熹微

趙大爺前一陣到官渡區(qū)人民醫(yī)院看病，驚訝地發(fā)現(xiàn)有三級醫(yī)院的醫(yī)生正在坐診。省一院消化科主任宋正己帶著云南省第一人民醫(yī)院組織的團隊到醫(yī)聯(lián)體成員單位官渡區(qū)人民醫(yī)院，進行帶教查房、現(xiàn)場指導?！耙郧?，我看個感冒發(fā)燒也得跑去昆華醫(yī)院，小醫(yī)院我信不過?，F(xiàn)在有了醫(yī)聯(lián)體，我更愿意去小醫(yī)院了?！鄙鐓^(qū)醫(yī)院的醫(yī)生告訴他，醫(yī)聯(lián)體的好處還不止這些，以后在大醫(yī)院看完病，康復治療可以轉到社區(qū)醫(yī)院，大醫(yī)院醫(yī)生還會定時來復查，既方便又放心。

“目前，醫(yī)院已和省一院在消化科、普外一科等領域簽訂醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟協(xié)議，雙方在雙向轉診、資源共享等方面達成了幫扶共識?！惫俣蓞^(qū)人民醫(yī)院副院長鄧昌介紹。

醫(yī)聯(lián)體是什么？簡單來說，醫(yī)聯(lián)體是一種將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起的協(xié)議，讓百姓看病不再難。比如醫(yī)聯(lián)體內可建立醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心、病理中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構提供一體化服務，率先在醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構間實現(xiàn)互認檢查檢驗結果。探索建立醫(yī)聯(lián)體內統(tǒng)一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫(yī)聯(lián)體內處方流動、藥品共享與配送機制。

在公立醫(yī)院綜合改革的形勢下，醫(yī)聯(lián)體的組建有著更加豐富的內涵。首先，它是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系供給側結構性改革的一個重要組成部分，是提升醫(yī)療服務效率和質量的重要舉措；其次，它是建立分級診療制度的重要抓手，是國際醫(yī)療體系發(fā)展和改革的趨勢，也是近年來國家和省級綜合醫(yī)改工作的重要內容之一。

建立“多點開花”的醫(yī)聯(lián)體

2017年，云南省政府辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實施意見》。全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，所有三級公立醫(yī)院都要參與，每個州、市至少建成1個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年底，在總結試點經驗的基礎上，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與醫(yī)聯(lián)體。

2017年，省一院與省內30家州市醫(yī)院簽訂協(xié)議，成立云南首個?？坡?lián)盟——昆華醫(yī)療聯(lián)合體?？坡?lián)盟。省一院副院長郭強說：“我們連線各州市縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，初步形成了以省一院為主導，200所州市縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)作共建的昆華醫(yī)療聯(lián)合體?！?/p>

根據(jù)醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，三級醫(yī)院負責承擔聯(lián)盟醫(yī)院不能開展的檢查、檢驗項目，開通預約掛號網(wǎng)絡平臺，派駐專家到聯(lián)盟醫(yī)院坐診、咨詢，開展臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房及科研協(xié)作。同時，建立雙向轉診辦公室，在醫(yī)聯(lián)體內推行雙向轉診、急慢分治。為聯(lián)盟醫(yī)院內確需轉診的患者，提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。

2018年1月25日，云南省科技廳“健康服務平臺構建和特色技術推廣應用”項目啟動會在昆明市延安醫(yī)院舉行。該項目由昆明市延安醫(yī)院具體實施，與3家三甲醫(yī)院、18家二甲醫(yī)院建立三級醫(yī)聯(lián)體，構建健康服務平臺，將12項特色醫(yī)療技術傳授給這21家醫(yī)院。

