多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細胞惡性疾病，目前已成為血液系統(tǒng)第二常見的惡性腫瘤，約占血液腫瘤的10%～15%，全部惡性腫瘤的1%［1］。雖然硼替佐米和來那度胺等新型藥物的臨床應用明顯改善了MM患者的預后，但是自體外周血造血干細胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）在年齡≤65歲MM患者一線治療中仍為主要方法［2-3］。能否采集到足夠的自體外周血造血干細胞（peripheral blood stem cell，PBSC）是APBSCT的關鍵。為尋找效果更佳的動員方案，本研究回顧性比較采用化療聯(lián)合粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）與化療聯(lián)合G-CSF和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GMCSF）方案動員采集PBSC的56例MM患者治療效果并進行分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2008年5月至2016年7月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院血液科行APBSCT的MM患者56例。根據(jù)動員方案的不同分為兩組：一組為36例化療聯(lián)合G-CSF患者；另一組為20例化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF患者。其中男性37例，女性19例；中位年齡為55（35～66）歲。所有患者均行骨髓穿刺、血/尿免疫固定電泳、免疫球蛋白測定、血生化、影像學等檢查進行確診和臨床分期。23例患者行分子生物學及細胞遺傳學檢查。依照R-ISS分期標準，Ⅰ期7例，Ⅱ/Ⅲ期45例，其余4例分期不詳。明確診斷到動員的中位時間為6（3～87）個月。動員前誘導化療方案含烷化劑29例，無烷化劑治療史27例。所有患者行干細胞移植前均達部分緩解（partial response，PR）或完全緩解（complete response，CR），移植前所有患者行骨髓活檢及骨髓涂片檢查證實骨髓增生正常，移植前均排除外感染的可能?；九R床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 動員方案 51例患者動員方案為COEP，具體用藥及劑量為：環(huán)磷酰胺2.5～3.0 g/m2d1～2，依托泊苷100 mg d1～5，長春地辛4 mg d1，潑尼松100 mg d1～5。其余5例采用治療MM有效的化療方案，適當增加劑量。當白細胞降至低谷，給予動員劑皮下注射至干細胞采集結束?；熉?lián)合G-CSF組：GCSF 10 μg·kg-1·d-1；化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF組：G-CSF 5 μg·kg-1·d-1，GM-CSF 5 μg·kg-1·d-1。

1.2.2 PBSC采集 當患者WBC升高至4.0×109/L以上時采集單個核細胞。根據(jù)血常規(guī)結果和獲得的CD34+細胞情況，連續(xù)采集1～2天。PBSC采集全部使用美國Baxter CS3000 plus血細胞分離機，常規(guī)采用ACD抗凝。每次循環(huán)量8 000～12 000 mL。采集后記錄單核細胞（mononuclear cell，MNC）和CD34+細胞數(shù)量。獲得的CD34+細胞數(shù)≥2×106/kg判定為采集成功。

表1 56例MM患者的基本臨床資料 n（%）

1.2.3 PBSC凍存和回輸 將所采集的造血干細胞（hematopoietic stem cell，HSC）樣品根據(jù)MNC計數(shù)結果向干細胞液中加入保護劑，濃度為5%二甲基亞砜，3%羥乙基淀粉和人血清蛋白調(diào)整細胞濃度為（8.0～29.9）×107/mL，不經(jīng)程序降溫，直接置于-80℃冰箱凍存。干細胞回輸在預處理結束后24～36 h進行，將凍存干細胞直接從-80℃冰箱取出，在水浴40～42℃快速解凍后立即快速回輸。PBSC回輸后開始使用G-CSF 10 μg·kg-1·d-1促進造血重建。

1.2.4 預處理方案 所有患者均采用馬法蘭（200mg/m2）方案行預處理，其中6例患者聯(lián)合應用硼替佐米（1.3mg/m2，移植的-6、-3、+1、+4 d）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。每項資料情況先進行描述性分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)描述。單因素分析和組間數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗、Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。多因素分析采用二項分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PBSC動員及采集效果

