，其主要成分為雙氯酚酸二乙胺，可通過抑制環(huán)氧合酶，繼而抑制體內(nèi)前列腺素生物合成而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。乳膠劑型能夠通過揉擦使有效成分快速滲透皮膚，直達損傷部位，是骨傷科臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一。但扶他林軟膏沒有冷卻收縮血管作用，對踝關(guān)節(jié)局部血腫治療作用相對較弱[1]。

在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，單純運用中藥外敷治療軟組織損傷，雖能取得良好的止痛作用，但對于消腫效果還不夠理想。加壓冷療能及早控制損傷部位的出血與滲出，這是緩解癥狀的關(guān)鍵，也可為后期治療提供良好基礎(chǔ)[2]。治療上主要是降低毛細血管的通透性，改善局部血液循環(huán)的狀態(tài)，減少血管的滲出和促進血腫吸收。冷療法是將低于人體溫度的物理因子作用于患處的一種物理療法[3]，通過比人體溫度低的物理因子刺激機體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低，并通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，降低毛細血管通透性，降低局部代謝，以達到消腫的目的[4]。如配備加壓循環(huán)泵，則冷卻器與冰敷袋可自行完成冰水混合物的更換而持續(xù)制冷，使冰敷袋溫度保持在15℃～20℃。加壓冷療系統(tǒng)的冰敷袋重量輕、接觸面積大、冷敷效果好，可以最大限度地覆蓋患肢，且有固定好、不易移位、便于護理、病人感覺舒適等優(yōu)點。通過物理加壓一方面可以達到止血、防止?jié)B出的作用，還能促使?jié)B出物、積血擠散到周圍正常組織中，擴大了吸收面積，有利于吸收，減少組織、關(guān)節(jié)粘連、變性等一系列病理變化[5]。

陸氏傷科外用四黃散由大黃、黃芩、黃柏、梔子組成，用時以蜂蜜調(diào)敷。其由王肯堂《證治準繩》所載的四黃散變通而成，用梔子替代黃連，與大黃配伍加強了涼血活血化瘀的功效[6]。梔子苦寒為君，歸心經(jīng)，心主血脈，有活血止痛消腫之效；大黃為臣，歸脾經(jīng)，脾主肌肉，有止血、活血、祛瘀生新之功效；佐以黃柏，黃柏入腎經(jīng)，腎主骨，有清熱解毒、消腫止痛之功效；黃芩為使，黃芩屬肺經(jīng)，可清熱解毒止血。現(xiàn)代藥理表明，梔子中含有大量環(huán)烯醚萜類化合物，對環(huán)氧合酶(COX-1和2)有雙重的抑制活性，并且還能抑制前列腺素E2的生成，從而調(diào)節(jié)NF-κB亞單位的核移位，具有抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理活性[7]；梔子果實提取物中低分子量成分能刺激內(nèi)皮細胞的增殖，使血管內(nèi)膜得以修復(fù)[8]。大黃具有消腫、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，還可縮短凝血時間，改善血管的脆性，增加纖維蛋白原，增強血管的收縮活性，促進血液凝固；從大黃中分離得到的有效成分——龍膽大黃酸，其消炎鎮(zhèn)痛作用更是能與阿司匹林、保泰松相匹敵[9～10]。黃芩、黃柏具有消炎作用，能夠降低毛細血管通透性[11]。以蜂蜜賦形，具有益氣補中、止痛解毒、潤燥防腐、調(diào)和百藥等功效，能有效增強四黃散的作用。諸藥合用，共奏舒筋活血、消腫止痛之功。動物實驗證實，四黃散可降低NO、IL-1濃度，消除局部炎癥反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，改善關(guān)節(jié)活動功能[11]。

本研究結(jié)果表明，治療組和對照組均能使傷踝的疼痛、腫脹程度有所改善，但治療組的療效更優(yōu)于對照組。中藥外敷是骨傷科各種疾患治療法中的一個重要組成部分，能夠使藥物直接作用于受傷關(guān)節(jié)，改善局部血液循環(huán)，盡快消除局部組織的滲出、水腫，促進損傷修復(fù)，防止組織粘連，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。加壓冷療聯(lián)合四黃散外敷治療急性踝關(guān)節(jié)軟組織損傷，具有簡單方便、操作易掌握、經(jīng)濟實用的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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