“我們醫(yī)院作為一所三甲醫(yī)院，應當主動承擔起醫(yī)療體制改革，構建和諧醫(yī)患關系的責任擔當，為方便患者就醫(yī)，提升基層醫(yī)療服務的水平和能力貢獻力量?！崩ッ魇醒影册t(yī)院黨委書記楊春駒表示。項目開展后，昆明市延安醫(yī)院會把實施成熟的技術，如心臟大血管手術、泌尿外科軟鏡技術、眼科翼狀胬肉診治技術等12項技術推廣到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，強化基層醫(yī)療服務能力，推進分級診療制度，引導患者合理就醫(yī)。此外，昆明市延安醫(yī)院還會與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間建立遠程醫(yī)療關系，讓患者在縣域內就能通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)得到昆明的醫(yī)生和專家提供的診療服務。

4月4日，省級醫(yī)院和麗江市醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)聯(lián)體建設暨專家工作站簽約授牌儀式舉行。當天簽約儀式上，麗江市衛(wèi)計委分別與云南省腫瘤醫(yī)院、云南省阜外心血管病醫(yī)院簽訂了合作協(xié)議。麗江市人民醫(yī)院分別與云南省腫瘤醫(yī)院、云南省阜外心血管病醫(yī)院簽訂?？坡?lián)盟協(xié)議，麗江帝康腫瘤醫(yī)院與云南省腫瘤醫(yī)院簽訂了?？坡?lián)盟合作協(xié)議。并對“郭濤、張戈專家工作團隊”等4個專家工作站授牌。

麗江市先后出臺了《關于進一步加快衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的實施意見》、《“健康麗江2030”規(guī)劃綱要》等綱領性文件，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設和優(yōu)秀人才引進工作。截至去年底，全市8家縣級醫(yī)院分別與云南省第二人民醫(yī)院、昆明延安醫(yī)院、麗江市人民醫(yī)院、上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院南院、解放軍313醫(yī)院建立對口支援關系。據(jù)統(tǒng)計，支援醫(yī)院派駐的34名醫(yī)師共接診9800余人次，手術操作832臺次，手術操作培訓610人次，共計培訓3302人次。

在楚雄州，23個二級醫(yī)院與云南省第二人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等簽署了醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，從云診斷、云影像、云病理著手，建設了遠程醫(yī)療、遠程醫(yī)學教育的云平臺。楚雄州中醫(yī)院還直接下派醫(yī)務人員和管理團隊到縣級醫(yī)院工作，幫助縣級醫(yī)院提高診療水平和管理能力。

“讓資源與技術‘多跑路’，讓病人少跑路，引導有序醫(yī)療，這是政府力推醫(yī)聯(lián)體的初衷?！笔⌒l(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處處長吳永壽說。

昆醫(yī)附一院成立以專業(yè)、疾病診治為主的學科聯(lián)盟，并由192家聯(lián)盟單位組成大型醫(yī)院聯(lián)盟，形成了以開展技術交流為核心的昆醫(yī)附一院模式。以省中醫(yī)院為龍頭，在以中醫(yī)為主的112家成員單位間開展項目合作協(xié)議、資源共享協(xié)議、兼并協(xié)議等工作，形成了開展協(xié)約達成共同利益為主的云南省中醫(yī)醫(yī)療集團模式。

建立“多點開花”的醫(yī)療聯(lián)合體，切實提升了基層醫(yī)療機構管理水平、醫(yī)療質量和安全。目前云南省初步形成了“小病首診在基層，大病上轉到省、州，康復治療回基層”的良性就醫(yī)格局。以云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院等三甲醫(yī)院為主體組建4個大型醫(yī)療聯(lián)合體，全省三分之一以上的縣市推行緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理。而這一切，與醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療制度的實施密切相關。

優(yōu)質醫(yī)療資源下沉邊遠地區(qū)

“與發(fā)達地區(qū)相比，云南的優(yōu)質醫(yī)療資源不足且分布不均，地縣級醫(yī)院高層次醫(yī)學人才、專科人才較為匱乏?！笔⌒l(wèi)生計生委主任李瑪琳表示。