關于PBSC采集的時機有不同的標準，臨床多以外周血WBC＞5×109/L或用細胞刺激因子第5天為開始采集的標準。本研究所有患者采集前外周血WBC計數(shù)均＞10×109/L，多數(shù)患者于動員劑應用5天后行PBSC采集。56例患者共采集65次，動員后獲得MNC中位數(shù)為7.30（1.46～19.78）×108/kg，CD34+細胞中位數(shù)為2.09（0.43～7.15）×106/kg，采集成功率為57.1%（32/56）。

2.2 影響HSC采集結果的單因素分析

2.2.1 性別、ISS分期、R-ISS分期及不同動員方案對患者PBSC采集的影響 56例患者中，男性患者采集CD34+細胞數(shù)及采集成功率均高于女性患者（P=0.020和P=0.028）；ISS分期Ⅰ/Ⅱ期（22例）最終采集成功率明顯高于Ⅲ期（34例）（P=0.047）；52例患者均有RISS分期資料，其中Ⅰ期7例，Ⅱ/Ⅲ期45例，Ⅰ期采集MNC數(shù)和最終采集成功率明顯高于Ⅱ/Ⅲ期患者（P=0.002和P=0.026）；化療聯(lián)合G-CSF組（36例）和GMCSF組（20例）患者采集MNC數(shù)、首次采集和最終采集成功率均明顯優(yōu)于化療聯(lián)合G-CSF組（36例）（P＜0.001，表2～5）。

表2 性別對造血干細胞采集的影響

表3 lSS分期對造血干細胞采集的影響

表4 R-lSS分期對造血干細胞采集的影響

表5 動員方案對造血干細胞采集的影響

2.2.2 其他臨床資料對患者PBSC采集的影響 56例患者根據(jù)年齡、疾病類型、DS分期、動員前化療次數(shù)、有無烷化劑治療史、動員前疾病緩解狀態(tài)、確診到動員間隔時間分組比較患者所獲得MNC數(shù)、CD34+細胞數(shù)及采集成功率，結果顯示各組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 影響PBSC采集結果的多因素分析

以PBSC采集結果（成功/失?。橐蜃兞?，性別（男性/女性）、ISS分期（Ⅰ期+Ⅱ/Ⅲ期）、R-ISS分期（Ⅰ/Ⅱ期+Ⅲ期）、不同動員方案（化療聯(lián)合G-CSF/化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF）為協(xié)變量，采用二項分類Logistic回歸分析。結果顯示：不同動員方案對PBSC采集結果具有顯著影響（OR=12.009，95%CI：1.961～73.537；P=0.007）；而性別、ISS分期及R-ISS分期對HSC采集結果無影響（P＞0.050，表6）。

2.4 不良反應及合并癥

無1例患者發(fā)生移植相關性死亡。動員期間，3例采集前有肌肉酸痛、骨骼脹疼感；4例伴有頭痛，但可耐受；1例出現(xiàn)皮膚散在出血點；4例體溫升高，1例合并輕微肺感染；2例有輕度腹瀉，幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、食欲減低、乏力癥狀，給予對癥支持及抗感染治療后上述癥狀均消失。

2.5 APBSCT后造血功能重建情況

所有患者移植后均獲得造血重建，且不同動員方案之間相比較，回輸后發(fā)熱時間、回輸后抗生素應用時間、造血重建時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表7）。

