姜變通，張彩云，張志剛，李 斌，田金徽，丁楠楠，蔣玲潔

(1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related blood-stream infection，CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥、伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源的感染性疾病[1]。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，留置血管內(nèi)導(dǎo)管得到了廣泛應(yīng)用，為患者輸液、腸外營養(yǎng)、腫瘤化學(xué)治療、溶栓等提供了一條理想通道[2]，其使用率逐漸升高。但是，伴隨著的CRBSI發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢[3]。CRBSI可以延長住院日數(shù)，增加疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因之一[4]。本研究通過統(tǒng)計(jì)計(jì)量學(xué)方法，以作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)、國省市名、基金項(xiàng)目、高頻關(guān)鍵詞等為研究載體，對CRBSI研究領(lǐng)域進(jìn)行可視化分析，整體把握該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)問題，為以后的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 于2017年10月在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以“導(dǎo)管相關(guān)血流感染”、“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”、“CRBSI”進(jìn)行主題檢索，文章來源限定“期刊-醫(yī)藥、衛(wèi)生”，未限定文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間，分別檢索到目標(biāo)文獻(xiàn)1 079、1 126篇；在CBM數(shù)據(jù)庫以“導(dǎo)管相關(guān)血流感染”、“CRBSI”進(jìn)行“常用字段”檢索，限定文章來源“期刊-醫(yī)藥、衛(wèi)生”，未限定文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間，檢索到目標(biāo)文獻(xiàn)773篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)，最終納入1 451篇文獻(xiàn)，以自定義格式提取相關(guān)信息，包括作者、作者單位、期刊、基金、關(guān)鍵詞和國省市名，用于可視化分析。

1.2 方法 利用BICOMB軟件對納入文獻(xiàn)的作者、作者單位、期刊、基金、關(guān)鍵詞和國省市名進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對作者、作者單位、國省市名構(gòu)建共現(xiàn)矩陣。運(yùn)用Excel軟件繪制基金、期刊頻次圖。

利用Excel軟件對納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行建庫，將關(guān)鍵詞進(jìn)行合并、規(guī)范化處理，獲得高頻關(guān)鍵詞，利用BICOMB軟件對關(guān)鍵詞構(gòu)建共現(xiàn)矩陣。

將共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入U(xiǎn)cinet軟件形成“.##h”為擴(kuò)展名的文本文檔，該文檔導(dǎo)入Netdraw軟件后最終繪制出“作者”、“作者單位”、“關(guān)鍵詞”和“國省市名”共線網(wǎng)絡(luò)圖。在網(wǎng)絡(luò)圖中，一個(gè)節(jié)點(diǎn)表示一個(gè)分析詞，節(jié)點(diǎn)之間的連線數(shù)表示該詞與其他分析詞之間的共線次數(shù)，連線的粗細(xì)代表共線次數(shù)的多少，線越粗，則共線次數(shù)越多；節(jié)點(diǎn)越大，中心度越高，與其共線的分析詞也就越多。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)來源 對納入的1 451篇文獻(xiàn)發(fā)表的期刊情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，得到385種期刊雜志，頻次≥10次的有30種期刊，頻次≥15次的期刊見圖1。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志以211篇居于首位，中國感染控制雜志以48篇居于第二，護(hù)理研究、中華現(xiàn)代護(hù)理雜志、中國消毒學(xué)雜志、護(hù)士進(jìn)修雜志、護(hù)理實(shí)踐與研究等期刊CRBSI相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表量均較高，期刊中護(hù)理學(xué)雜志較多。

2.2 作者合作情況 本研究共獲得作者3 894名，使用BICOMB軟件統(tǒng)計(jì)作者頻次≥4次的有48個(gè)，將48×48共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入Netdraw軟件得到圖2所示的作者合作共線網(wǎng)絡(luò)圖。通過節(jié)點(diǎn)間的連線，可清楚地看到CRBSI研究領(lǐng)域有著明顯的作者合作關(guān)系，胡必杰(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、吳安華(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、高曉東(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、陳玉平(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)、張京利(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、王力紅(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、 賈會學(xué)(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、沈燕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、崔揚(yáng)文(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、竇英茹(江蘇省蘇北人民醫(yī)院)等作者處于較中心地位，節(jié)點(diǎn)大，連線數(shù)量最多；除此之外，其他作者之間關(guān)系合作也較密切，合作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)較為密集。