為了加快推進分級診療制度建設，云南省今年將重點在城市主要推廣緊密型醫(yī)聯(lián)體，在縣域主要推廣縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體，在邊遠地區(qū)大力發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，與發(fā)達地區(qū)組建高水平?？漆t(yī)院聯(lián)盟，在全部地市開展分級診療試點。

云南將大力發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，到2020年底，實現(xiàn)遠程醫(yī)療“鄉(xiāng)鄉(xiāng)通”。三級醫(yī)院應按照對口幫扶縣級醫(yī)院關系，利用遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率。

醫(yī)聯(lián)體的成立將大醫(yī)院藥房延伸到邊遠地區(qū)，推動醫(yī)療資源下沉，讓邊遠地區(qū)村民在家門口就可享受到城市三甲醫(yī)院優(yōu)質、便捷的醫(yī)療服務，減少來回奔波和費用成本，有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。

云南采取多種方式開展醫(yī)療聯(lián)合體建設工作。開展緊密型合作的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化模式。于2013年啟動“縣人民醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎”的緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理改革試點，并取得較好成效。開展以利益共享為核心的一體化管理縣級醫(yī)院，呈貢區(qū)人民醫(yī)院、師宗縣人民醫(yī)院的人、財、物成建制分別納入昆明市延安醫(yī)院、曲靖市第一人民醫(yī)院管理，作為兩家醫(yī)院的分院。

醫(yī)聯(lián)體可以更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求

依托云南遠程醫(yī)療診斷中心網(wǎng)絡平臺，建設覆蓋全省16個州市129個縣的204家醫(yī)療機構，目前有效運行的有182家，并延伸到老撾、緬甸的遠程醫(yī)療縣縣通工程，形成了聯(lián)通北京、上海，省內三級醫(yī)院，縣級醫(yī)院的三級遠程診療網(wǎng)絡。與此同時，引進優(yōu)質醫(yī)療資源，合作共建醫(yī)院。以中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院和云南省人民政府合作建設云南阜外心血管病醫(yī)院，逐步為云南省培養(yǎng)一批高水平、規(guī)范化的心血管診療專業(yè)技術人才。

在玉溪市峨山縣，當?shù)乜h級醫(yī)療機構對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了全面托管，在保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資產歸屬、獨立法人、衛(wèi)生院功能、財政支持政策和職工身份不變的前提下，實行統(tǒng)一的行政、人事、財務和藥品管理?！捌渲?，僅縣級醫(yī)院定期調派醫(yī)務人員直接下沉到村衛(wèi)生室一項措施，就已大大提高了村衛(wèi)生室的醫(yī)療力量?！倍肷娇h小街衛(wèi)生院主治醫(yī)師李光庭說。

李瑪琳認為，以多種模式建立的醫(yī)療聯(lián)合體在云南省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過程中，將切實提升縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構管理水平、醫(yī)療質量和安全，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，提高服務體系整體績效，使縣域內群眾看病就醫(yī)需求得到進一步保障。三級醫(yī)院重點托管和幫扶的縣級醫(yī)院在醫(yī)療水平和服務能力方面也有了明顯的提高，通過同質化的培訓和交流，進一步規(guī)范了行業(yè)間的管理，為下一步推進分級診療建設打下了良好的基礎。

他山之石>>

河南省人民醫(yī)院：作為2017年2月11日央視《新聞聯(lián)播》“全面深改惠民生”專題報道中的重要案例，河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療平臺這一國內連接醫(yī)院數(shù)最多的醫(yī)聯(lián)體，屢次獲得國家層面點贊。

點贊源自一份沉甸甸的成績單：與全省18個地市的17家市級醫(yī)院、108個縣區(qū)的111家縣級醫(yī)院建立“資源共享、分工明確”的互聯(lián)智慧分級診療服務體系，進行遠程會診、遠程教學，幫助基層提升醫(yī)療服務能力。

不止于此，目前河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療平臺上已集成整合了12項基本功能，其中有包括病理、影像、超聲、心電在內的各學科遠程會診，遠程視頻會診，多學科會診，遠程手術指導，遠程重癥急救指導，雙向轉診，遠程教學等功能。病理、心電、手術、麻醉、急救、重癥監(jiān)護等信息可在體系內各醫(yī)療機構間自由流動。