表6 影響造血干細胞采集成功與否的多因素分析

表7 不同動員方案造血干細胞回輸后造血功能重建差異性比較

3 討論

近年來，雖然10余種獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的新藥在MM應用使其治療取得飛速進展，明顯延長患者的生存期［4-5］。但是，大量研究表明APBSCT仍然是適合移植患者的標準一線鞏固治療方案［6-7］。動員采集足夠的CD34+細胞是APBSCT治療的關鍵，國內(nèi)外學者大多認為輸注CD34+細胞數(shù)≥2×106/kg是行單次APBSCT較為安全的界限值［8-9］。根據(jù)Mayo Clinic標準，將獲得CD34+細胞數(shù)≥2×106/kg定義為采集成功，反之為采集失?。?0］。而臨床上MM患者仍存在貧動員問題，即在HSC動員過程中不能成功動員足夠的HSC到外周血，導致不能采集足夠數(shù)量的HSC供移植使用［11］。為了尋找更佳的動員方案，減少患者多次采集的不便和節(jié)省患者的治療費用，本研究回顧性分析不同方案（化療聯(lián)合G-CSF/化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF）動員采集HSC的效果和造血重建情況。

56例MM患者總體采集的成功率為57.1%。男性采集獲得CD34+細胞數(shù)和干細胞采集成功率明顯優(yōu)于女性（P=0.020和P=0.028）。原因可能與多數(shù)女性31.6%（6/19）動員前已行較多次（≥6次）化療且確診至動員時間間隔較長兩項因素同時存在有關。因為長療程化療損傷較多HSC，不利于骨髓正常HSC增殖和釋放［12］。ISS分期Ⅰ+Ⅱ期患者采集CD34+細胞成功率優(yōu)于Ⅲ期（P=0.047），且加入遺傳學資料和LDH后的R-ISS分期中，采集MNC數(shù)和采集成功率明顯高于R-ISS分期Ⅱ/Ⅲ期患者（P=0.002和P=0.026），這一現(xiàn)象可能與分期較晚的患者常伴有更嚴重的腫瘤負荷、更廣泛的靶器官受累有關［13］。另外，分期較晚的患者在實施動員采集前可能接受了較多次數(shù)的化療，對干細胞采集產(chǎn)生不利影響。比較兩個分期系統(tǒng)對采集成功率的影響發(fā)現(xiàn)，包含更能反映腫瘤本身特點的分期對采集成功與否的影響更為明顯，提示過高的腫瘤負荷及存在不良預后因素對于干細胞采集是不利因素。因此，治療前對患者疾病全面評估可以更好地預測動員采集干細胞的效果。同時，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、疾病類型、DS分期、動員前化療次數(shù)、烷化劑治療史、動員前疾病緩解狀態(tài)和確診到動員間隔時間對患者HSC采集無明顯差異，這可能與本研究為回顧性研究，且病例樣本量較小有關。無論單因素還是多因素分析，化療聯(lián)合GCSF和GM-CSF組采集CD34+細胞成功率均明顯優(yōu)于化療聯(lián)合G-CSF組（P＜0.001和P＜0.007）?？赡苁且驗镚M-CSF是作用于不同階段造血細胞的一種細胞因子，能刺激祖細胞的增殖分化［14］。Stadtmauer等［15］聯(lián)合應用G-CSF和GM-CSF動員PBSC，測定CFUGM和CD34+細胞的基礎含量，分別與單用G-CSF或GM-CSF進行對比，結果G-CSF組和GM-CSF組的CFU-GM含量均增加24～31倍，而G-CSF聯(lián)合GMCSF組CFU-GM含量增加68～80倍。提示G-CSF和GM-CSF對造血祖細胞的增殖有協(xié)同作用。本研究證實G-CSF聯(lián)合GM-CSF可高效動員MM患者更多的HSC。

在本研究中，化療聯(lián)合G-CSF組與化療聯(lián)合GCSF和GM-CSF組在造血重建和移植后發(fā)熱、抗生素應用方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明使用GMCSF在保證干細胞采集數(shù)量的同時，對其質(zhì)量未造成影響，從而保證了造血重建的時間。總之，本研究對MM采用不同動員劑的動員效果進行比較，發(fā)現(xiàn)GCSF聯(lián)合GM-CSF較單用G-CSF可以更高效地動員HSC，既減少患者多次采集干細胞的身心痛苦，又可以節(jié)省患者的治療費用，但是更為明確的影響因素及動員效果分析還亟需大樣本、前瞻、對照性臨床研究的驗證。

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