圖1 CRBSI研究發(fā)文頻次≥15次的期刊名稱及頻次

2.3 發(fā)文機(jī)構(gòu)分布 本研究通過對發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行整理，共獲得機(jī)構(gòu)1 041個(gè)，四川大學(xué)華西醫(yī)院位居第一，解放軍總醫(yī)院和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院分別居第二和第三?？蒲袡C(jī)構(gòu)發(fā)文頻次≥6次的有37所，分布于10個(gè)省、直轄市、自治區(qū)，均為醫(yī)院。按地區(qū)分析，北京市最多，多達(dá)8所機(jī)構(gòu)；其次為廣東省，有7所機(jī)構(gòu)；浙江省和江蘇省各有6所機(jī)構(gòu)；上海市、湖北省和遼寧省各有2所，四川省、湖南省、陜西省和重慶市各有1所機(jī)構(gòu)，具體見表1。

使用BICOMB軟件統(tǒng)計(jì)發(fā)文機(jī)構(gòu)頻次≥6次的有37個(gè)，將BICOMB軟件統(tǒng)計(jì)得到的37×37共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入Netdraw軟件得到圖3所示的發(fā)文機(jī)構(gòu)合作共線網(wǎng)絡(luò)圖。解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇省蘇北人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院等機(jī)構(gòu)處于核心地位，彼此間合作關(guān)系最為密切，這些機(jī)構(gòu)且分別與其他機(jī)構(gòu)均有合作。

圖3 CRBSI研究發(fā)文機(jī)構(gòu)共線網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 基金項(xiàng)目 本研究共獲得189個(gè)基金項(xiàng)目，基金支持率為12.82%。國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目居于首位，中國醫(yī)院協(xié)會基金項(xiàng)目居第二，頻次≥3的基金項(xiàng)目見圖4。在前30位基金項(xiàng)目中，國家級項(xiàng)目有3項(xiàng)，頻次總計(jì)24次，其余27項(xiàng)均為地方性省、市、自治區(qū)級基金項(xiàng)目，其中6項(xiàng)為醫(yī)院院內(nèi)基金項(xiàng)目，頻次總計(jì)達(dá)12次。

圖4 CRBSI研究頻次≥3的基金項(xiàng)目名稱及頻次

2.5 發(fā)文地區(qū)分布 本研究對研究所在地區(qū)進(jìn)行處理，共有33個(gè)省市。從省、市、自治區(qū)看，江蘇省和廣東省分別居第一和第二位，發(fā)文頻次≥40的省市見圖5；從地域分布分析，華東地區(qū)居第一，約占35.2%，華北、華中次之，分別占15.3%和12.7%，東北和西北分別占4.8%和5.3%，見圖6。

圖5 CRBSI研究發(fā)文頻次≥40的省市名稱及頻次

圖6 CRBSI研究發(fā)文地區(qū)地域分布

使用BICOMB軟件統(tǒng)計(jì)國省市名，將BICOMB軟件統(tǒng)計(jì)得到的33×33共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入Netdraw軟件得到圖7所示的發(fā)文機(jī)構(gòu)合作共線網(wǎng)絡(luò)圖。網(wǎng)絡(luò)圖以廣東省、北京市、江蘇省、四川省和湖北省為核心，各省、市、自治區(qū)之間合作較為明顯，中國香港地區(qū)與內(nèi)地合作與中國臺灣地區(qū)相比，前者稍多，臺灣地區(qū)學(xué)者僅與甘肅地區(qū)有合作。