為充分保障分級診療的有序推進，河南省人民醫(yī)院推行了“首席專家+聯(lián)絡員對接服務”的地圖式責任管理機制。臨床專家作為聯(lián)絡專家、首席學科專家或名譽院長、副院長，聯(lián)絡員地圖式定位管理，同時探索、并推廣固定醫(yī)院、固定時間、固定專業(yè)的“三固定”工作模式。

依托于智慧分級診療平臺，河南省融匯醫(yī)療資源，貫通醫(yī)療始終，將人口大省的群眾就醫(yī)體系盤活理順，構建起三級診療格局，提高醫(yī)療服務可及性。

重心放在“強基層” 互聯(lián)網(wǎng)做補充

醫(yī)聯(lián)體建設全面開花，其中問題也不少。國家衛(wèi)計委相關負責人指出，由于醫(yī)聯(lián)體建設還處于初步階段，一些地方醫(yī)聯(lián)體處于“聯(lián)而不通”“重形式輕實質”的狀態(tài)。要通過醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，必須將重心放在“強基層”上，促進對公眾立體化、全周期的健康管理。

復旦大學公共衛(wèi)生學院教授黃葭燕認為，需要在更大程度上調動各方建設醫(yī)聯(lián)體的積極性，讓大醫(yī)院愿意把醫(yī)生引下去、把醫(yī)療資源沉下去，整合資源，分流患者。

同時，這也呼喚相關部門盡快加強制度設計，制定配套設施。專家呼吁，醫(yī)聯(lián)體應盡快建立部門協(xié)同推進、機構分工協(xié)作、醫(yī)療資源共享、利益風險共擔等機制，以保障醫(yī)聯(lián)體的長效運行。此外，各地方在醫(yī)保支付方式、人事薪酬激勵、藥品配備使用、服務價格調整等方面的改革力度也應加強。

醫(yī)聯(lián)體怎么“聯(lián)”，決定著它能否真正滿足基層群眾“優(yōu)質”“方便”“便宜”等最主要的醫(yī)療需求。

專家認為，扎實推進醫(yī)聯(lián)體建設，重點要形成“四個共同體”，促使醫(yī)療資源真正下沉：一是形成“服務共同體”，完善暢通的雙向轉診機制；二是形成“責任共同體”，完善權責一致的引導機制；三是形成“利益共同體”，完善利益分配機制；四是建立“管理共同體”，完善區(qū)域醫(yī)療資源整合與共享機制。

“上熱、中溫、下冷”，形式上實現(xiàn)聯(lián)合的醫(yī)聯(lián)體，大多是一種松散狀態(tài)，其效果越到基層越平淡。大醫(yī)院與基層醫(yī)院的合作并不排他，可以與多家基層醫(yī)療機構建立醫(yī)聯(lián)體；基層醫(yī)療機構也可與任一家三級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議。成立醫(yī)聯(lián)體，決不是讓三級醫(yī)院“跑馬圈地”，而是必須靠服務質量參與競爭，否則就將失去合作機會。

“要讓服務圍繞患者轉，而不是讓患者追著服務跑?！眹倚l(wèi)計委相關負責人表示，醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約服務，是推進分級診療制度的兩個“翅膀”。要將優(yōu)質醫(yī)療資源沉入基層，就必須牢牢抓住醫(yī)聯(lián)體建設契機，打通阻礙機構協(xié)作、資源整合的各種壁壘，組建大醫(yī)院與基層醫(yī)院共同協(xié)作的服務共同體、利益共同體。

另外，從國家對醫(yī)聯(lián)體明確提出的破除行政區(qū)劃等限制，結果互認、處方流動、資源共享，加快家庭醫(yī)生簽約，醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)生流動無限制，基層診療量加入考核四項建設要求和執(zhí)行路徑中，不難發(fā)現(xiàn)，推行醫(yī)聯(lián)體的本質其實是通過縱向的資源整合和橫向跨區(qū)域的聯(lián)動，實現(xiàn)人才、設備、信息等資源的優(yōu)化配置。