圖7 CRBSI研究省市地區(qū)共線網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 高頻關(guān)鍵詞 本次研究對近義詞、同義詞進(jìn)行合并處理，最終得到1 339個(gè)關(guān)鍵詞，出現(xiàn)頻次≥15的高頻關(guān)鍵詞有21個(gè)，見圖8。使用BICOMB軟件對出現(xiàn)頻次≥15的除去“導(dǎo)管相關(guān)血流感染”一詞后的20個(gè)高頻詞生成20×20共現(xiàn)矩陣，利用Netdraw軟件繪制出高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，見圖9。除去“導(dǎo)管相關(guān)血流感染”一詞，“中心靜脈置管”、“ICU”、“醫(yī)院感染”、 “集束化干預(yù)”、“護(hù)理”、“目標(biāo)性監(jiān)測”和“危險(xiǎn)因素”等關(guān)鍵詞處于核心地位，連線數(shù)量最多，是研究關(guān)注的熱點(diǎn)。綜合高頻關(guān)鍵詞詞頻分布和網(wǎng)絡(luò)圖，目前CRBSI的研究領(lǐng)域主要集中在ICU、血液透析、腫瘤科室、新生兒科室進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)對CRBSI的預(yù)防、危險(xiǎn)因素的探討、護(hù)理、感染的控制與對策、目標(biāo)性監(jiān)測和對血流感染持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

圖8 CRBSI研究高頻關(guān)鍵詞詞頻分布

3 討論

3.1 作者和發(fā)文機(jī)構(gòu)的分布及合作情況 本研究結(jié)果顯示，在CRBSI領(lǐng)域，已初步形成了合作密切且發(fā)文量較為可觀的科研團(tuán)體，機(jī)構(gòu)以解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇省蘇北人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院等機(jī)構(gòu)為核心，高產(chǎn)作者以胡必杰、吳安華、高曉東、陳玉平、張京利、王力紅、賈會學(xué)、沈燕、崔揚(yáng)文、竇英茹等為核心構(gòu)成了合作網(wǎng)絡(luò)圖。發(fā)文機(jī)構(gòu)以醫(yī)院為主，這與CRBSI的研究對象有關(guān)，CRBSI研究對象多為ICU、腫瘤科、血液透析患者。但是，高產(chǎn)作者以院內(nèi)和同地區(qū)區(qū)域性合作為主，跨地區(qū)合作并不明顯。高產(chǎn)機(jī)構(gòu)以華北、華中和華東地區(qū)為主，西北地區(qū)較為薄弱，可能的原因有：第一，與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地區(qū)政策有關(guān)，對CRBSI領(lǐng)域的關(guān)注度及扶持資助不足；第二，與地區(qū)醫(yī)院的患者病源、病種和醫(yī)院自身的科室建設(shè)與管理有關(guān)。CRBSI多與中心靜脈置管、重癥診療相關(guān)，西北地區(qū)醫(yī)療水平和診療質(zhì)量與發(fā)達(dá)、較發(fā)達(dá)地區(qū)相比，差距較大，雖然也有水平較高的三甲醫(yī)院，但數(shù)量不多，因此總體來說患者更集中于地區(qū)醫(yī)療水平更高的大型醫(yī)院。第三，與地區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷、科研知識水平和科研能力有關(guān)。東西地區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域人才分布差距大，華東、華中、華北地區(qū)人才比較集中，如北京、上海、湖北地區(qū)高職稱、高學(xué)歷人才遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于西北地區(qū)[5]，學(xué)歷對科研能力有一定的影響[6]。當(dāng)前我國臨床護(hù)士學(xué)歷層次整體仍以中專和大專為主，本科及以上學(xué)歷的護(hù)士僅占13.2%[7]；就地區(qū)來說，華東、華北、華中發(fā)達(dá)地區(qū)以本科及以上學(xué)歷居多，且科研能力和科研知識方面強(qiáng)于西北地區(qū)，西北地區(qū)仍以中專和大專為主，本科及以上學(xué)歷人員嚴(yán)重缺乏。高學(xué)歷、高職稱人才的缺乏，使得在CRBSI領(lǐng)域的研究關(guān)注度有所欠缺，或者即使已有關(guān)注，但缺乏科研理論與能力，致使該地區(qū)科研成果較少。