而這，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的效果不謀而合。據(jù)了解，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以實現(xiàn)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、團隊醫(yī)療、遠程醫(yī)療，而包括影像、檢查檢驗、電子病歷與健康檔案共享等都可實現(xiàn)互聯(lián)共享。

區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的四種模式，微醫(yī)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)已經建立了三種形式的醫(yī)聯(lián)體，分別為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和學科聯(lián)盟。所不同的是，這種組織形式得以運營的基礎并非是政策驅動，而是典型的市場利益驅動。

微醫(yī)CEO廖杰遠就提出“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院升級為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體是分級診療最終落地路徑”。連接了全國2400多家重點醫(yī)院、26萬名專家、7200多組專家團隊，在全國 19 個省市建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，覆蓋全國 12000 個基層接診點的微醫(yī)，已經成為全國最大的醫(yī)聯(lián)體 。

相比于傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體建設，互聯(lián)網(wǎng)模式無疑實現(xiàn)了兩個方面的利好。一方面，在服務鏈、業(yè)務鏈和價值鏈方面形成閉環(huán)，傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體只是線下區(qū)域性醫(yī)療機構的聯(lián)體，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體完成了線上線下醫(yī)療機構的連接，并且形成了統(tǒng)一的藥事服務及藥品供應、HMO與ACO體系、醫(yī)保支付和商保直付等。

另一方面，按照傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的設想，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構建立遠程醫(yī)療遠程服務，拋卻技術上的瓶頸不談，這種理念類似于“一對一扶貧”，落地的門檻較大，并不符合跨區(qū)域醫(yī)療的趨勢?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體先是在區(qū)域內落地一家實體醫(yī)療機構，作為連接各個醫(yī)療機構的中樞，再通過云端和線上運營完成跨區(qū)域的醫(yī)療合作。

提升基層醫(yī)療服務的水平和能力

“云南省第一人民醫(yī)院已與200所州市縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)作共建了醫(yī)療聯(lián)合體，利用互聯(lián)網(wǎng)技術在云南省內開展了3000余例科室間遠程會診，可以讓遠在700公里外的怒江州患者得到近在咫尺的專家會診?！痹颇鲜〉谝蝗嗣襻t(yī)院院長蔣立虹說。

“云南注重發(fā)揮信息系統(tǒng)在醫(yī)聯(lián)體建設中的支撐作用?！痹颇鲜⌒l(wèi)生計生委副主任張寬壽介紹，目前云南建成了區(qū)域影像、心電、檢驗、病理等中心，啟動“縣縣通”遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設，覆蓋全省129個縣（市區(qū)）204家醫(yī)療機構，累計完成166萬例診療量。

向著醫(yī)改的目標，堅持醫(yī)患雙贏，云南的醫(yī)聯(lián)體一定會走得更遠。

鏈接>>

中國醫(yī)聯(lián)體建設的四種主要方式

一是組建城市醫(yī)療集團，探索資源共享、分工協(xié)作的管理模式。比如，深圳市組建11家基層醫(yī)療集團，從強化社康中心建設、做優(yōu)家庭醫(yī)生簽約服務等多環(huán)節(jié)入手，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源上下貫通，讓患者分流到基層診療。

二是構建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系。例如，山西省在18個縣啟動以縣鄉(xiāng)一體化為核心的醫(yī)共體建設，實現(xiàn)了醫(yī)共體內行政、人員、資金、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”。

三是組建?？坡?lián)盟。由北京兒童醫(yī)院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學中心牽頭的兒科?？坡?lián)盟，已覆蓋全國80%以上的兒科醫(yī)療資源。

四是擴大遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋范圍。如浙江舟山市整合市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)（村）4級醫(yī)療資源，打造覆蓋舟山群島的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，讓患者就近就能享受到大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務。