圖9 CRBSI研究高頻關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)共線圖

3.2 基金支持薄弱 本研究得出，對于CRBSI相關(guān)研究的基金支持比例并不大，基金支持率僅有12.75%，且以地方性省、市、自治區(qū)基金項(xiàng)目為主，國家級項(xiàng)目和醫(yī)院內(nèi)基金支持相對較少?？赡芘c申報(bào)項(xiàng)目、申報(bào)人選題和標(biāo)書書寫規(guī)范性[8]或科研人員缺乏課題申請的信息來源與指導(dǎo)[9]、基金自身立項(xiàng)方向、學(xué)科專項(xiàng)基金缺乏、地區(qū)醫(yī)院自身的建設(shè)和管理等方面有關(guān)。

3.3 研究熱點(diǎn) 領(lǐng)域研究熱點(diǎn)指某一段時(shí)間內(nèi)研究數(shù)量較多的同一主題論文所探討的專題和觀點(diǎn)[10]。對于CRBSI的研究，主要集中于重癥患者、腫瘤患者、血液透析患者及新生兒等，主要集中于集束化干預(yù)、目標(biāo)性監(jiān)測和危險(xiǎn)因素探討等方面。隨著腫瘤、心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等疾病的患病率逐年上升，服務(wù)對象人數(shù)不斷上升，相關(guān)的重癥救治負(fù)擔(dān)和疑難手術(shù)的開展也有所增加。血管內(nèi)導(dǎo)管插入，尤其是中心靜脈置管，是ICU常見診療手段，用于特殊藥物輸注、病情監(jiān)護(hù)、血流動力學(xué)監(jiān)測、給藥、胃腸外營養(yǎng)支持以及血液凈化治療等[2, 11]。新生兒尤其早產(chǎn)兒、(超/極)低出生體重兒存在早期喂養(yǎng)困難需腸外營養(yǎng)，輸液時(shí)間長但穿刺難度大，且血管活性藥物、抗生素等高滲藥物對血管刺激性強(qiáng)[12]，因此中心靜脈置管可以提供較為長期、安全的輸液通道。血液透析(HD)是RRT的主要方式，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)被認(rèn)為是較好的選擇。伴隨著中心靜脈置管的使用，由此引起的相關(guān)血流感染也隨之增加[13]，有研究表明，約90%的血流感染與中心靜脈置管有關(guān)[14]。所以，對于CRBSI的研究，已經(jīng)引起了學(xué)者的關(guān)注，從危險(xiǎn)因素、致病菌到感染的目標(biāo)性監(jiān)測、集束化干預(yù)或護(hù)理、感染控制和質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方面，均有了大量探討[4, 11, 13-16]。

通過統(tǒng)計(jì)計(jì)量學(xué)分析，采用共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖可視化分析，展現(xiàn)了CRBSI領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)問題。CRBSI已引起國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注，該領(lǐng)域作者合作較多，以院內(nèi)或同地區(qū)合作為主，機(jī)構(gòu)間合作較為密切，基金支持以省、市、自治區(qū)項(xiàng)目為主，文獻(xiàn)發(fā)表期刊以中華醫(yī)院感染學(xué)雜志為主，省、市、自治區(qū)主要以華東、華北、華中地區(qū)為主，西北地區(qū)較薄弱，需加強(qiáng)不同區(qū)域間的機(jī)構(gòu)和個(gè)人及科研團(tuán)體合作；以“中心靜脈置管”、“ICU”、“醫(yī)院感染”、“集束化干預(yù)”、“護(hù)理”、“目標(biāo)性監(jiān)測”和“危險(xiǎn)因素”為研究熱點(diǎn)。但是，目前對于CRBSI，缺乏國家層面的權(quán)威監(jiān)測系統(tǒng)和相關(guān)權(quán)威數(shù)據(jù)；對其的干預(yù)措施較單一，基本集中于集束化干預(yù)或護(hù)理，缺乏其他干預(yù)措施的效果評價(jià)，不同干預(yù)之間的效果對比分析也存在明顯不足[15]，這可能也是未來對于CRBSI研究的一個(gè)有效的補(bǔ)充。此外，由于本研究僅選取中文和英文文獻(xiàn)，且所使用的軟件在對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理及結(jié)果呈現(xiàn)時(shí)有一定的的容量限制，可能會對研究結(jié)果造成一定的影響，研究有待深入。

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